Controllo ambientale della presenza di Legionella: aspetti tecnici del campionamento

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1 Il Il ruolo della Sanità Pubblica nella prevenzione delle legionellosi 31 Maggio 2013 CESENA Controllo ambientale della presenza di Legionella: aspetti tecnici del campionamento Maria Antonietta Bucci Sabattini ARPA-ER, Sezione Provinciale di Bologna

2 Procedimento per cui da una totalità di elementi, oggetto di studio, se ne seleziona ed esamina un certo numero RAPPRESENTATIVO della popolazione, in modo che i risultati siano generalizzabili. Se il campione non è corretto cioè non riflette le caratteristiche della popolazione originaria il risultato riferito all insieme risulta pregiudicato indipendentemente dall'esattezza del risultato ottenuto sul campione.

3 CDC 2005 DOVE Metodo UNICHIM N. 1037: Acque destinate al consumo umano ricerca e determinazione di Legionella pneumophila ; Norma ISO 11731: Water quality- Detection and enumeration of Legionella ; European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease Ed Vers. 1.1/2011

4 Documento di linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi (G. U. n. 103 del 5/05/2000). (All. 2 e All.3) Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per i gestori di strutture turistico - ricettive e termali. (G.U. n. 28 del 05/02/2005) DGR 21 luglio 2008 n 1115 Approvazione Linee guida regionali per la sorveglianza e il controllo della Legionellosi (BUR n n 147 del 22 agosto 2008 Regione Emilia Romagna)

5 Documento redatto da una commissione tecnica il cui segretariato è detenuto da AFNOR Lo status di rapporto tecnico è stato scelto in quanto molti suoi contenuti non sono completamente in accordo con la legislazione in merito di ciascun stato membro.

6 PREFAZIONE - UNI - Il presente rapporto tecnico è stato elaborato sotto la competenza della Commissione Tecnica UNI: Prodotti, processi e sistemi per l organismo edilizio Il presente rapporto tecnico è stato ratificato dal presidente dell UNI ed è entrato a far parte del corpo normativo nazionale il 25 settembre 2012

7 SCOPO Fornire le informazioni di base circa le condizioni che favoriscono la crescita di Legionella negli impianti di produzione e distribuzione di acqua per il consumo umano (rete/calda sanitaria) Questo documento fornisce alcune raccomandazioni di buona pratica riguardo la prevenzione di crescita di Legionella negli impianti di produzione acs e acqua fredda, ma rimane comunque in vigore la legislazione nazionale vigente. Uno dei concetti tecnici presenti è quello di mantenere le temperature all interno degli impianti al di fuori del range di crescita di Legionella e di fornire le indicazioni per una disinfezione (shock) termica. indirettamente fornisce le conoscenze di base al fine di poter decidere se effettuare un campionamento o meno, e quali punti di prelievo prendere in considerazione. Temperatura.ristagno biofilm.sedimenti.tipo impianti

8 Il campionamento ambientale per ricerca di Legionella è di tipo microbiologico: devono essere noti, agli operatori che lo eseguono, i concetti base della sterilità; deve essere eseguito da personale esperto e formato sul rischio Legionella.

9 Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) La trasmissione della malattia da persona a persona non è mai stata dimostrata D. Lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 all Allegato XLVI Legionella spp (tutti i generi) è classificata come agente biologico del gruppo 2, ossia, come definito all articolo Classificazione degli agenti biologici - un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche. I tecnici della prevenzione addetti agli interventi di ispezione, controllo e campionamento e, più in generale, gli addetti alla manutenzione degli impianti idrici e aeraulici, capaci di generare aerosol potenzialmente contaminati, devono durante le operazioni di ispezione e/o campionamento, indossare DPI

10 CAMPIONAMENTO: INDAGINE AMBIENTALE Obiettivo ricercare la potenziale sorgente di contaminazione sulla base dei risultati dell indagine epidemiologica o a scopo di valutazione del rischio. Le finalità delle indagini ambientali nei sistemi da indagare sono: Risalire alla sorgente d infezione dove si siano verificati uno o più casi di malattia (a seguito di un indagine epidemiologica). Accertare l esistenza del rischio di infezione e valutarne l entità (a scopo di prevenzione).

11 1. Strategia (per l indagine ambientale) 2. Scelta dei punti 3. Modalità di campionamento 4. Esecuzione del campione Ogni campione che viene prelevato è irripetibile in quanto rappresentativo di uno stato specifico dell insieme indagato.

12 La somma delle informazioni raccolte serviranno per individuare i punti dove prelevare i campioni. STRATEGIA DELL INDAGINE AMBIENTALE Acquisizione, anche attraverso la raccolta di materiale documentale, di elementi relativi al sistema idrico: schemi impianti, torri evaporative, UTA, ecc.. Acquisizione di informazioni su modalità e frequenza di utilizzo degli impianti, sulla tipologia e frequenza della manutenzione effettuata (pulizia, sostituzione di tratti terminali di rete, sostituzione di accessori come rubinetti, docce, rompigetto, ecc..). Sopralluogo per la verifica delle informazioni acquisite. Individuazione dei punti utilizzati dal soggetto che ha contratto la legionellosi, in presenza di un caso accertato di legionellosi.

13 STRATEGIA DELL INDAGINE AMBIENTALE Verificare nell ispezione: per la rete distributiva dell acqua calda sanitaria: presenza di serbatoi di accumulo, il circuito distributivo, i terminali di distribuzione; per la rete distributiva dell acqua fredda: fonte di approvvigionamento dell acqua, presenza di impianti per il trattamento dell acqua, temperatura dell acqua e, nel caso questa sia > 20 C, le possibili cause; per l impianto di condizionamento dell aria: localizzazione delle prese d aria esterne rispetto a possibili fonti di inquinamento, periodicità operazioni di pulizia/sostituzione dei filtri, il sistema di umidificazione, presenza di acqua stagnante a livello delle batterie di raffreddamento, stato di pulizia dei silenziatori, la presenza di condensa lungo i condotti;

14 STRATEGIA DELL INDAGINE AMBIENTALE Verificare nell ispezione: per le torri di raffreddamento e condensatori evaporativi: l ubicazione, la presenza di ristagni d acqua, la periodicità delle pulizie, gli esiti degli accertamenti analitici di controllo; per le piscine e piscine idromassaggio: modalità dei trattamenti di disinfezione, frequenza dei ricambi e quantità di acqua sostituita giornalmente; per le fontane ornamentali: modalità dei trattamenti di disinfezione, in particolare nelle fontane ubicate all interno di strutture.

15 Punti di Campionamento: Matrice ACQUA Circuito dell Acqua Calda Sanitaria (ACS) 1) Collettore di uscita dell acqua calda sanitaria dal serbatoio o dal bollitore - collettore normalmente indicato con il termine mandata. 2) Collettore di ritorno dell acqua calda sanitaria - collettore normalmente indicato con il termine ricircolo. 3) Fondo dei serbatoi di accumulo e degli scaldacqua anche elettrici (se presenti); 4) Punti di erogazione più vicini e più distali rispetto al sistema di produzione ACS: da soffioni delle docce e/o doccette di vasche da bagno, ovvero da rubinetti di lavabo, da sistemi rompigetto, da tubi in gomma con doccia a telefono. 5) Tratti particolari delle tubazioni secondarie poco utilizzate o tratti terminali non connessi a sistemi di ricircolo, detti rami morti, oppure utenze a maggior rischio. N di campioni che sia statisticamente rappresentativo segue

16 Punti di Campionamento: Matrice ACQUA 1. Circuito dell acqua fredda, se la temperatura è >20 C. 2. Acqua di umidificazione, di condensa e acqua di sifoni degli impianti per l aria condizionata. 3. Acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di raffreddamento. 4. Acqua della vasca di raccolta delle torri di raffreddamento. 5. Acqua in entrata e in uscita dagli addolcitori. 6. Acqua serbatoi di accumulo dell acqua fredda Acqua dei riuniti odontoiatrici. 8. Acqua fontane decorative. 9. Acqua termale. I punti più lontani dalla produzione di acqua calda o in cui l acqua non arriva a temperatura elevata, per problemi impiantistici, vengono individuati mediante un monitoraggio della temperatura di distribuzione dell acqua calda, su tutto l impianto.

17 Punti di Campionamento: Strutture termali Nelle strutture termali, le apparecchiature per le cure presentano possibilità di rischio di trasmissione legionellosi. - cure inalatorie (inalazioni, aerosol humages, nebulizzazioni, docce nasali), sia per le caratteristiche delle apparecchiature utilizzate che per la tipologia degli utenti (soggetti a rischio per patologie croniche dell apparato respiratorio), - bagni con idromassaggio, - docce d annettamento (se previste).

18 Punti di Campionamento: ALTRE MATRICI 1. Depositi (cosiddetti "fanghi) da serbatoi e altri punti di raccolta dell acqua. 2. Incrostazioni da tubature e serbatoi delle reti idriche. 3. Biofilm e altro materiale adeso alle pareti di tubature, all'interno del bulbo delle docce, alla parte terminale di rubinetti e di filtri rompigetto. 4. Filtri da impianti di climatizzazione e/o acqua di raccolta dopo lavaggio filtri. 5. Aria (bioareosol) da ambienti confinati e non. 6. Terreno in particolare terriccio umido presente in serre o giardini (a seguito di un caso)..

19 Strumenti da utilizzare per il campionamento Bottiglie in vetro scuro o in plastica monouso da litri 1, sterili senza o con soluzione di tiosolfato allo 0,01 % sul volume; taniche in plastica da 1 o 5 litri, sterili senza o con soluzione di tiosolfato allo 0,01% sul volume; tamponi sterili in provette con acqua distillata sterile o vuoti; pipette sterili e/o siringhe sterili; recipienti in plastica monouso sterili da ml; pinze in acciaio, spatole in acciaio, imbuti in acciaio o in materiale plastico sterilizzati; provette contenenti acqua deionizzata sterile; buste di plastica sterili di dimensioni variabili (es. tipo presto-chiuso); termometro (es. digitale con sonda con sensibilità 0,1 C); disinfettante (etanolo o propnolo al 70% v/v, ipoclorito di sodio al 10%); flabatore portatile; macchina fotografica, per memorizzare situazioni particolari.

20 Contenitori e Strumenti per il campionamento

21 Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) La scelta dei DPI è in funzione della tipologia di campionamento Per l esposizione ad aerosol contaminati (es. torri evaporative funzionanti), devono essere indossati dispositivi di protezione individuale (DPI) in particolare per la protezione delle vie respiratorie. Facciali filtranti per la protezione delle vie respiratorie (maschera filtrante di tipo FFP2 o FFP3, che permettono di ridurre l'inalazione degli aerosol, rispettivamente del 95% e del 98%). Inoltre prevedere: - Guanti, - Scarpe, - Occhiali, - Casco protettivo (es. in centrale termica)

22 MODALITA PRELIEVO ACQUA Come eseguire i campioni di acqua dalla rete idrica di distribuzione Istantaneo : un prelievo effettuato dal rubinetto appena aperto, senza scorrimento dell acqua e senza flambatura. Questo campionamento può essere indicativo della contaminazione di quel tratto terminale della rete di distribuzione (rischio reale dell utente all apertura del rubuinetto). Dopo flussaggio : un prelievo dopo aver allontanato parti mobili (es. rompigetto), pulito meccanicamente il punto di sbocco, flambato esternamente e aver fatto scorrere l acqua per almeno 5-10 minuti. Questo campionamento può essere indicativo di una colonizzazione all interno della rete di distribuzione.

23 MODALITA PRELIEVO ACQUA INS. Volume di acqua da prelevare e contenitori Almeno 1 litro in bottiglie/taniche in vetro o in materiale monouso sterili con presenza di tiosolfato di sodio a (0,01%); in alcuni casi, in funzione della sensibilità della risposta quantitativa, fino a 5 litri. Rilevare la temperatura dell acqua a fine prelievo

24 TEMPERATURA Circuito acqua fredda: preferibilmente al di sotto dei 20 C (Linee guida Min e Deliberazione GR della RER 1115/2008) Circuito acqua calda : al di sopra dei C dove l impianto lo permetta (Deliberazione GR della RER 1115/2008)

25 MODALITA PRELIEVO INS. U.T.A. e Condensatori evaporativi Acqua di condensa : prelevarne la massima quantità possibile, con siringhe o pipette sterili, dalle vaschette delle sezioni apposite delle UTA; mettere l acqua prelevata in appositi contenitori sterili di plastica monouso.

26 MODALITA PRELIEVO Torre di raffreddamento Prelevare l acqua che permanere nella torre (anche in condizioni di stagnazione) possibilmente dalla vasca, lontano dal punto di immissione dell acqua di reintegro, ed ad impianto spento da almeno 20 minuti. Diversamente, attraverso il rubinetto, normalmente predisposto, dopo scorrimento dell acqua sino al raggiungimento di una temperatura costante.

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29 MODALITA PRELIEVO Depositi di limo o sedimenti Prelevare dallo scarico delle eventuali vasche di raccolta, dal fondo degli accumulatori d acqua calda, oppure dal fondo di vasche di raccolta di acqua, dopo avere eliminato l'acqua dall'alto. Contenitori. Raccogliere il campione in contenitori sterili di vetro o in plastica monouso.

30 MODALITA PRELIEVO Incrostazioni Prelevare in modo asettico da tubature, parte terminali degli erogatori e serbatoi staccando meccanicamente il materiale, depositatosi all'interno, con l aiuto di spatole metalliche sterilizzate al calore. Raccogliere in recipienti sterili di idonee dimensioni contenenti qualche ml di acqua distillata sterile, o acqua della rete; altrimenti consegnare al laboratorio le parti intere che si possono rimuovere, avendo cura di lasciare all interno l acqua d origine, trasferendo in sacchetti sterili (tipo presto-chiuso).

31 MODALITA PRELIEVO INS. biofilm Prelievo di biofilm Raccogliere con un tampone sterile, con movimenti rotatori e ripetuti, il materiale depositato sulle superfici interne di tubature, di rubinetti (dopo aver rimosso il rompigetto), dall interno dei soffioni delle docce, dai serbatoi, ecc. Il biofilm deve essere prelevato prima della matrice acquosa (se si opera sullo stesso punto di campionamento). Contenitori: Mettere il tampone in provetta contenente una piccola quantità (2 ml - 10 ml) di acqua distillata sterile o acqua dell impianto utilizzando una pipetta sterile monouso.

32 MODALITA PRELIEVO Prelievo di filtri Effettuare il controllo su filtri degli impianti di climatizzazione utilizzati da diverso tempo e non su quelli lavati o sostituiti di recente.. Contenitori e modalità: Prelevare il filtro o porzioni del filtro e metterlo in un sacchetto di materiale plastico..

33 MODALITA PRELIEVO Prelievo ARIA (bioareosol) in ambienti confinati e non Nella circostanza in cui, a seguito di evento epidemico, si ritenga utile valutare la dispersione dell aerosol, ad es. prodotto dalla presenza di una torre di raffreddamento: Si effettua mediante campionamento attivo utilizzando collettori ad impatto su supporti contenenti terreni di coltura agarizzati selettivi per la ricerca di Legionella spp. Il campionatore va posizionato ad una distanza di circa 30 cm dal punto che si deve controllare (es. bocchette emissione aria) ed il volume da prelevare, in funzione delle finalità dell analisi, può arrivare fino a 1000 litri d aria (1 m 3 ).

34 Contenitori e Strumenti per il campionamento

35 TRASPORTO Una volta prelevati i campioni di acqua, biofilm, limodepositi, incrostazioni, filtri e terreno devono essere trasportati in: contenitori chiusi ed al riparo dalla luce a temperatura ambiente con consegna al Laboratorio entro 24 h dal prelievo. Altrimenti conservare a temperatura di 6 C e poi trasportare, sempre al riparo dalla luce, a 6 C fino al momento della consegna al Laboratorio. I supporti dei prelievi di aria, una volta utilizzati vanno trasportati al Laboratorio entro le 24 h dal prelievo: a temperatura ambiente ed al riparo della luce.

36 Azioni routinarie prima di ogni campionamento Tutte le azioni di prevenzione da intraprendere devono essere mirate al contenimento della proliferazione di Legionella. E indispensabile, oltre alla bonifica, attivare una manutenzione degli impianti al meglio ottimizzata.. anche se non si può affermare che esista una strategia univoca per tutti gli impianti.

37 Dall ECDC un documento tecnico per gestire i focolai di legionella. OPERATING PROCEDURES - Marzo 2012 L'infezione legata ai viaggi è associata a particolari caratteristiche delle Strutture spesso progettate per soggiorni brevi e dove l'occupazione può essere su base stagionale e l utilizzo dell acqua intermittente con potenziale stagnazione per lunghi periodi. Ad esempio, durante la bassa stagione, non tutte le camere sono occupate, oppure occupate solo alcune sezioni dell'hotel o addirittura l'intero albergo chiuso. Ne deriva che parti del sistema di acqua può avere poco o nessun flusso e diventare stagnante, con conseguente perdita di temperatura e/o del biocida. Un ulteriore fattore di rischio in alberghi è la domanda intermittente di acqua utilizzata per il lavaggio che può produrre picchi di richieste in particolari momenti del giorno, di solito la mattina, presto prima di colazione e prima di cena la sera, mentre e negli altri momenti si può verificare stagnazione. Gli alberghi possono essere costruiti in zone climatiche con scarse precipitazioni e la rete di approvvigionamento dell acqua potrebbe risentirne in qualità. E possibile che, durante i periodi di scarsità d'acqua, servizi non essenziali quali piscine, fontane ecc. siano messi fuori uso, perché non è possibile sostituire frequentemente l'acqua o non sia sufficiente per garantire il loro funzionamento sicuro.

38 Dall ECDC un manuale operativo per gestire i focolai di legionella. Un ulteriore fattore di rischio è per quegli alberghi o grandi strutture dove gli ampliamenti successivi della rete di distribuzione dell acqua sono stati costruiti e collegati al sistema originale ottenendo inevitabilmente dei sistemi idrici molto complessi, spesso con tratte di tubazioni dell'acqua lunghe, questo può provocare insufficiente riscaldamento, insufficiente capacità di mantenere la temperatura di circolazione in tutta la rete di distribuzione e di non riuscire a far fronte a picchi di aumento della domanda di acqua calda. Rischio di non riuscire a mantenere il controllo delle idonee temperature di acqua calda e fredda a causa delle temperature dell ambiente esterno. I giardini degli alberghi sono spesso irrigati con sprinkler e questi possono presentare un rischio aggiuntivo, in particolare se non utilizzano acqua potabile. Criticità: La frequente natura stagionale del soggiorno per vacanze implica che il personale può cambiare spesso, il che rende difficile mantenere una nucleo di personale adeguatamente addestrato e formato nel controllo della Legionella in hotel.

39 Grazie dell attenzione

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