GRUPPI DI CAMMINO COMUNE DI ISEO

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1 GRUPPI DI CAMMINO COMUNE DI ISEO PREMESSA La pratica di attività motoria moderata e costante rappresenta uno strumento sia di prevenzione delle malattie sia di promozione della salute per ogni individuo. L importanza del fare movimento inizia ad affermarsi verso la fine degli anni 80 nei documenti internazionali Carta di Ottawa per la promozione della salute (1986) e Health21: la salute per tutti nel 21 secolo (1998) e si propone come obiettivo di salute, comune a tutte le fasce di popolazione, da raggiungere, non solo a scopo di prestazione sportiva e/o di attività ricreativa, ma anche per lo sviluppo, il mantenimento e il recupero di una condizione di buona salute. L'O.M.S. ha richiamato l'attenzione sui benefici di salute (fisici e psicologici), sociali ed economici, significativi e scientificamente dimostrati, derivanti dal praticare attività fisica. L attività fisica regolare comporta numerosi vantaggi: favorisce il benessere psicologico ed attenua lo stress, l ansia e la depressione così come il senso di solitudine; è un modo per evitare o gestire i comportamenti a rischio, in particolare tra i bambini ed i giovani, come l uso di tabacco, alcol o di altre sostanze, la scorretta alimentazione, i comportamenti violenti comporta rafforzamento e miglioramento dell equilibrio, della coordinazione, dell agilità e della resistenza fisica; contribuisce ad un buon sviluppo osseo, muscolare e articolare ed apporta una maggiore vitalità in caso di malattie croniche invalidanti; aiuta a controllare il peso e riduce il rischio di obesità del 50% in rapporto ai soggetti sedentari; riduce il rischio di cardiopatia o di cancro del colon in una proporzione fino al 50%; riduce del 50% il rischio di diabete tipo II; è una pratica per evitare o attenuare l ipertensione arteriosa che riguarda un quinto della popolazione adulta nel mondo; è un modo per evitare o attenuare l osteoporosi, diminuendo così il rischio di frattura del collo del femore nella donna in una misura che arriva al 50%; riduce il rischio di lombo-sciatalgia; può aiutare a gestire patologie dolorose come mal di schiena; riduce il rischio di morte prematura; riduce il rischio di morte per cardiopatia o accidente cerebro-vascolare, responsabili entrambi dei due terzi di tutti i decessi. I benefici di uno stile di vita attivo sono anche di carattere sociale e mentale; il movimento e il gioco caratteristiche essenziali dell attività motoria e sportiva rispondono, ad esempio, ad un bisogno primario della persona e possono contribuire al suo sviluppo armonico sin dai primi anni di L espressione ATTIVITÀ FISICA è definita come l insieme dei movimenti del corpo che favoriscono il dispendio di energia (bruciare calorie). In una parola svolgere attività fisica equivale a: MUOVERSI. Camminare di buon passo, giocare, andare in bicicletta, fare le pulizie, ballare o salire le scale questo è fare Attività Fisica (O.M.S. 2002). Il termine di ATTIVITÀ MOTORIA è utilizzato sostanzialmente come sinonimo di attività fisica, anche se esprime con più chiarezza il FARE MOVIMENTO nella vita di tutti i giorni ed esclude lo svolgimento di attività sportive amatoriali o agonistiche. 1

2 vita. Le attività motorie e sportive promuovono, infatti, la cultura del rispetto per l altro e delle regole; esse sono, infine, veicolo di inclusione sociale e di contrasto alle problematiche legate al disagio giovanile. Vivere in movimento, in sostanza, migliora la qualità della vita. Anche numerosi studi ribadiscono, da tempo, i benefici dell attività motoria, in primo luogo, per la prevenzione primaria e secondaria di malattie cardiovascolari, diabete, malattie oncologiche, osteoporosi, sovrappeso e obesità. Molti studi osservazionali hanno mostrato come l attività motoria regolare si associ ad una riduzione del rischio di morte prematura per ogni sua causa e per le malattie cardiovascolari, in particolare, fra i soggetti asintomatici. Una revisione sistematica sulla prevenzione primaria nelle donne mostra che camminare, anche solo un ora alla settimana, ha un effetto protettivo sul rischio di morte per malattia cardiovascolare. Uno studio condotto su un campione di uomini dichiaratisi sedentari ha mostrato che modesti incrementi dell attività motoria sono associati a considerevoli miglioramenti dello stato di salute. Ulteriori revisioni sistematiche hanno evidenziato i benefici dell attività motoria anche nella prevenzione secondaria dei pazienti con malattie cardiovascolari. Nonostante l importanza di uno stile di vita attivo sia riconosciuta non solo dagli esperti, ma anche da buona parte della popolazione, la sedentarietà è in aumento non solo a livello mondiale, ma anche nel nostro Paese, in particolare, tra gli adolescenti, le donne e gli anziani. I fattori che sembrano ostacolare lo svolgimento di attività motoria sono molteplici e appartengono alla sfera individuale, sociale e fisico-ambientale. Il diabete tipo II costituisce una patologia con prevalenza elevata e in progressiva ascesa, gravata da complicanze microangiopatiche e soprattutto macroangiopatiche, che ne rappresentano la principale causa di morte e un elemento importante fra le cause dell alto costo socio-sanitario di questa patologia. La prevalenza della malattia è intorno al 3-4% nella popolazione generale, ma sale fino a valori intorno al 10% o più nell età avanzata. Per quanto attiene al diabete mellito, la ricerca supporta l importanza dell attività motoria regolare per la prevenzione primaria del diabete di tipo II. Una revisione sistematica di studi randomizzati controllati ha concluso che una modesta riduzione ponderale, ottenuta attraverso un regime alimentare sano e un moderato esercizio fisico, riduce il rischio di incidenza della malattia del 40% - 60% in 3-4 anni, fra i pazienti ad alto rischio. Gli interventi di promozione dell esercizio fisico per la prevenzione secondaria del diabete dimostrano risultati positivi nel migliorare la salute del paziente diabetico e nel ridurne la mortalità. Uno stile di vita attivo può aiutare i soggetti diabetici a raggiungere una serie di traguardi di salute quali un incremento delle performances cardiorespiratoria e motoria, il mantenimento e/o la diminuzione del peso corporeo, una diminuzione della resistenza insulinica ed il miglioramento del quadro metabolico, in particolare glucidico e lipidico. L attività fisica stimola potentemente l utilizzo del glucosio da parte del muscolo, attraverso vie metaboliche che sono indipendenti dall azione insulinica, e migliora la sensibilità insulinica, inducendo direttamente una riduzione della glicemia. Inoltre l esercizio regolare, anche di moderata entità, facilita la riduzione del peso corporeo, che è aumentato in circa l 80% di questi pazienti, e ha effetti positivi anche su vari altri fattori di rischio cardiovascolare presenti in questi soggetti, come la dislipidemia e l ipertensione arteriosa. In accordo con questo, nei pazienti diabetici l attività fisica è associata ad una riduzione degli eventi cardiovascolari. A testimoniare l importanza di questo strumento terapeutico, recenti studi hanno documentato che un programma di attività fisica moderata e regolare è in grado di ridurre sensibilmente il rischio di 2

3 comparsa del diabete nei soggetti predisposti alla malattia. Sotto questo profilo, l esercizio fisico è risultato nettamente più efficace della terapia farmacologica insulinosensibilizzante. E stato documentato che l adozione di programmi di regolare attività fisica si traduce nel paziente diabetico in un immediato risparmio in termini di spesa farmaceutica, che si aggiunge ai vantaggi a più lunga distanza in termini di minor rischio cardiovascolare. Anche per questi motivi, la prevenzione del diabete e delle sue complicanze e l incremento della politica del movimento nella società sono stati recentemente inclusi fra le priorità sanitarie individuate dal Ministero della Sanità ai fini dell assegnazione dei finanziamenti alle Regioni. Nel complesso vi sono, quindi, robuste evidenze che motivano l adozione di programmi di attività fisica per il paziente diabetico. L implementazione di queste evidenze trova tuttavia numerosi ostacoli, derivanti da vari fattori. Questi comprendono le abitudini sedentarie tipiche dei pazienti diabetici, i timori legati ai possibili rischi connessi all esercizio fisico in questi pazienti, la limitata diffusione della cultura dell attività fisica nella classe medica ed obiettive difficoltà logistiche. DIAGNOSI EPIDEMIOLOGICA Nonostante i molteplici benefici derivanti da uno stile di vita attivo almeno il 60% della popolazione mondiale non raggiunge i livelli di attività motoria raccomandata: fare movimento di intensità moderata per almeno 30 minuti, anche non consecutivi, al giorno. L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che l inattività fisica causi 1,9 milioni di decessi e 19 milioni di DALYs (Disability adjusted life years) nel mondo. Essa provoca, in particolare, il 10-16% dei casi di tumore del seno, del colon-retto e del diabete mellito di tipo II e circa il 22% delle malattie ischemiche. Secondo l OMS, le patologie legate allo stile di vita sedentario rientrano tra le prime dieci cause di morte e di inabilità nel mondo. Infatti le malattie croniche non trasmissibili (diabete, malattie cardiovascolari, obesità, tumori) sono oggi responsabili del 60% dei decessi. In particolare, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, il diabete di tipo II affligge, nel mondo, circa 194 milioni di persone, destinati a diventare 333 milioni entro il 2025; la diffusione della malattia negli anziani è del 10% o più. In Italia si ritiene esistano 3 milioni di diabetici, e si prevede che 5 milioni di persone saranno affette dalla malattia entro il Nel distretto di Iseo i pazienti diabetici in carico ai Medici di Medicina generale sono 505 di cui 230 femmine e 275 maschi. Nel 2006, l ASL di Brescia ha condotto un indagine (nell ambito del progetto Cuore) finalizzata a conoscere le abitudini di vita della popolazione sui temi di alimentazione, attività fisica e tabagismo. L indagine è stata condotta tramite la somministrazione di un questionario anonimo auto-somministrato distribuito ai cittadini che si presentavano agli ambulatori ASL per il rinnovo della patente. Hanno aderito all indagine persone; di queste il 49.9% donne e il 49.5% maschi, con un età media di 45.8 anni. In base a peso e altezza riferiti dal campione che ha aderito all indagine si è potuto calcolare l Indice di Massa Corporea (BMI) i cui valori sono compresi in un range tra 14 e 60, con una media di L IMC è risultato essere più elevato per il sesso maschile (media maschi =25.6, media femmine =23.1) e correlato all aumentare dell età. 3

4 La tabella seguente mostra la distribuzione dell IMC nei due sessi: Distribuzione categorie con diverso IMC per SESSO Sesso IMC MASCHI FEMMINE TOTALE Magro (<18,5) 0.9% (8) 7% (63) 3.9% (71) Normale (18,5-24,9) 44,4% (396) 65% (584) 54.7% (985) Soprappeso (25-29,9) 41.1% (366) 18% (162) 29.6% (533) Obeso (>=30) 10% (89) 5.4% (48) 7.7% (139) Non risponde 3.6 % (32) 4.6% (41) 4.1% (73) TOTALE DIAGNOSI COMPORTAMENTALE E AMBIENTALE COMPORTAMENTO Per quanto concerne l attività fisica, l indagine condotta dall ASL di Brescia nell ambito del Progetto Cuore ha esplorato due dimensioni: il tipo di attività lavorativa svolta e l attività fisica praticata a scopo ricreativo o sportivo. In riferimento all attività lavorativa il 27.9% del campione (503/1801) ha affermato che il proprio lavoro non comportava alcuna attività fisica, il 45.2% (814/1801) che ne comportava una leggera, mentre il 16.9% (305/1801) dichiarava di svolgere un attività lavorativa pesante; il 9.9% (179/1801) del campione non ha risposto. Per quanto riguarda la pratica di sport o di attività fisica ricreativa regolare, il 32% (577/1801) dichiarava di non praticare né sport né attività fisica, il 28.3% (509/1801) di praticare sport o attività fisica in modo occasionale, il 20.2% (364/1801) di praticare attività fisica regolarmente e il 13.9% (251/1801) di praticare sport regolarmente. Il restante 5.6% (100/1801) non rispondeva alla domanda. Nelle seguenti tabelle, si mostra come i soggetti maschi, le classi d età più giovani e coloro che hanno un titolo di studio più elevato abbiano riferito di praticare più attività fisica o sport. Si noti comunque che anche se tra la popolazione ultrasessantenne la quota di chi pratica sport regolarmente è la più bassa, la proporzione di chi svolge regolarmente altra attività fisica è invece la più elevata. ATTIVITA' FISICA per sesso Sesso Tipo di attività fisica praticata Maschi Femmine Totale Non pratico né uno sport né un attività fisica regolare 26.26% (234) 37.97% (341) 32.04% (577) Pratico sport e/o attività fisica in modo occasionale 30.98% (276) 25.61% (230) 28.26% (509) Non pratico uno sport ma attività fisica regolarmente 20.43% (182) 19.82% (178) 20.21% (364) Pratico uno o più sport regolarmente 16.27% (145) 11.69% (105) 13.94% (251) Non risponde 6.06% (54) 4.90 % (44) 5.55% (100) 4

5 ATTIVITA' FISICA RICREATIVA PRATICATA a seconda dell età Tipo di attività fisica praticata <25 anni anni 40-59anni >=60 anni Non pratico né uno sport né un attività fisica regolare 27.7% (26/94) 31.6% (208/658) 35.5% (200/546) 36.9% (138/374) Pratico sport e/o attività fisica in modo occasionale 23.4% (22/94) 33.6% (221/658) 30.7% (173/546) 24.3% (91/374) Non pratico uno sport ma attività fisica regolarmente 17.0% (16/94) 17.5% (115/658) 20.9% (118/546) 29.9% (112/374) Pratico uno o più sport regolarmente 31.9% 17.3% 12.9% 8.8% (30/94) (114/658) (73/546) (33/374) ATTIVITA' FISICA RICREATIVA PRATICATA a seconda del titolo di studio Tipo di attività fisica praticata Non pratico né uno sport né un attività fisica regolare Pratico sport e/o attività fisica in modo occasionale No sport ma un attività fisica regolarmente Pratico uno o più sport regolarmente Licenza elementare 49.59% (122/246) 17.48% (43/246) 26.42% (65/246) 6,5% (16/246) Diploma media inferiore 36.02% (179/497) 31.19% (155/497) 19,52% (97/497) 13.28% (66/497) Titolo di Studio Diploma scuola professionale 31.62% (74/234) 31,2% (73/234) 21.79% (51/234) 15.38% (36/234) Diploma media superiore 28,49% (145/509) 34.38% (175/509) 18,86% (96/509) 18,27% (93/509) Laurea 24,49% (48/196) 30,1% (59/196) 26,53% (52/196) 18,88% (37/196) DIAGNOSI EDUCATIVA E ORGANIZZATIVA PREDISPONENTI Precedono l assunzione di un comportamento e forniscono l impulso iniziale e la motivazione che sottostanno l assunzione di un comportamento. Essi includono le conoscenze, le credenze, i valori, gli atteggiamenti, il senso di autoefficacia ed hanno attinenza con la motivazione di un singolo individuo, di un gruppo e di una organizzazione ad agire. Rientrano per lo più nel dominio psicologico ed includono le dimensioni cognitive ed affettive del conoscere, sentire, credere, valutare e dell avere fiducia di sé. Determinanti Osservato Criteri di priorità I pazienti non sempre sono informati sui benefici di una sistematica attività motoria I pazienti non sanno quali sono le modalità operative per raggiungere i benefici di salute Conoscenze praticando attività motoria I pazienti non sono informati che le tipologie di esercizio indicate in letteratura per i diabetici sono sia quella aerobica (camminata veloce) sia quella di resistenza Credenze La terapia farmacologia è il modo migliore per tenere sotto controllo la malattia Percezione Spesso i pazienti tendono a spostare su altri il problema: io non ho bisogno di fare attività motoria 5

6 Valori Spesso c è una tendenza a sentire maggiormente i costi e le fatiche dell attività motoria rispetto ai benefici in termini di salute I pazienti fanno fatica ad accettare la malattia e a dichiararla agli altri Alcune persone ritengono prioritarie altre attività (ricreative, culturali, di volontariato) rispetto alla pratica di attività motoria ABILITANTI Sono anch essi antecedenti all assunzione di un comportamento e facilitano e sostengono la motivazione che realizza l assunzione di un comportamento e la performance di un azione condotta da un individuo o da un organizzazione. Essi comprendono, per esempio, la disponibilità e l accessibilità di risorse utili alla gestione della salute di una persona o di una comunità. Includono anche le nuove abilità e competenze necessarie ad una persona, un organizzazione o una comunità per mettere in pratica il cambiamento di un comportamento e degli ambienti di vita. Appartengono a questo ambito le dimensioni organizzative che possono condizionare un comportamento: aspetti gestionali, manageriali, aspetti operativi (professionalità e competenze, regole di funzionamento, procedure ), aspetti sociali e relazionali interni all organizzazione in cui e con cui si interviene (scuola, ospedale, comunità ). Determinanti Osservato Criteri di priorità Non sempre ai pazienti viene offerto o sollecitato, da parte dei MMG, un controllo sui fattori di Disponibilità e accessibilità di risorse Leggi istituzionali impegno Skill correlati alla salute rischio Nella formazione degli adulti sovente non viene sfruttato il potenziale fornito dai pari La presenza di un ambulatorio di secondo livello potrebbe garantire un attività di councelling più mirata ed adatta alle necessità dei pazienti La prevenzione del diabete e delle sue complicanze e l incremento della politica del movimento nella società sono stati recentemente inclusi fra le priorità sanitarie individuate dal Ministero della Sanità ai fini dell assegnazione dei finanziamenti alle Regioni Gli obiettivi della Regione Lombardia puntano alla realizzazione di iniziative di educazione alla salute mirate a ridurre il rischio di malattia Il Documento di Programmazione e Coordinamento dei servizi sanitari e socio-sanitari per l anno 2008 dell ASL di Brescia prevede l attuazione del Piano Cerebrocardiovascolare che contempla, tra le sue azioni, l estensione da parte dei MMG dell utilizzo della carta del rischio, la valorizzazione della prescrizione degli stili di vita con posologia personalizzata, il monitoraggio degli indicatori di processo, di uso appropriato delle risorse e di risultato della gestione dei diabetici da parte dei MMG Non sempre i pazienti sono in grado di farsi carico di loro stessi nella cura della malattia 6

7 RINFORZANTI Contribuiscono e sono di incentivo al persistere e ripetersi di un comportamento. Essi interessano il giudizio (positivo o negativo) di un determinato comportamento di un soggetto. In questa categoria vanno annoverati il supporto sociale, l influenza dei pari, le raccomandazioni e i feed-back dei promotori dell intervento. I determinanti rinforzanti includono anche le conseguenze fisiche di un comportamento, che possono essere distinte dal contesto sociale. Un esempio potrebbe essere il sentirsi bene (o male) dopo aver praticato dell attività fisica. Il rinforzo del comportamento produce stili di vita che a loro volta influenzano l ambiente circostante; infatti i rinforzi sociali, così come le immagini create dai mass media, definiscono le norme di comportamento che si trasmettono da una generazione all altra attraverso la cultura. La cultura modella le istituzioni, che a loro volta si organizzano per soddisfare le aspettative culturali. Determinanti Osservato Criteri di priorità Famiglia Gli impegni famigliari a volte agiscono da ostacolo alla realizzazione di attività motoria Operatori sanitari Gli operatori sanitari verificano puntualmente se il paziente svolge o meno attività motoria e a quale grado Operatori sanitari Gli operatori sanitari non sempre svolgono un appropriata attività di counselling finalizzata a promuovere l attività motoria nei pazienti Pari Gli adulti sfruttano il potenziale fornito dai pari Medici di medicina I MMG verificano puntualmente se i pazienti generale svolgono o meno attività motoria e a quale grado Medici di medicina I MMG rilevano quali sono i fattori che spiegano le generale Medici di medicina generale Medici di medicina generale Medici di medicina generale motivazioni alla sedentarietà I MMG prescrivono ai loro pazienti la tipologia di attività motoria da compiere, il livello di intensità con cui svolgerla e la frequenza I MMG non sempre svolgono un appropriata attività di counselling finalizzata a promuovere l attività motoria nei pazienti I MMG forniscono ali pazienti informazioni di ritorno rispetto al miglioramento delle loro condizioni di salute dopo aver praticato attività motoria PROVE DI EFFICACIA E BUONE PRATICHE La letteratura indica, quali interventi efficaci e raccomandati per promuovere l attività fisica nella comunità: campagne di comunicazione rivolte alla comunità per promuovere l attività motoria mediante interventi su larga scala, intensivi, altamente visibili e orientati a trasmettere messaggi ad un target il più ampio possibile, utilizzando più mezzi di comunicazione. Si tratta di campagne di comunicazione spesso inserite in iniziative multicomponenti che prevedono strategie differenti, quali: azioni di counselling individuale e di sostegno di gruppo, modifiche ambientali e interventi a livello di politiche programmi di cambiamento dei comportamenti individuali orientati allo sviluppo di capacità di auto-monitoraggio dei progressi raggiunti, alla costruzione di una rete sociale di supporto, alla capacità di superare le difficoltà che ostacolano il mantenimento di un cambiamento comportamentale 7

8 programmi di supporto di relazioni sociali nella comunità attraverso la creazione e il consolidamento delle reti sociali già esistenti, la ricerca di coetanei con cui trascorrere il tempo libero, praticando attività motoria moderata e costante (creazione di gruppi di cammino) interventi per migliorare l accesso agli spazi destinati allo svolgimento dell attività motoria: realizzazione di percorsi pedonali e/o ciclabili, presenza decentrata di strutture per l attività motoria, contenimento del prezzo di accesso alle strutture (ad esempio palestre) politiche e interventi indirizzati alla riorganizzazione del territorio e dell assetto urbano su scala comunitaria, o realizzati in piccole aree geografiche, sono raccomandati per aumentare l attività motoria e sportiva della popolazione Di seguito sono riportati i titoli di alcuni documenti utili ad approfondire gli aspetti sopra descritti: DoRS Regione Piemonte, Una comunità in movimento. Interventi efficaci per promuovere l attività motoria nel contesto locale. Materiale utile alla progettazione di interventi multicomponente di promozione dell attività motoria nella comunità locale. USL 20 Verona - Valutazione di fattibilità ed Efficacia di un progetto di miglioramento del controllo metabolico nel diabete tipo II attraverso le modifiche allo stile di vita e l autocontrollo glicemico Linee Guida della Task Force per i Servizi Preventivi di Comunità Materiale utile ad individuare gli interventi ritenuti fortemente raccomandati e raccomandati GERARCHIA DEGLI OBIETTIVI La diagnosi educativa e organizzativa ha permesso di individuare e selezionare obiettivi ritenuti rilevanti, suscettibili di cambiamento e sostenibili dal contesto di intervento. Gerarchia Obiettivi Indicatori Azioni Obiettivo di salute Riduzione dei rischi correlati alla condizione di diabetico Comportamentale (destinatari finali) Ambientale I pazienti diabetici parteciperanno ai gruppi di cammino che partecipano ai gruppi di cammino/nr. di pazienti diabetici nelle condizioni di partecipare Realizzazione gruppi di cammino Predisponente Predisponente di riconoscere i benefici di una sistematica attività motoria di individuare le modalità Incontri informativi tramite Università di Iseo,operatori ASL, MMG Incontri informativi tramite Università di 8

9 Predisponente Predisponente Predisponente Predisponente Predisponente Abilitante operative per raggiungere i benefici di salute praticando attività motoria di riconoscere le tipologie di esercizio indicate in letteratura per i diabetici I pazienti sapranno riconoscere i benefici derivanti dall adozione di stili di vita salutari nella cura della malattia I pazienti inizieranno a personalizzare il problema rendendosi conto di aver bisogno di fare più esercizio fisico di dare maggiore valore ai benefici in termini di salute rispetto alla fatica e al costo I pazienti accetteranno la malattia e parteciperanno ai gruppi di cammino per diabetici I pazienti saranno sottoposti a periodici controlli al fine di valutare il cambiamento avvenuto disponibili a partecipare ai gruppi di cammino/nr. di pazienti diabetici nelle condizioni di partecipare disponibili a partecipare ai gruppi di cammino/nr. di pazienti diabetici nelle condizioni di partecipare disponibili a partecipare ai gruppi di cammino/nr. di pazienti diabetici nelle condizioni di partecipare Nr. di pazienti sottoposti a controllo Iseo, operatori ASL, MMG Incontri informativi tramite Università di Iseo, operatori ASL, MMG Incontri informativi tramite Università di Iseo, operatori ASL, MMG Attività di counselling Attività di counselling Gruppi di cammino Controlli Rinforzante Rinforzante Rinforzante Verranno formati Walking leader con la funzione di proseguire nell attività dei gruppi di cammino I MMG e gli operatori sanitari verificheranno puntualmente se i pazienti svolgono o meno attività motoria e a quale grado I MMG chiederanno ai loro pazienti quali sono le Nr. di walking leader formati intervistate/nr. totale di persone visitate o incontrate intervistate/nr. totale Formazione per walking leader Counselling Counselling 9

10 Rinforzante Rinforzante motivazioni che li spingono ad avere una vita sedentaria I MMG prescriveranno ai loro pazienti la tipologia di attività motoria da compiere, il livello di intensità con cui svolgerla e la frequenza I MMG e gli operatori sanitari incoraggeranno i pazienti con appropriate attività di counselling adatte allo stadio di cambiamento del paziente di persone visitati Nr. di prescrizioni/nr. pazienti diabetici Nr. di attività di counselling realizzate/nr. pazienti Prescrizione attività motoria ai pazienti di cui se ne ravvisa la necessità Attività di counselling MODELLI TEORICI DI CAMBIAMENTO DEI COMPORTAMENTI GREEN (SPIRALE DELLA PROGETTAZIONE) Il modello di pianificazione PRECEDE-PROCEED si fonda su due assunti fondamentali: la salute è un processo multidimensionale e multipli sono i fattori di rischio. Di conseguenza l approccio di chi lavora per promuovere la salute non può che essere multidimensionale e multidisciplinare. Il modello di Green consente di individuare i diversi livelli della programmazione permettendo di lavorare (attraverso la diagnosi di comunità), sulla qualità della vita, sulla salute, sui comportamenti e stili di vita, sull ambiente. Un ulteriore aspetto rilevante del modello è la costante e continua valutazione: valutazione di processo che permette di monitorare l andamento del lavoro e di apportare le correzioni che si rendano necessarie e valutazione di impatto e di risultato; il modello forza fin dall inizio a vedere (misurare) il risultato desiderato (impatto). La spirale della progettazione permette, in ogni momento della progettazione, di: 1. analizzare in quale punto del percorso ci si trovi valutando le attività effettivamente realizzate rispetto a quelle programmate, 2. verificare il grado di condivisione del percorso con i destinatari, 3. individuare le criticità, per consentire eventuali modifiche in corso d opera. ANDRAGOGIA Andragogia è il termine coniato in contrapposizione a quello di pedagogia per indicare la teoria dell apprendimento e dell educazione degli adulti. I presupposti fondamentali dell insegnamento secondo il modello andragogico riguardano: Il bisogno di conoscere: gli adulti, prima di intraprendere un percorso di apprendimento, hanno bisogno di sapere quali vantaggi derivano loro dalle nuove conoscenze. Se non ritengono di avere buoni motivi per imparare, non investono tempo né impegno nell apprendimento. Diversamente, quando hanno maturato la consapevolezza che ciò che stanno imparando rappresenta un valore si impegnano con notevole energia, entusiasmo ed interesse. Il concetto di sé del discente: gli adulti si ritengono, generalmente, persone responsabili delle loro decisioni ed autonome nei loro giudizi. Raramente accettano senza discuterli insegnamenti imposti contro la loro voglia di apprendere. Il ruolo dell esperienza del discente: l esperienza per un adulto è una enorme risorsa, in quanto offre spunti per analizzare, alla luce del proprio vissuto personale o di episodi concreti, i nuovi 10

11 concetti, oppure il pensiero e le opinioni degli altri. L esperienza può anche rappresentare un ostacolo, in quanto può dare luogo ad atteggiamenti rigidi e preconcetti nei confronti di idee nuove o di nuovi approcci ai problemi. Molti adulti faticano a decentrarsi dal proprio punto di vista e mal sopportano di essere contraddetti dagli altri o, semplicemente, di scoprire che altri hanno opinioni differenti rispetto alle loro. La disponibilità ad apprendere: nell adulto c è una naturale propensione ad apprendere ciò che può essere utilizzato nelle situazioni di vita reale. La motivazione: la spinta motivazionale dell adulto verso l apprendimento di nuove competenze non è solo legata ad incentivi materiali ma anche a motivazioni interne. PROCHASKA Prochaska e DiClemente (1984) sottolineano che il cambiamento non è un fenomeno del tipo tutto o nulla, ma procede attraverso fasi che sono fra loro embricate e il cui sviluppo avanza a spirale, può interrompersi, o addirittura invertire la sua direzione. Gli autori riconoscono cinque stadi del cambiamento: pre-intenzione, contemplazione, preparazione, azione e mantenimento o ricaduta. Nella fase della pre-intenzione il cambiamento del comportamento non viene preso in considerazione dal soggetto adulto; solo nel secondo stadio (contemplazione) comincia a maturare l intenzione di un possibile mutamento, anche se ad un livello ancora remoto. È nello stadio della preparazione che si cominciano a pianificare, a volte per piccoli passi, gli atti che condurranno al cambiamento. L azione rappresenta quindi la quarta fase di questo processo che può più volte iniziare, senza mai procedere verso la fase di mantenimento del nuovo comportamento. TEORIA DELL APPRENDIMENTO SOCIALE DI BANDURA La teoria dell apprendimento sociale sottolinea come l apprendimento si verifichi attraverso tre processi: l esperienza diretta, l esperienza indiretta (osservando quello che fanno gli altri) e la memorizzazione ed elaborazione delle informazioni (processo che permette ad una persona di anticipare le conseguenze delle sue azioni). Dall ultima fase di questo processo di apprendimento deriva anche la possibilità di autovalutazione. L autovalutazione permette all individuo di essere più o meno fiducioso nell adottare un nuovo comportamento in situazioni che possono prevedere eventi nuovi, imprevedibili o stressanti. Il senso di autoefficacia è quindi la percezione della propria capacità di successo nell organizzazione ed implementazione di un nuovo modello di comportamento, basato su azioni o circostanze simili incontrate nel passato. Nella teoria dell apprendimento sociale di Bandura tre aspetti ci paiono, quindi, importanti ai fini della nostra progettazione: 11

12 1. Comportamenti relativamente nuovi possono essere acquisiti guardando nuovi modelli e i coetanei sono inclusi nella lista di chi è in grado di dare rinforzo sociale. 2. Il bambino influenza e crea il proprio ambiente. Secondo tale teoria l individuo è un agente attivo nel proprio ambiente: i bambini agiscono su di esso attraverso il loro comportamento e spesso lo cambiano. 3. Le percezioni del sé determinano quali comportamenti, tra quelli a disposizione, saranno adottati da una persona. Nella teoria è enfatizzato il concetto di auto-efficacia, cioè la percezione che una persona ha della propria competenza quando ha a che fare con il proprio ambiente. Ogni comportamento è influenzato dall auto-efficacia. STILI DI CONDUZIONE: APPROCCIO CONCERTATIVO/EURISTICO Lo stile di conduzione del progetto è di tipo concertativo/euristico vale a dire, orientato a sviluppare e mantenere collaborazioni e condivisione fra tutti i soggetti interessati; nonché a creare spazi di pensiero creativo per produrre nuove conoscenze e trovare soluzioni innovative. PROGRAMMA DELLE ATTIVITA CHI FA CHE COSA ENTRO QUANDO Incontro con i MMG per Gruppo di progetto, Direttore l illustrazione del progetto, del Distretto e Sindaco del l identificazione del target e la Marzo 2008 Comune di Iseo definizione dei criteri di inclusione/esclusione Counselling individuale sull attività fisica e offerta di MMG Da Aprile a Luglio 2008 partecipare alle attività di Referenti ASL e Referenti Comune Referente Distretto, Università della Terza Età di Iseo, MMG MMG Referente Distretto, Università della Terza Età di Iseo, MMG cammino organizzate Individuazione delle condizioni necessarie per la realizzazione dei gruppi di cammino (punto di ritrovo, percorso, regole per la sicurezza individuale) Incontro rivolto alla popolazione in generale e finalizzato a sottolineare l efficacia dell attività fisica nella prevenzione delle malattie e a presentare i gruppi di cammino Sottoporre i pazienti ai primi controlli (che verranno poi ripetuti a distanza di tempo), ai test motori e compilazione di cartelle individuali Incontro rivolto ai pazienti individuati e finalizzato a sottolineare quanto affrontato con la popolazione in generale Da Aprile a Luglio 2008 Maggio 2008 Luglio 2008 Settembre 2008 Referente Distretto e Incontro rivolto ai pazienti Settembre

13 accompagnatore Referente Distretto e accompagnatore Referenti ASL e Comune Referenti ASL e Comune MMG MMG individuati e finalizzato a affrontare gli aspetti organizzativi per l avvio e la gestione del gruppo di cammino Formazione di walking leader Attivazione del gruppo di cammino Verifica dell opportunità di avviare un ulteriore gruppo di cammino per anziani Effettuazione di controlli sanitari per verificare l efficacia dell attività svolta Effettuazione di controlli sanitari per verificare l efficacia dell attività svolta Settembre 2008/Dicembre 2008 Ottobre 2008 Dicembre 2008 Gennaio 2009 Giugno 2009 PIANO DELLA VALUTAZIONE DI PROCESSO Oggetto Indicatore Strumento Incontro con i MMG per l illustrazione del progetto Identificazione dei partecipanti e definizione dei criteri di inclusione Counselling individuale sull attività fisica e offerta di partecipare alle attività organizzate di cammino Individuazione delle condizioni necessarie per la realizzazione dei gruppi di cammino (punto di ritrovo, percorso, regole per la sicurezza individuale) Incontro rivolto alla popolazione in generale e finalizzato a sottolineare l efficacia dell attività fisica nella prevenzione delle malattie e a presentare i cammino Incontri rivolti ai pazienti individuati e finalizzati a meglio sottolineare quanto affrontato con la popolazione in generale Nr. di medici presenti all incontro e livello di interesse Nr. di pazienti a cui è stato fatto il counselling individuale/nr. totale dei pazienti che ne necessiterebbero Definizione di un piano preciso per la realizzazione dei gruppi di cammino incontrate incontrate Rilevazione presenze, osservazione clima dell incontro e stesura di materiale informativo da divulgare Report di attività Stesura di materiale informativo da divulgare Registrazione dei partecipanti Registrazione dei partecipanti 13

14 Sottoporre i pazienti ai primi controlli (che verranno poi ripetuti a distanza di tempo) e a test motori Formazione di walking leader Attivazione del gruppo di cammino Effettuazione di controlli per verificare l efficacia dell attività svolta Nr. di controlli effettuati Nr. di incontri realizzati e di persone incontrate Nr. di giornate di svolgimento, nr. dei partecipanti, tipo di attività realizzate Nr. di controlli effettuati Scheda personalizzata Registrazione degli eventi Scheda di attività Scheda personalizzata PIANO DI VALUTAZIONE DEL RISULTATO/IMPATTO Obiettivi (attesi di cambiamento) Riduzione dei rischi correlati alla condizione di diabetico Verranno organizzati sistematicamente gruppi di cammino di riconoscere i benefici di una sistematica attività motoria di individuare le modalità operative per raggiungere i benefici di salute praticando attività motoria di individuare le modalità operative per raggiungere i benefici di salute praticando attività motoria di riconoscere le tipologie di esercizio indicate in letteratura per i diabetici I pazienti sapranno riconoscere i benefici derivanti dall adozione di stili di vita salutari nella Indicatori quali e/o quantitativo che partecipano ai gruppi di cammino/nr. di pazienti diabetici nelle condizioni di partecipare Standard (livello minimo da raggiungere) Almeno il 5% dei pazienti diabetici in carico ai MMG 100% date 100% date 100% date 100% date 100% date Strumento Scheda di attivitù Test somministrato al termine degli incontri Test somministrato al termine degli incontri Test somministrato al termine degli incontri Test somministrato al termine degli incontri Test somministrato al termine degli incontri 14

15 cura della malattia I pazienti inizieranno a personalizzare il problema rendendosi conto di aver bisogno di fare più esercizio fisico di dare maggiore valore ai benefici in termini di salute rispetto alla fatica e al costo I pazienti accetteranno la malattia e parteciperanno ai gruppi di cammino per diabetici I pazienti saranno sottoposti a periodici controlli al fine di valutare il cambiamento avvenuto Verranno formati Walking leader con la funzione di proseguire nell attività dei gruppi di cammino I MMG e gli operatori sanitari verificheranno puntualmente se i pazienti svolgono o meno attività motoria e a quale grado I MMG chiederanno ai loro pazienti quali sono le motivazioni che li spingono ad avere una vita sedentaria I MMG prescriveranno ai loro pazienti la tipologia di attività motoria da compiere, il livello di intensità con cui svolgerla e la frequenza I MMG e gli operatori sanitari incoraggeranno i pazienti con appropriate attività di counselling adatte allo stadio di cambiamento del paziente disponibili a partecipare ai gruppi di cammino disponibili a partecipare ai gruppi di cammino che partecipano ai gruppi di cammino/nr. di pazienti diabetici nelle condizioni di partecipare Nr. di pazienti sottoposti a controllo Nr. di walking leader formati intervistate/nr. totale di persone visitate o incontrate intervistate/nr. totale di persone visitati Nr. di prescrizioni/nr. pazienti diabetici Nr. di attività di counselling realizzate/nr. pazienti Almeno il 5% dei pazienti diabetici in carico ai MMG Almeno il 5% dei pazienti diabetici in carico ai MMG Almeno il 5% dei pazienti diabetici in carico ai MMG Almeno il 5% dei pazienti diabetici in carico ai MMG 10% dei pazienti partecipanti al gruppo di cammino 100% delle persone incontrate 100% delle persone incontrate 100% dei pazienti diabetici che hanno caratteristiche di inclusione nei gruppi di cammino 100% delle persone che necessitano di attività fisica 15

16 PIANO DI COMUNICAZIONE Inizialmente l iniziativa verrà comunicata, attraverso una conferenza stampa congiunta ASL e Comune di Iseo e attraverso materiale informativo all interno del Comune di Iseo. Dopo alcuni mesi di sperimentazione si ipotizza di pubblicizzare l iniziativa tramite un intervista alle TV Locali, un ulteriore conferenza stampa e un incontro con i rappresentanti dell Assemblea dei Sindaci. 16