della ditta individuale della società altro (specificare) denominazione o ragione sociale C.F. Partita IVA (se diversa dal codice fiscale)

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1 Allegato C) Marca da bollo 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER L ASSEGNAZIONE DI CONCESSIONE PER 8 POSTEGGI ISOLATI FUORI MERCATO NON STAGIONALI DA DESTINARE ALLE ATTIVITA DI LIBRAIO Al Dipartimento Sviluppo Economico Attività Produttive e Agricoltura Via dei cerchi Roma PEC protocollo.attivitaproduttive@pec.comune.roma.it Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale data di nascita / / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Comune Prov. Residenza: Stato Comune Prov. Via/Piazza n. C.A.P. telefono PEC fax in qualità di: titolare legale rappresentante altro (specificare) della ditta individuale della società altro (specificare) denominazione o ragione sociale C.F. Partita IVA (se diversa dal codice fiscale) con sede legale nel Comune di prov. Via/Piazza n. C.A.P. PEC telefono fax iscritta al Registro Imprese con n. presso la C.C.I.A.A. di CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l assegnazione di concessione per n. 8 posteggi isolati fuori mercato non stagionali da destinare alle attività di libraio, indetta con bando del

2 a tal fine e sotto la propria personale responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA di aver preso visione del bando pubblico e di accettarlo in ogni sua parte, nonché: di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71, comma 1 del d.lgs. n. 59/2010; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159/2011(antimafia); (in caso di titolarità di altre concessioni di suolo pubblico) di essere in regola con il pagamento del COSAP. DICHIARA INOLTRE ai fini dell attribuzione dei punteggi di cui all art. 5 del bando: di impegnarsi alla vendita esclusiva di libri, con esclusione di qualsiasi prodotto editoriale, sul 100% della superficie di vendita; di impegnarsi alla vendita (barrare una sola casella): prevalente di libri d arte e di antiquariato (incunaboli, manoscritti miniati, da collezione, prime edizioni, manoscritti, ecc.); prevalente di libri nuovi; prevalente di libri usati; di impegnarsi a fornire i seguenti ulteriori servizi all utenza nonché ad utilizzare automezzi a basso impatto ambientale: utilizzo di automezzo a basso impatto ambientale; pagamento tramite POS; vendita anche in modalità e-commerce; consegna merce acquistata al domicilio dell acquirente; di aver maturato esperienza nel settore della vendita di libri su area pubblica per il seguente periodo (barrare una sola casella): anno/i in virtù della/e seguente/i concessione/i per la vendita di libri su area pubblica:

3 giorni in virtù della/e seguente/i concessione/i per la vendita di libri su area pubblica: di appartenere ad una delle seguenti categorie sociali svantaggiate (barrare una sola casella): lavoratori molto svantaggiati in quanto iscritto al Centro per l impiego di dal ; disabili di cui all art. 1 della Legge n. 68 del 12 marzo 1999 in quanto in possesso del certificato di rilasciato da il ; ovvero che il socio Cognome Nome regolarmente registrato al Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di dal appartiene ad una delle seguenti categorie sociali svantaggiate (barrare una sola casella): lavoratori molto svantaggiati disabili come attestato da dichiarazione allegata alla domanda; di allegare il DURC o il certificato di regolarità contributiva; di essere iscritto al Registro delle Imprese e di avere acquisito professionalità nell'esercizio del commercio sulle aree pubbliche, anche in modo discontinuo, secondo le modalità seguenti: (impresa richiedente) dal con n. della C.C.I.A.A. di (specificare data di inizio di esercizio del commercio sulle aree pubbliche quale impresa attiva); (in caso di iscrizione discontinua) di essere stato iscritto al Registro Imprese per l attività di commercio su aree pubbliche

4 della C.C.I.A.A. di dal al con n. (diretto dante causa), denominazione P.IVA, data di inizio attività di esercizio del commercio sulle aree pubbliche quale impresa attiva, dal, con iscrizione al Registro delle Imprese n. della CCIAA di (in caso di iscrizione discontinua) con iscrizione al Registro Imprese per l attività di commercio su aree pubbliche della C.C.I.A.A. di dal al con n. DICHIARA INFINE di autorizzare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 ai fini dell espletamento della procedura di selezione; di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente selezione ai seguenti recapiti: PEC: fax recapito telefonico di essere consapevole che il mancato rispetto della misura minima destinata alla vendita di libri di cui all art. 1 del Bando, la mancata conformità dei moduli di vendita alle caratteristiche del banco tipo di cui all allegato sub B) della deliberazione della Giunta Capitolina n. 6 del 23 gennaio 2017, come modificato con deliberazione della Giunta Capitolina n. 120 del 16 giugno 2017, nonché la vendita di libri in difformità a quanto dichiarato nella presente domanda ed il mancato adempimento agli impegni assunti ai fini dell attribuzione del punteggio comporteranno la revoca della concessione; di allegare copia del documento di riconoscimento, in corso di validità; (per i cittadini non residenti UE) di allegare copia del permesso di soggiorno in corso di validità (ovvero, se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo); di allegare autocertificazione sui requisiti morali di altre persone indicate all art. 85 del D. Lgs. 159/2011 (secondo il modello di cui all allegato 1); di allegare la seguente ulteriore documentazione ai fini dell attribuzione del punteggio ai sensi dell art. 5 del bando Data / / Firma (o firma digitale)

5 Allegato 1 DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI MORALI DEI SOGGETTI INDICATI DALL ART. 85 DEL D. LGS. 159/2011 (da compilare da parte tutti i soggetti indicati dall art. 85 del D. Lgs. 159/2011) Cognome Nome Codice fiscale data di nascita / / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Comune Prov. Residenza: Stato Comune Prov. Via/Piazza n. C.A.P. telefono PEC fax in qualità di consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, comma 1 del D. Lgs. 59/2010; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159/2011(antimafia). di allegare copia del documento di riconoscimento in corso di validità o del permesso di soggiorno in corso di validità (ovvero, se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo). di autorizzare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 ai fini dell espletamento della procedura di selezione. Data / / Firma (o firma digitale)