CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")

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1 SCREENING PER IL CONTROLLO DELLA SALUTE DEL BAMBI Durante Restate con Noi 2013 saranno organizzati in collaborazione con il Policlinico di Monza, screening sanitari gratuiti per valutare la salute bambini iscritti al centro. Le visite verranno eseguite da personale laureato e senza alcun tipo di invasività. L esito delle visite verrà comunicato direttamente ai genitori, tramite lettera in busta chiusa. I dati raccolti e le fotografie buccali di tale screening verranno anche utilizzati per realizzare statistiche per la ricerca scientifica. I documenti verranno conservati e archiviati, nell assoluto rispetto delle norme della tutela della privacy (ai sensi dell art.13 della legge675/96) di quanti si sottoporranno spontaneamente e volontariamente agli screening in oggetto. L adesione a questo programma è assolutamente libera e saranno sottoposti a controllo solamente i bambini/e per i quali i genitori avranno espresso la loro adesione e che risultano iscritti al centro estivo per almeno 4 settimane. Nome, Cognome del bambino: Firma genitore o di chi ne fa le veci:... N ADERISCO ADERISCO Al fine di migliorare le diagnosi vi chiediamo di rispondere a questi semplici domande: Età del bambino Altezza cm... Peso kg Problemi oculistici:... Porta o ha portato solette Dx - Sx Se si per quanto tempo. Porta o ha portato Tallonetta Dx - Sx Se si per quanto tempo. Malattie del distretto cervico-facciale Malattie sistemiche.. Farmaci assunti in passato Farmaci somministrati.... Difficoltà respiratoria nasale Russamento Vi sono problemi legati all'udito... Apnee notturne... In famiglia vi sono ipoacusie e che tipo... Abitudine a detersione e lavaggi nasali Soffiare il naso con frequenza. Modalità con il quale soffia il naso Allergie:... INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali") Gentili Signori, la presente informativa Le viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei Dati Personali (Legge 196/2003), da U.S. Folgore Caratese Associazione Sportiva Dilettantistica quale Titolare del trattamento dei dati personali. I dati personali, indicati nella "Scheda di iscrizione", possono essere trattati con strumenti elettronici, oltre che conservati su supporto cartaceo, per le seguenti finalità. 1) Iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing, test tecnici/motori/condizionali da parte del Titolare del trattamento. Per queste finalità è indispensabile il consenso al trattamento, che potrà comunque essere revocato in ogni momento scrivendo al Titolare del trattamento anche a mezzo . Il mancato consenso preclude la partecipazione al corso. 2) Comunicazione, anche delle immagini dei partecipanti al corso, a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e licenziatari per iniziative promozionali, iniziative commerciali e ricerche di mercato. Per queste finalità è indispensabile il consenso al trattamento. Il mancato consenso preclude la partecipazione al corso. 3) Realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio video e siti Internet, con scopo informativo e pubblicitario, contenenti anche immagini dei partecipanti al corso. Per queste finalità è indispensabile il consenso al trattamento. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali preclude la partecipazione al corso. 4) Esecuzione obblighi contrattuali relativi al corso di calcio ivi compresa la comunicazione, per ragioni organizzative, a compagnie di assicurazione, oltre che a poste/corrieri. La mancanza di consenso al trattamento dei dati personali preclude la partecipazione al corso. 5) N.B. Il consenso risulta necessario ed indispensabile al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati). La mancanza di alcuni dati e/o la mancanza di consenso al trattamento dei dati sanitari preclude la partecipazione al corso. In qualsiasi momento, ai sensi dell'art. 7 e ss. del DLgs n. 196/2003, Voi potrete verificare i dati personali ed eventualmente farli correggere, aggiornare o cancellare, o esercitare gli altri diritti riconosciuti per legge, scrivendo o contattando il Titolare del trattamento. CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali") 1) Esprime il consenso al trattamento per iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing, test tecnici/motori/condizionali da parte del Titolare del trattamento....si 2) Esprime il consenso alla comunicazione dei dati, ivi comprese le immagini (foto, video) tratte dal corso a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e licenziatari, per iniziative promozionali, iniziative commerciali....si 3) Esprime il consenso all'utilizzo di immagini (foto, video) tratte dal corso da parte del Titolare del trattamento per la realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio e video e siti Internet con scopo informativo e pubblicitario....si 4) Esprime il consenso in relazione all esecuzione degli obblighi contrattuali relativi al corso di calcio ivi compresa la comunicazione, per ragioni organizzative, a compagnie di assicurazione, oltre che a poste/corrieri...si 5) Esprime il consenso al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati) ai fini indicati nella informativa....s I FIRMA DEI GENITORI ESERCENTI LA PATRIA POTESTÀ

2 Per crescere insieme tra sport e studio 22 - Nessun partecipante verrà lasciato uscire per recarsi da solo alla propria abitazione a meno di istruzioni scritte dai familiari nelle quali si solleva l organizzazione di ESTATE CON I da qualsiasi responsabilità. In caso di ritardo o impedimento da parte dei familiari si dovrà avvertire il Responsabile di ESTATE CON I sig. Andrea Beretta al numero I familiari o tutori potranno riprendere i ragazzi in qualsiasi momento della giornata purché avvertano il Responsabile di ESTATE CON I Il partecipante o chi ne ha la potestà sarà tenuto a risarcire i danni arrecati alle strutture utilizzate per ESTATE CON I Il partecipante che assuma comportamenti violenti, volgari o comunque maleducati ed irrispettosi nei confronti degli altri partecipanti, dei coordinatori ed in generale nei confronti dei terzi e non rispetti le strutture di ESTATE CON I ne potrà essere allontanato senza diritto alla restituzione della quota di iscrizione L iscrizione a ESTATE CON I comporta il consenso all utilizzo dei dati personali del partecipante e del familiare/tutore. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali preclude la partecipazione a ESTATE CON I 27 - I dati sensibili saranno custoditi a termini di legge e con il rispetto di quanto previsto dal DLGS 196/2003 e sue successive integrazioni e modificazioni. ESTATE CON I Il Responsabile ESTATE CON I

3 e t a t Es Con Noi 13 Boys & Girls Per crescere insieme tra sport e studio Per il settimo anno l U.S. Folgore Caratese in collaborazione con Città Sport e Policlinico di Monza, organizza ESTATE CON I, rivolto a bambini e bambine nati dal 2000 al Si tratta di un centro estivo pensato su misura per la crescita del giovane, in cui si coniugano gioco e sport, ludicità e divertimento, ma anche formazione, apprendimento e studio, per poter crescere nella socializzazione creando nuovi rapporti di amicizia e di relazione, il tutto in un ambiente sano e sicuro. Il centro sportivo è dotato di un sistema di video sorveglianza a circuito chiuso 24h/24h che permette di avere a disposizione delle immagini ad alta definizione e in tempo reale. Nel corso della giornata i ragazzi svilupperanno il proprio percorso formativo, impegnandosi nelle attività di gruppo, non solo dal punto di vista sportivo, ma avranno la possibilità di giocare, divertirsi in piscina, rilassarsi con i giochi in scatola, in un clima di amicizia e di gioia, collaborando con i coetanei ed esprimendo le proprie potenzialità senza però dimenticare i propri doveri. Nel corso della mattina un ora verrà dedicata allo studio. Il centro estivo è aperto anche alle bambine con educatrici dedicate e un programma ed un kit abbigliamento esclusivamente pensati per loro. Durante la giornata per le bambine, al posto del calcio, saranno inserite attività con la palla, gioco di gruppo (elastico), laboratori (disegno, lavoretti ecc), e momenti di musica (giochi, balli, canzoni). Inoltre in collaborazione con il Policlinico di Monza saranno organizzati screening sanitari per valutare la salute dei ragazzi. ESTATE CON I sarà aperto dal lunedì al venerdì, dal 10 giugno al 6 settembre 2013 presso Città Sport di Verano Brianza Via Dante Alighieri 18. Gli orari di ESTATE CON I saranno i seguenti: dalle ore 7.30 alle ore 9.00 (entrata) dalle ore alle ore (uscita) ESTATE CON I Il Responsabile Programma giornata tipo di ESTATE CON I : Dalle 7.30 alle 9.00 ACCOGLIENZA: lasso di tempo a disposizione dei familiari per portare i ragazzi al campo. Gli educatori faranno svolgere attività di "relax" e svago ai ragazzi. A seconda dell'età varierà l'attività. I ragazzi avranno la possibilità di fare colazione presso il Bar La Piazzetta del Campo, nel caso non abbia avuto il tempo di farla a casa. Ore 9.00 circa inizio attività STUDIO: i ragazzi vengono divisi in gruppi omogenei, svolgendo compiti, ripasso e approfondimenti. Ore ATTIVITÀ RICREATIVA: scelta di volta in volta dagli educatori, a carattere ludico-sportivo. Ore i ragazzi sono a disposizione per il ritorno a casa per chi effettua la mezza giornata. Ore 12.30/13.30 PRANZO: per chi volesse, è possibile far pranzare i ragazzi a casa. Ore PULIZIA PERSONALE: ai ragazzi verrà fornito un kit per la pulizia personale (dentifricio e spazzolino...), che dovrà essere portato ogni giorno. Devono essere i ragazzi stessi a prendersi cura del proprio kit. Ore 13.30/14.30 INTERVALLO "LIBERO": sempre sotto la supervisione degli educatori, ai ragazzi viene data la libertà di scegliere tra attività e giochi all'aperto e giochi in scatola, ecc.. In questo breve arco di tempo i ragazzi scelgono l'attività che al momento ritengono li possa interessare maggiormente. Ore 14.30/16.00 SPORT: i ragazzi svilupperanno le proprie abilità motorie e calcistiche, all'insegna dei valori dello sport e del divertimento. Ore MERENDA Ore 16.30/18.00 ATTIVITÀ DI SVAGO: ultimo gioco tutti insieme prima della fine della giornata. Dopo la merenda i genitori possono venire a prendere i ragazzi sino alle PISCINA: I ragazzi avranno la possibilità di usufruire della piscina interna previa autorizzazione da firmare sul modulo di iscrizione, chi non ha intenzione di praticare giochi ed attività natatorie sarà seguito da altri educatori.

4 MODULO ISCRIZIONE ESTATE CON I 2013 Mezza giornata Giornata Piena Taglia S M L XL (le taglie si riferiscono alle misure da bambino) Settimane di frequenza: 1 10/14 giugno 8 29/2 luglio/agosto 2 17/21 giugno 9 5/11 agosto 3 24/28 giugno 10 12/16 agosto 4 1/5 luglio 11 19/23 agosto 5 8/12 luglio 12 26/30 agosto 6 15/19 luglio 13 2/6 settembre 7 22/26 luglio Il/La sottoscritto/a... cod. fiscale... in qualità di soggetto avente la patria potestà, iscrive a ESTATE CON I 2013 il ragazzo/a... data di nascita... Via... Città...Telefono Abt... Cell... Mail... e versa una quota di iscrizione pari a.... (non restituibili); tale somma verrà poi detratta, settimanalmente, dalle retta di partecipazione, che dovrà essere saldata con le modalità concordate con il responsabile di ESTATE CON I. PARTICOLARI ALLERGIE, INTOLLERANZE ALIMENTARI E TERAPIE MEDICHE DA SEGNALARE Firma del familiare o di chi ne fa le veci che accetta le condizioni generali del contratto. FIRMA... AUTORIZZAZIONE PER PARTECIPARE ALLE ATTIVITÀ' IN PISCINA AUTORIZZO N AUTORIZZO FIRMA... Il/La sottoscritto/a... in qualità di soggetto avente la patria potestà del ragazzo/a..... comunica che il ragazzo/a è in grado di spostarsi autonomamente dalla propria abitazione al Città Sport di Verano Brianza e viceversa e pertanto autorizza la Direzione del campo estivo a lasciarlo uscire senza accompagnamento sollevandola da ogni responsabilità al riguardo. FIRMA...

5 Per crescere insieme tra sport e studio REGOLAMENTO di ESTATE CON I 2013 (10 giugno settembre 2013) 1 - Il responsabile di ESTATE CON I è il Sig. Andrea Beretta. 2 - ESTATE CON I è concepito per gli iscritti e familiari della U.S. Folgore Caratese e per i figli dei dipendenti del Policlinico di Monza. 3 - ESTATE CON I si svolgerà presso Città Sport di Verano Brianza in via Dante Alighieri ESTATE CON I sarà aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 7.30 alle ore È previsto un numero chiuso di 60 ragazzi e 20 ragazze a settimana; potranno essere ammesse deroghe dalla Direzione. 6 - Al momento dell iscrizione, verrà richiesta la cifra di 30,00 a settimana (non restituibili), tale somma verrà detratta, settimanalmente, dalla retta di partecipazione. Le modalità di saldo della retta di partecipazione, saranno concordate dal responsabile di ESTATE CON I. 7 - Avranno titolo preferenziale per l iscrizione: Tesserati Folgore Caratese e familiari diretti (sorelle/fratelli) Figli dipendenti Gruppo Policlinico di Monza Gli iscritti a ESTATE CON I per almeno 4 settimane. 8 - Le iscrizioni si prenderanno dal lunedì al venerdì dalle 10,00 alle 12,00 e dalle ore 17,00 alle 19,00 presso la segreteria della U.S. Folgore Caratese in via Dante Alighieri 18, Verano Brianza. Per info 0362/ Le iscrizioni termineranno al raggiungimento del numero massimo di partecipanti e comunque non oltre il 30 aprile 2013 e rispettando i seguenti turni: fino al 31 marzo 2013 solo i tesserati Folgore Caratese e i figli dei dipendenti del Policlinico di Monza dal 01/04/2013 si prenderanno le prenotazioni per eventuali iscrizioni di bambini esterni L iscrizione è personale e non cedibile La quota di partecipazione sarà la seguente: 1 settimana 120,00 + quota per Kit 50,00 una tantum; da 2 a 3 settimane 110,00 a settimana + quota per Kit 25,00 una tantum; da 4 a 6 settimane 95,00 a settimana; da 7 a 9 settimane 85,00 a settimana; da 10 a 13 settimane 70,00 a settimana; Dalla 4 settimana il kit è compreso nel prezzo La partecipazione al Campus In Alta Val Badia non interrompe la consecutività di frequenza settimanale a ESTATE CON I. Nel caso il ragazzo/a dovesse assentarsi per motivi di salute, che dovranno però essere certificati, verrà restituito l importo in base alla settimana/e di assenza. La quota comprende: Partecipazione a ESTATE CON I Pranzo Assicurazione Kit ESTATE CON I (escluso il range 1-3 settimane)

6 Il kit ESTATE CON I è composto da: n.1 zainetto n.2 T-shirt da allenamento n.2 pantaloncini n.1 K-Way n.1 marsupio n.1 cappellino con visiera n.1 kit per igiene orale Il kit ESTATE CON I che viene dato in dotazione è uno, indipendentemente dal numero di settimane di iscrizione Se la frequenza del ragazzo/a si limita a mezza giornata, questo non dà diritto a nessuno sconto sulla quota settimanale 13 - I ragazzi hanno l obbligo di indossare le divise di dotazione durante ESTATE CON I Sarà assicurato un servizio mensa (incluso nella quota di partecipazione) I partecipanti a ESTATE CON I saranno divisi in gruppi e ciascun gruppo sarà seguito da un coordinatore Al momento dell iscrizione dovrà essere consegnato un certificato di sana e robusta costituzione con indicazione della idoneità a svolgere attività sportiva non agonistica e con data non anteriore a 10 mesi dal rilascio. Il certificato dovrà segnalare eventuali allergie anche alimentari conosciute e particolari stati clinici esistenti. Tale certificato può essere rilasciato, su richiesta dei familiari, dal Policlinico di Monza a tariffa agevolata di 15,00. (Chiedere modulo all atto dell iscrizione) 17 - La rinuncia alla partecipazione a ESTATE CON I dopo l iscrizione non dà luogo alla restituzione, neppure parziale, della quota di iscrizione I partecipanti saranno assicurati con polizza Responsabilità Civile Terzi La Società organizzatrice si riserva di modificare le date di ESTATE CON I ed eventualmente di annullare il medesimo anche se già cominciato. In tal caso l unica obbligazione per la Società organizzatrice consisterà nella restituzione, in misura proporzionale ai giorni non goduti, della quota di iscrizione ESTATE CON I si riserva di organizzare gite la cui partecipazione è facoltativa. Sarà richiesta per la gita una specifica autorizzazione da parte del genitore/tutore. L Organizzazione garantisce comunque la presenza di almeno un Coordinatore presso Città Sport per chi non voglia partecipare alla gita I partecipanti, al termine della giornata, saranno riconsegnati al genitore o tutore firmatario dell iscrizione o a persona da lui delegata per iscritto. La delega deve essere preventivamente consegnata al Responsabile di ESTATE CON I. ESTATE CON I