Il/la sottoscritto/a richiedente (nome e cognome ) nato/a il a. codice fiscale residente a TERRALBA

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1 Servizi Territoriali alla Persona Assessorato ai Servizi Sociali SCADENZA ORE DEL 30 GIUGNO 2011 DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGRAMMA DI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLA POVERTA Al Responsabile del SERVIZIO SERVIZI TERRITORIALI ALLA PERSONA del COMUNE DI TERRALBA Il/la sottoscritto/a richiedente (nome e cognome ) nato/a il a (data di nascita) (comune/luogo di nascita) codice fiscale residente a TERRALBA (codice postale) (Comune di residenza) indirizzo (frazione, via/piazza, numero civico) telefono cellulare (prefisso) (numero telefonico) CHIEDE DI PARTECIPARE AL SEGUENTE BANDO: LINEA D INTERVENTO 1 (Concessione di sussidi a favore di persone e nuclei familiari in condizioni di accertata povertà) O LINEA D INTERVENTO 3 (Concessione di sussidi per lo svolgimento del Servizio Civico Comunale) LINEA D INTERVENTO 2 (Concessione di contributi per far fronte all abbattimento dei costi dei servizi essenziali) (Barrare la casella con una x per l intervento a cui si vuole partecipare ) adottato ai sensi della deliberazione della Giunta Regionale n.40/32 del della deliberazione di Giunta Regionale n.34/31 del e del Regolamento Comunale per la Disciplina del Servizio Civico Comunale, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 21 del , della deliberazione di Giunta Comunale n. 71 del Terralba, lì Firma del richiedente 1

2 Servizi Territoriali alla Persona Assessorato ai Servizi Sociali SCADENZA ORE DEL 30 GIUGNO 2011 OGGETTO: Domanda di ammissione al PROGRAMMA DI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLA POVERTA. Autocertificazione redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 Al Responsabile del SERVIZIO SERVIZI TERRITORIALI ALLA PERSONA del COMUNE DI TERRALBA Il/la sottoscritto/a richiedente (nome e cognome ) nato/a il a (data di nascita) (comune/luogo di nascita) codice fiscale residente a TERRALBA (codice postale) (Comune di residenza) indirizzo telefono (frazione, via/piazza, numero civico) cellulare (prefisso) (numero telefonico) CHIEDE di partecipare al programma di interventi di contrasto alla povertà di cui alla deliberazione di Giunta Regionale n. 40/32 del e n. 34/31 del A tal fine consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall art. 75 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre DICHIARA quanto segue: Di aver preso integrale visione del bando di concorso per l ammissione al PROGRAMMA DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTA, specificatamente: Linea d intervento 1 o Linea d intervento 3 Line d intervento 2 ed in particolare per quanto concerne la data di scadenza della presentazione della domanda, i requisiti richiesti, i documenti da allegare e le penalità cui si va in contro in caso di dichiarazioni mendaci e omissioni. Di essere: (barrare la casella che interessa) Cittadino italiano; Cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea; Cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea, o apolide munito di carta di soggiorno o permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno. 2

3 CHE il proprio NUCLEO FAMILIARE È COSI COMPOSTO : Cognome e Nome Relazione di parentela con il richiedente 1. Richiedente Luogo e data di nascita Specificare se: lavoratore,studente, casalinga,disoccupato, ecc CHE l Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E.) del proprio nucleo familiare per l anno 2010 ammonta a complessive Euro ; CHE l Indicatore della Situazione Economica (I.S.E.) del proprio nucleo familiare per l anno 2010 ammonta a complessive Euro ; CHE il proprio nucleo familiare nell anno 2010: N HA PERCEPITO nell anno 2010 redditi esenti IRPEF oppure HA PERCEPITO nell anno 2010 i seguenti redditi esenti IRPEF quali: NATURA DEL REDDITO 1. Pensione : 1.1 invalidità civile codice pensione 1.2 cecità codice pensione 1.3 sordomutismo codice pensione 1.4 sociale o assegno sociale codice pensione 1.5 guerra codice pensione 1.6 reversibilità codice pensione 1.7 altra codice pensione 2. Indennità di accompagnamento 3. Rendita INAIL per invalidità permanente o morte 4. Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea 5. Entrate derivanti da contributi e sussidi vari (sotto specificati) 5.1 Assegno per il terzo figlio 5.2 Assegno di maternità 5.3 Contributi per canone di locazione 5.4 Sussidi erogati ai sensi della Legge Regionale n.27/83 e succ. modifiche 5.5 Sussidi erogati ai sensi della Legge Regionale n.11/85 e n.20/ Contributi scolastici (Rimborso spese libri e scolastiche) e Borse di studio 5.7 Contributi economici 6. Altre entrate a qualsiasi titolo percepite Importo complessivo redditi esenti IRPEF IMPORTO DEL REDDITO 3

4 Di rendersi disponibile ad accettare un percorso personalizzato rivolto a sé medesimo e ai componenti il nucleo familiare. Di comunicare tempestivamente ogni variazione della mutata composizione familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio. Di essere a conoscenza che : - l individuazione, caso per caso, della linea d intervento più adeguata avverrà in base a valutazione del servizio sociale comunale; - il sussidio per lo svolgimento del servizio civico comunale (linea d intervento 3) non è cumulabile con il sussidio a favore di persone e nuclei familiari in condizioni di accertata povertà (linea d intervento 1) di cui alla deliberazione di giunta regionale n. 34/31 del 20 luglio 2009; - qualora l interessato rifiuti ingiustificatamente la linea d intervento reputata maggiormente idonea dal servizio sociale, non potrà beneficiare di nessun altra linea d intervento prevista dalle citate deliberazioni di giunta regionale n. 40/32 e n. 34/31, fatto salvo il contributo per l abbattimento dei costi essenziali (linea d intervento 2) regolato da apposito bando; Di essere consapevole (per chi dovrà prestare il servizio civico comunale) che l attività prestata, in nessun caso, potrà instaurare alcun tipo di rapporto di lavoro (né subordinato, né di carattere pubblico, né di carattere privato, né a tempo determinato, né a tempo indeterminato) con l amministrazione comunale e che il servizio (servizio civico) persegue esclusivamente una finalità socio assistenziale; Che il proprio nucleo familiare, nel corso dell anno 2010, ha sostenuto i seguenti costi: Costi riferiti a: 1. Canone di locazione 2. Energia elettrica 3. Smaltimento rifiuti solidi urbani 4. Riscaldamento 5. Gas di cucina 6. Consumo dell acqua potabile 7. Servizi ed interventi educativi : Nidi d infanzia servizi educativi in contesto domiciliare - baby sitter - 8. Altri costi Importo complessivo Euro Che ai fini della formazione delle graduatorie, il proprio nucleo familiare presenta la seguente situazione: SITUAZIONE FAMILIARE: Composizione del nucleo familiare Barrare la casella Ulteriori componenti 1. nucleo monogenitoriale con un figlio minore a carico 1.1 ulteriori minori a carico Indicare il numero 2. nucleo familiare con un figlio minore a carico 2.1 ulteriori minori a carico 3. nucleo familiare con almeno 6 componenti 3.1 ulteriori componenti 4. nucleo familiare formato da una persona sola 5. altra tipologia di nucleo familiare I punteggi conseguiti con riferimento alla situazione familiare non sono cumulabili tra loro e si applicherà il punteggio più conveniente al soggetto richiedente. PORTATORI DI HANDICAP Descrizione 1. Portatori di handicap presenti nel nucleo familiare con invalidità pari al 100% oppure in condizione di handicap grave, ai sensi dell art.3, comma 3, della Legge 104/92 Indicare il numero RESIDENZA Descrizione 1. Nucleo familiare residente in Sardegna da almeno due anni 4

5 Di allegare, in carta semplice, la seguente documentazione: ( RICORDANDO CHE L UFFICIO COMUNALE NON POTRA IN NESSUN CASO FOTOCOPIARE I DOCUMENTI RICHIESTI DAL BANDO E DA ALLEGARE ALLA PRESENTE DOMANDA) a. domanda e dichiarazione sostitutiva redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, utilizzando l apposita modulistica predisposta dall amministrazione comunale, relativa ai dati personali del richiedente, alla composizione del nucleo familiare, agli eventuali redditi esenti IRPEF e alla accettazione di tutte le clausole contenute nel presente bando; b. certificazione ISEE del nucleo familiare del richiedente, in corso di validità, relativa ai redditi percepiti nel corso dell anno Gli interessati che non dispongano di certificazione ISEE valida ed aggiornata potranno rivolgersi gratuitamente a qualsiasi centro di assistenza fiscale (C.A.A.F.); Spazio riservato all ufficio comunale c. nel caso in cui siano presenti situazioni di disabilità in famiglia, adeguata certificazione rilasciata dalle autorità competenti; d. copia fotostatica di un documento d identità in corso di validità del soggetto richiedente; e. per gli stranieri o apolidi, copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno, in corso di validità, rilasciati dall autorità competente. Il permesso di soggiorno dovrà avere validità almeno annuale. f. Ulteriore documentazione (specificare) Di essere a conoscenza del fatto che l Amministrazione comunale, ai sensi dell art.71 del D.P.R. 445/2000 potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Di essere stato informato ai sensi del D.Lgs. 196/03 (T.U.Privacy) che i dati raccolti saranno utilizzati dal Comune di Terralba con l ausilio di mezzi elettronici per finalità istituzionali. L invio della presente istanza firmata dal sottoscritto costituisce presa di conoscenza di tale uso. Terralba, lì Firma del dichiarante 5

6 RISERVATO ALL UFFICIO CHE ACCOGLIE LE DOMANDE COMUNE DI TERRALBA (Provincia di Oristano) SERVIZI TERRITORIALI ALLA PERSONA Assessorato ai Servizi Sociali PROGRAMMA di INTERVENTI DI CONTRASTO alla POVERTA Il sottoscritto dipendente addetto all Ufficio amministrativo del Servizio ATTESTO che in data alle ore il Sig. ha presentato domanda di Intervento di contrasto alla povertà per SE MEDESIMO o per il Sig. LINEA D INTERVENTO 1 O LINEA D INTERVENTO 2 LINEA D INTERVENTO 3 IL DIPENDENTE 6

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