Cosa succede all interno del Laboratorio?

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1 Cosa succede all interno del Laboratorio?

2 LE FASI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO E LE PERCENTUALI DI ERRORE SUL DATO DI LABORATORIO Numerosi lavori scientifici identificano nelle fasi preanalitiche tra il 45% e il 70% degli errori impattanti sul dato di laboratorio Fase preanalitica extra laboratorio Fase preanalitica intra laboratorio Fase analitica Fase post analitica di laboratorio Risultati

3 Prima del laboratorio Pre-preanalitica: l errore in fase di prescrizione Preanalitica extra laboratorio LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE TECNICA DI PRELIEVO VENOSO MANIPOLAZIONE, TRASPORTO, CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE

4 La preparazione del paziente DIGIUNO (8-ORE) NO ALCOOL, ZUCCHERI, CAFFÈ, FUMO ESERCIZIO FISICO (EVITARE NELLE 8-12 ORE PRECEDENTI SFORZI FISICI ECCESSIVI) POSTURA (ORTO-CLINO ORSTATISMO) FARMACI: SE NON SALVAVITA O INDISPENSABILI, POSTICIPARE L ASSUNZIONE POST PRELIEVO PER ALCUNI ESAMI NECESSARIO SEGNALARE L ASSUNZIONE AL LABORATORIO (es. Antibiotici) RITMO CIRCADIANO (7-10 del mattino): TEST COINVOLTI ORMONI

5 La preparazione del paziente LA DIETA, QUALCHE ESEMPIO: I tiocianati (es., la senape) o composti simili al tiouracile interferiscono con il metabolismo degli ormoni tiroidei, riducendone la concentrazione ematica; Notevoli quantità di serotonina, ad esempio quelle contenute nelle banane e nell ananas fresco, aumentano il tasso di acido 5-idrossiindolacetico escreto con le urine in maniera così rilevante da far sospettare un tumore carcinoide; La determinazione urinaria di aldosterone può essere influenzata da una dieta ricca di agrumi, caffè, carote e spinaci.

6 La preparazione del paziente L ATTIVITA FISICA: Una attività fisica intensa può influenzare alcuni analiti, come gli enzimi localizzati prevalentemente nella muscolatura scheletrica: creatin chinasi (CK), aspartato aminotransferasi (AST), aldolasi, lattatodeidrogenasi (LDH). Anche altri parametri biochimico-clinici aumentano nel siero con l esercizio fisico, ad esempio l ammoniaca, l acido lattico e l acido piruvico; inoltre, dopo esercizio fisico prolungato sono stati riscontrati elevati valori di catecolamine urinarie.

7 La preparazione del paziente LA POSTURA, UN ESEMPIO: Nella posizione eretta (ortostatismo) si verifica l'aumento della pressione idrostatica nel distretto venoso che determina un trasferimento di liquidi dal torrente circolatorio allo spazio interstiziale. La diminuzione del volume plasmatico stimola la secrezione di renina che determina vasocostrizione e di aldosterone con conseguente riassorbimento di sodio e di acqua al fine di ripristinare il volume circolante. Nella posizione supina (clinostatismo) i processi sono inversi e si aspettano valori più bassi di renina e di aldosterone plasmatici.

8 La preparazione del paziente ASSUNZIONE DI FARMACI: Alcuni farmaci o loro metaboliti possono interferire sulle reazioni analitiche e quindi sui risultati delle analisi di laboratorio. In alternativa, l assunzione di farmaci deve assolutamente essere comunicata al laboratorio. Naturalmente, non devono essere sospesi i farmaci che sono stati prescritti dal medico per ottenere un effetto metabolico specifico, in quanto la modificazione indotta sul dato di laboratorio è attesa dal medico curante e come tale giustamente interpretata.

9 La preparazione del paziente I RITMI CIRCADIANI: Molti test di laboratorio sono influenzati direttamente o indirettamente dai ritmi cronobiologici. Il ritmo più comune è quello circadiano, che ha come sincronizzatore più comune l alternanza luce-oscurità, sonno-veglia, assunzione di cibo, oscillazioni nei livelli di alcuni ormoni trofici come l ACTH. Sono state riscontrate variazioni della sideremia fino al 50% nelle 24 ore. In particolare, il picco è al mattino fra le 8,00 e le 10,00 e valori più bassi nel tardo pomeriggio.

10 L ordine del riempimento provette Nell esecuzione di un prelievo multiplo seguire la seguente successione, come da raccomandazione CLSI*: 1. Flaconi per emocoltura 2. Provette citratate (coagulazione, VES) 3. Provette secche per sieroanalisi 4. Provette per chimica clinica (litio eparina) 5. Provette con EDTA 6. Provette con altri additivi (es. fluoruro per glicemia) * Clinical and Laboratory Standard Institute : Document H4-A5 2004; Document H3-A6 2007

11 L ordine del riempimento provette Tali raccomandazioni sono nate per evitare potenziali errori nei risultati dei test di laboratorio, dovuti a contaminazioni incrociate tra i diversi additivi contenuti nelle provette. Le provette in uso nella nostra ASST:

12 L ordine del riempimento provette Contaminazioni da provetta con EDTA vs provette con citrato e/o chimica clinica: Tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt) Tempo di protrombina (PT, INR) Potassio Calcio Ferro Alcuni enzimi

13 L ordine del riempimento provette Contaminazioni da provetta con EDTA vs provette con citrato e/o chimica clinica: Tempo di tromboplastina parziale attivato ( aptt) Tempo di protrombina ( PT, INR)

14 L ordine del riempimento provette Contaminazioni da provetta con fluoruro/potassio ossalato ed EDTA vs provette con citrato e/o chimica clinica: Tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt) Tempo di protrombina (PT, INR) Potassio

15 Massimizzare la qualità del campione Minimizzare le contaminazioni del campione Minimizzare l emolisi Non prelevare direttamente da catetere senza aver effettuato idoneo lavaggio del dispositivo ed eliminato una prima porzione di campione (3-5 ml consigliati CSLI) Gli effetti: Risparmio di tempo (riesecuzione del prelievo) Riduzione dello stress/danno al paziente (ritardo diagnosi) Qualità del dato finale

16 Riempimento insufficiente delle provette I PRELIEVI SCARSI Possibili cause: La provetta viene estratta prima del completo esaurimento del vuoto Attenzione all utilizzo del uso del butterfly :il volume di aria all interno del raccordo tra ago e provetta (tubicino) non consente il corretto riempimento della stessa (1^ provetta) Il flusso di sangue si interrompe durante il prelievo (cause diverse)

17 Riempimento insufficiente delle provette I PRELIEVI SCARSI Conseguenze: Errato rapporto anticoagulante-sangue Possibile inaccuratezza del test Impossibilità di gestire il campione (volume insufficiente) Ripetizione del prelievo con spreco di tempo e di materiale

18 La miscelazione delle provette Tutte le provette vanno miscelate tramite capovolgimento (non scuotimento/agitazione) Le raccomandazioni parlano di 4-8 inversioni per provetta

19 Mancata miscelazione delle provette Una omogeneizzazione incompleta del campione può causare: Formazione più lenta del coagulo Fibrina latente Ridotta retrazione del coagulo (minor resa di siero) Formazione anello di globuli rossi /coagulo sotto il tappo, microcoaguli, aggregati piastrinici Attivazione del sistema di coagulazione nelle provette con sodio citrato Risultati inattendibili / danni apparecchiature /ripetizione prelievi

20 L emolisi Che cosa è l emolisi? La rottura dei globuli rossi, che comporta la fuoriuscita dei componenti intracellulari nel siero o nel plasma.

21 L emolisi Fattori che possono influenzare l emolisi: Calibro dell ago Permanenza del laccio emostatico Miscelazione energica del campione Mancata miscelazione del campione Trasferimento del sangue da siringa Prelievo difficoltoso Scorretta conservazione del prelievo

22 Cosa vede il laboratorio: qualche esempio A sinistra una provetta correttamente riempita priva di emolisi Al centro una lieve emolisi A destra una provetta con volume scarso e con presenza di emolisi

23 Cosa vede il laboratorio: qualche esempio A sinistra provetta con volume insufficiente e fortemente emolizzato In centro due prelievi emolizzato/scarso A destra corretto riempimento di una provetta pediatrica, priva di emolisi

24 Cosa vede il laboratorio: qualche esempio A sinistra corretto riempimento di una provetta da emocromo A destra provetta con volume molto scarso

25 Cosa vede il laboratorio: qualche esempio A sinistra provetta con volume corretto Al centro provetta a volume ma con coagulo A destra provetta con volume insufficiente ed emolisi

26 Cosa vede il laboratorio: qualche esempio Microcoagulo all interno di una microprovetta di plasma;

27 E successo.. Travasi da provette l emocromo era bello pieno, ma la provetta verde praticamente vuota, ho pensato di bilanciare i volumi il potassio del bambino è risultato essere di 14,4 mmol/l (v.n mmol/l), valore incompatibile con la vita. Ripetuto il prelievo, il potassio è risultato essere nella norma..e se il potassio «post travaso» fosse stato solo moderatamente alterato?

28 E successo.. Prelievo da braccio con infusione venosa in corso la paziente aveva delle brutte vene, era l accesso più comodo Caso 1) la glicemia della pz è risultata di 630 mg/dl (v.n mg/dl), la paziente non era diabetica, ma aveva una terapia con glucosata in corso. Caso 2) l emoglobina della paziente, fino a poche ore prima normale, è improvvisamente scesa a 3.5 g/dl! Il prelievo era semplicemente diluito dalla flebo in corso

29 E successo.. Prelievo errato al pz giusto ho sbagliato tipologia di provetta/tipo esame non potete usare quella/non si può fare su quella provetta? Non sempre : ad es. da una provetta con EDTA non è possibile eseguire gli elettroliti o su una di plasma non si può effettuare una elettroforesi sieroproteica. Inoltre la mute automatica (tecnologia per gestire la preanalitica) scarta la provetta.

30 E successo.. Prelievo (test/provetta) corretto al pz sbagliato ho etichettato le provette nello studio prima del prelievo e ho prelevato il paziente errato non avendo verificato i dati anagrafici al letto del paziente Il gruppo sanguigno della pz XY era diventato A Rh neg, mentre precedentemente risultava essere O Rh pos La pz era in cura da mesi (gravida): l errore è stato identificato facilmente

31 E successo.. Etichettatura errata ho etichettato tutte le provette della giornata del pz e ho usato quella del pomeriggio al mattino e viceversa Caso 1) l emoglobina della paziente risultava più bassa ad un orario post trasfusione, quella ad inizio trasfusione era invece più alta. Caso 2) i valori di Troponina non erano congruenti con la clinica del pz

32 Il trasporto campioni : norme di sicurezza e qualità del campione Trasporto campioni PRAOS 90 Tra UUOO e Laboratori, tra Laboratori, tra Presidi Ospedalieri, tra Aziende diverse Il campione Sangue, tessuto e/o materiali di origine umana La modalità Utilizzo del triplo contenitore (primario, secondario, terziario) Controllo dei tempi, temperature, contenitori specifici

33 Il trasporto campioni : norme di sicurezza e qualità del campione Sicurezza del processo Consegna del Campione in condizioni ottimali: Abbattimento dell'errore preanalitico Esito positivo del percorso di cura

34 Sfatiamo alcuni miti. Non si può evidenziare emolisi in un emocromo, né influisce sul contenuto di Hb: l emocromo non viene centrifugato, l Hb si determina emolizzando il sangue Anche le provette per esami su siero vanno miscelate L emolisi non è causata dalla centrifugazione di routine Il TSLB si rende conto delle possibili difficoltà del collega responsabile dell atto del prelievo: se chiede un secondo prelievo è per restituire un dato corretto, nell interesse del paziente. Il disagio è anche il suo (ritardi, riesecuzione delle manovre preanalitiche) e del laboratorio (costi)

35 Cosa accade in laboratorio se il prelievo ha dei problemi? Rispondiamo insieme Se il prelievo è scarso Se il prelievo è emolizzato Se il prelievo è scarso ed emolizzato Se il prelievo è coagulato o presenta fibrina Se il prelievo appare diluito Se i dati di laboratorio non sono congruenti (con la clinica, con gli esami precedenti del paziente, ecc)