Marco Budin Lavoro di Diploma 2007/2008

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1 1. Aspetti teorici 1.1. Introduzione Nel primo capitolo verranno descritti gli aspetti teorici della ricerca; dapprima saranno esaminati gli aspetti strettamente tecnici riguardanti la definizione della PET/CT (vedi sottocapitolo ) ed il relativo funzionamento (vedi sottocapitolo ), in seguito gli aspetti più fisiologici riguardanti il metabolismo del glucosio in quanto legato alla distribuzione del radiofarmaco 18 F-FDG (vedi sottocapitolo 1.3) e alla conseguente importanza del valore della glicemia per l esame PET/CT. Infine si valuterà l importanza dell idratazione del paziente rispetto al fisiologico wash-out del 18 F-FDG non metabolizzato ed in relazione con la funzionalità renale dipendente dal valore della creatinina (vedi sottocapitolo1.3.2) PET/CT Generale Figura 1: Tomografo ibrido PET/CT Siemens Biograph 6 (fonte: foto eseguita all Ospedale Cantonale di Bellinzona) La Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) è una tecnica introdotta da M.E. Phelps e E.J. Hoffman 14 circa una trentina di anni fa che permette di studiare in vivo i processi metabolici dei tessuti. Infatti, a differenza di quanto rilevabile con le sole metodiche di imaging morfologico come la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MR), essa consente la differenziazione tissutale delle lesioni neoplastiche attraverso la visualizzazione della loro attività metabolico-funzionale, che a livello microscopico, rappresenta i più complessi processi biochimici molecolari che avvengono in ambito cellulare e che regolano l'insorgenza di patologie nell'organismo. La PET si è sviluppata inizialmente come strumento di ricerca, prevalentemente in ambito neurologico e cardiologico. Solamente negli ultimi anni è stato riconosciuto il potenziale clinico di questa metodica che ha raggiunto la sua piena espressione in campo oncologico, cambiando il modo di concepire i protocolli diagnostico-terapeutici per numerose neoplasie. Infatti, essa svolge un ruolo essenziale nella diagnosi precoce, stadiazione, ristadiazione delle neoplasie maligne e nel monitoraggio della 13 Le fonti utilizzate per la redazione di questo sottocapitolo sono estratte e rielaborate, in parte, dagli appunti scolastici di medicina nucleare, da una tesi di laurea Biggi, E.. La PET/CT nel paziente oncologico: una prima esperienza effettuata presso il Centro Regionale di Medicina Nucleare dell Università di Pisa. Università Degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia, Accademico Tesi di laurea. Pp e dal libro Salvatore, M., et al. Radiologia: Diploma universitario per tecnici sanitari di radiologia medica. Napoli: Idelson- Gnocchi Editore, Vol II, pp Phelps, M.E., et al. Application of annihilation coincidence detection to transaxial reconstruction tomography. J Nucl Med, Mar 1975, 16; Pagina 14 di 92

2 risposta alla terapia. A tutt oggi, la richiesta di esami PET/CT è del 90% in ambito oncologico, del 5% in ambito neurologico e del 5% in ambito cardiologico 15. Il motivo dell importante affermazione di questa tecnologia è dovuto alla sua alta sensibilità, legata alla rilevazione di più eventi; questa metodologia consente di acquisire molti più fotoni (da 12 a 50 volte superiori alle tradizionali metodiche di medicina nucleare), creando così un immagine la cui risoluzione spaziale maggiore è compresa in un campo che va dai 4 agli 8 mm. Con l introduzione dei tomografi ibridi PET/CT (vedi Figura 1) da parte del Dr. D.W. Townsend 16 nell anno 2000, si è potuto acquisire in un'unica seduta immagini metaboliche (PET), che forniscono informazioni sui processi metabolico-funzionali e sono in grado di caratterizzare lesioni neoplastiche, ed immagini di riferimento anatomico (CT), che arricchiscono da un lato le informazioni PET di un riferimento anatomico-strutturale attraverso la loro fusione e dall altro forniscono i valori di densità delle strutture in esame per poter ottenere delle immagini PET cosiddette corrette. Questa tecnica ha permesso di diminuire i falsi positivi che non possono essere attribuiti a specifiche strutture anatomiche, ma sono dovuti essenzialmente all accumulo del radiofarmaco nell immagine PET. La PET/CT evidenzia la maggior parte dei tumori solidi (polmonare, mammario, del colon-retto, della prostata, del sistema linfatico, ecc) e permette la discriminazione di lesioni di natura benigna o maligna. È utilizzata per: Ricerca di malattia: studio e/o identificazione del tumore metastatico a sede primitiva ignota. Stadiazione: identificazione della fase evolutiva della malattia e quindi della scelta terapeutica. L impatto della PET/CT sulla qualità della stadiazione diagnostico e pre-terapeutico, è stato importante per molti tipi di tumore, soprattutto in quelli ad elevato rischio di metastasi. Ristadiazione: nel corso del follow-up terapeutico per la valutazione dello stato di malattia a distanza dalla prima diagnosi dopo il trattamento. Monitoraggio della risposta terapeutica: valutazione dell efficacia dell intervento terapeutico e pianificazione dell eventuale proseguimento. Esiste ormai, oltre alla crescente esperienza clinica, un ampia e consolidata letteratura scientifica che dimostra le reali capacità diagnostiche della metodica PET/CT in campo oncologico. Per le patologie nelle quali l indagine trova indicazione, la PET/CT ha dimostrato la più elevata sensibilità (capacità di rilevazione precoce di patologie) e specificità (differenziazione tra patologie), ovvero la migliore accuratezza diagnostica globale (capacità di fornire diagnosi realmente positive o negative). In particolare ha dimostrato di fornire determinanti informazioni che possono modificare l iter terapeutico fino al 60% dei casi, con conseguente grosso impatto in termini sociosanitari (diminuzione dell incertezza diagnostica) e di rapporto costo-benefico, quindi un grosso miglioramento dell efficacia dei trattamenti e dei costi sanitari. Parallelamente all attività diagnostica, la PET/CT può essere utilizzata nei settori della ricerca clinica, farmacologica, radiologica, fisica e informatica. 15 Franceschetto, Antonella. Corso di laurea in tecniche di radiologia medica per immagini radioterapia. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia: Facoltà di Medicina e Chirurgia, Anno accademico 2003/2004. Dispense. 16 Townsend, D.W, et al. A combined PET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med. Aug 2000;41: Pagina 15 di 92

3 Aspetti fisici e funzionamento PET/CT La PET e la CT si differenziano tra loro per il tipo di acquisizione delle immagini, per le sorgenti di radiazione e la loro rispettiva energia. Infatti, la PET ha un acquisizione di tipo emissivo, mentre la CT di tipo trasmissivo. Il funzionamento della tecnologia PET è basato sul processo di decadimento positronico (emittente particelle β + ) di un radioisotopo (esempio: 18 F) iniettato al paziente. Questa metodica sfrutta il fenomeno dell annichilazione del positrone con un elettrone orbitale degli atomi che compongono la materia attraversata. L annichilazione da origine a due fotoni di energia pari a MeV e divergenti tra loro di 180 (± 0.25). La loro direzione viene determinata utilizzando opportuni cristalli rilevatori, i quali possono essere posizionati in modo circolare. La rilevazione in coincidenza dei due raggi gamma all interno di una finestra temporale (10-20ns) definisce la linea di risposta, cioè la direzione lungo la quale è avvenuta l annichilazione. Quindi, ponendo dei rilevatori a 180 l uno dall altro, è possibile intercettare i fotoni emessi e quindi risalire al punto esatto dove questo fenomeno è avvenuto. Per questo motivo il sistema di rilevazione PET è costituito da una serie di rivelatori posti su un arco di 360. In un sistema PET vi sono molti anelli messi uno vicino all altro (18-32 anelli), arrivando ad avere in assiale un campo di 15cm. Il materiale più utilizzato per i rilevatori della PET/CT è l Ortosilicato di lutezio (LSO), in quanto dotato di una maggiore risoluzione e sensibilità (vedi Figura 2). I fotoni di annichilazione rilasciano in questo cristallo tutta la loro energia sia per effetto fotoelettrico sia per successivi scattering Compton. La luce visibile prodotta viene poi convertita in segnale elettrico tramite tubi fotomoltiplicatori. Quest ultimo viene poi catturato ed elaborato elettronicamente per ulteriori processi. Figura 2: Vista schematica di un apparato di rilevazione e dell'anello dello scanner PET (fonte: Enciclopedia libera Wikipedia. PET-detectorsystem. < 5 novembre 2005.) La possibilità di quantificare la radioattività presente in un distretto anatomico di interesse, è strettamente dipendente dalla necessità di correggere una serie di effetti indesiderati, in particolare l attenuazione del fascio di fotoni emessi dal paziente che è direttamente proporzionale allo spessore e alla densità del tessuto attraversato. Nei vecchi tomografi PET l attenuazione veniva corretta attraverso l acquisizione di una scansione di trasmissione, usando una sorgente esterna di fotoni che, ruotando attorno al paziente, misurava l attenuazione per ogni linea di coincidenza. Come sorgente era utilizzato il germanio 68 ( 68 Ge), il quale richiedeva dei tempi d acquisizione molto lunghi. Oggigiorno, con i nuovi tomografi ibridi PET/CT, i dati CT vengono utilizzati quale mappa densitometrica, fornendo così in pochi secondi e in maniera precisa, una correzione dell attenuazione dei dati PET. Infatti, l impiego dei raggi x originati da un tubo radiogeno posto in contiguità con gli anelli dei rivelatori di raggi gamma, consente di determinare la densità dei tessuti nei vari distretti anatomici esaminati e quindi di ottenere dei fattori di correzione per l attenuazione subita dai raggi gamma Pagina 16 di 92

4 nell attraversare i vari tessuti corporei. Inoltre tutto ciò rende possibile l abbinamento dell immagine metabolico-funzionale tipica della metodologia PET, alla corrispondente immagine morfologica ad alta definizione fornita dalla CT mediante idonei algoritmi di fusione di immagini intrinsecamente co-registrate. Evidenti i vantaggi nel mantenere la stessa posizione del paziente; ad esempio ampliamento dello spettro delle indicazioni cliniche, accurata diagnosi differenziale clinica, riduzione dei tempi d esame, miglioramento della qualità delle immagini funzionali PET usando le informazioni densitometriche CT, miglior sovrapponibilità delle stesse (vedi Figura 3). Apprezzabile è anche il fatto che è sufficiente una modesta dose di radiazioni affinché la CT possa fornire immagini di qualità adeguata alla correzione dell attenuazione e perfettamente sovrapponibili per la localizzazione anatomica. La caratteristica modalità di rilevazione della radiazione gamma e la possibilità di correzione dell attenuazione prodotta dai fotoni gamma nell attraversamento dei tessuti, consentono di ottenere una rappresentazione tridimensionale, mediante ricostruzione tomografica (coronale, sagittale e assiale), della biodistribuzione del radiofarmaco in una determinata regione del corpo, fornendo in vivo ed in maniera non invasiva informazioni funzionali qualitative e quantitative sui processi biologici e biochimici dei tessuti così come sugli aspetti fisiologici e fisiopatologici di organi e apparati. 1. Immagine PET non corretta 2. Immagine CT 3. Immagine PET corretta (immagini corrette grazie ai dati CT) 4. Immagine di fusione PET e CT Figura 3: I quattro passaggi per la creazione dell'immagine di fusione PET/CT (fonte: immagini raccolte presso il reparto di medicina nucleare dell Ente Ospedaliero Cantonale di Bellinzona) Pagina 17 di 92

5 Radioisotopi e radiofarmaci I radioisotopi 17 utilizzati per la PET/CT hanno generalmente un breve tempo di dimezzamento (da qualche secondo fino a qualche ora) ed emettono positroni; data la presenza nei loro nuclei di protoni in maggior numero rispetto ai neutroni, tendono a stabilizzarsi rilasciando i β + in eccesso. Questi radioisotopi, sono prodotti in ciclotroni 18 e, a causa del loro decadimento relativamente breve, i laboratori devono trovarsi nelle vicinanze (nel caso dell istituto di Medicina Nucleare di Bellinzona, i radiofarmaci provengono da Zurigo). I principali radioisotopi utilizzati sono: Isotopo Sigla T 1/2 [min] Energia β + [MeV] E. Fotone [MeV] Range β + [min] Fluoro - 18 Azoto - 13 Carbonio - 11 Ossigeno F N C O Tabella 1: Isotopi prodotti dal ciclotrone usati con la PET (fonte: dati rielaborati da Enciclopedia libera Wikipedia. Tabella degli isotopi. < 13 giugno 2007.) La varietà dei radiofarmaci β + emettenti per la PET/CT è dovuta alle nuove tecniche di produzione dei radiocomposti. Essa permette lo studio di differenti funzioni metaboliche quali: perfusioni ( 15 O-H 2 O), metabolismo tumorale ( 13 N-Glutammato, 11 C- Acetato, 11 C-Acido aminoisobutirrico, 11 C-metionina, 18 F-etil-Tirosina, ecc.), metabolismo del glucosio ( 18 F-fluorodeossiglucosio), incorporazione di precursori del DNA ( 11 C-Timidina), sintesi di membrana ( 11 C-Colina, 18 F-etil-Colina), sintesi della dopamina ( 18 F-FluoroDOPA), eccetera. Oggigiorno nella pratica la maggior parte degli esami PET/CT sono eseguiti con il radiofarmaco 18 F-FDG, che permette di studiare il metabolismo del glucosio grazie al legame della molecola del glucosio con l isotopo 18 F. Esso si distribuisce nei vari tessuti in misura proporzionale al flusso ematico distrettuale e viene trasportato all interno delle cellule in proporzione alla loro attività metabolica. I meccanismi di accumulo di glucosio nelle cellule neoplastiche consentono di differenziarle rispetto ai tessuti normali grazie alla differente captazione e ritenzione del tracciante. Infatti fu nel 1931 che Warburg 19 dimostrò che le cellule tumorali hanno una maggiore attività glicolitica rispetto alle cellule normali. 17 Vedi glossario p Vedi glossario p Bartrons, R., Caro, J.. Hypoxia, glucose metabolism and the Warburg's effect. J Bioenerg Biomembr Jun;39(3): Pagina 18 di 92

6 Indice dell attività metabolica (SUV) L analisi qualitativa delle immagini fornisce importanti informazioni sulla sede ed estensione della malattia neoplastica e soprattutto sulla sua caratterizzazione biologica. L entità della captazione del tracciante a livello di determinate lesioni di interesse clinico, espressione di esaltato metabolismo gluco-ossidativo e quindi di aggressività biologica del tumore, può essere valutata, determinando un indice semiquantitativo adimensionale definito SUV: [ ] [ g] [ ] [ g] Attività rilevata Bq / massa di tessuto SUV = Attività iniettata Bq / massa corporea Questo risultato esprime il rapporto tra la quantità di radiofarmaco accumulata in una certa lesione o distretto anatomico e la quantità di radiofarmaco che sarebbe ipoteticamente presente in una regione di uguale volume se il tracciante fosse distribuito omogeneamente in tutto il corpo. Perciò, un valore sopra l uno indica un accumulo di tracciante in una specificata lesione, mentre un valore sotto l uno indica un ridotto accumulo di radiofarmaco a livello della lesione, che può essere considerato come valore di radioattività di fondo. Questo valore indicativo della captazione distrettuale del radiofarmaco è relativamente indipendente dai parametri in grado di influenzare la captazione del tracciante, fornisce un valido ausilio nella valutazione ispettiva qualitativa delle immagini PET, è facilmente confrontabile tra i diversi centri e costituisce una base per il monitoraggio nel tempo dell attività metabolica di una determinata lesione tumorale nel singolo paziente. ROI: area dove viene misurato il SUV SUV massimo SUV media 3.4 Bq/g 2.4 Bq/g Figura 4: Misura del SUV. Il SUV massimo è il massimo valore misurato nell area del distretto anatomico studiato,mentre il SUV media è la media dei valori misurati nell area del distretto anatomico studiato. Pagina 19 di 92

7 1.3. Metabolismo del glucosio e del 18 F-FDG Metabolismo del glucosio nelle cellule normali e nelle cellule neoplastiche Il glucosio rappresenta la più importante fonte di energia per le cellule del nostro organismo e proprio per questo, oltre ad essere utilizzato immediatamente dalle cellule cerebrali, viene accumulato nei tessuti del fegato e dei muscoli sotto forma di glicogeno. Quest'ultimo è una fonte di energia ausiliaria per il corpo e funge da riserva che viene consumata quando è necessario. Il glucosio è assorbito dal sangue attraverso le pareti intestinali, trasportato in seguito all interno delle cellule per essere utilizzato e immagazzinato. L'insulina è il principale ormone che regola l'ingresso del glucosio dal sangue nelle cellule normali con il meccanismo di trasporto di transmenbrana facilitato, attraverso proteine denominate Glucose trasporter (GLUT). Nelle cellule sane troviamo sulla membrana cellulare proteine GLUT2 e GLUT4 dipendenti dall insulina. L'insulina è prodotta dalle cellule ß del pancreas e con l aumento dei valori di glucosio nel sangue (glicemia), per esempio dopo un pasto, le cellule ß sono stimolate a produrre più insulina. Il contrario avviene quando i valori di glicemia sono bassi. Se la disponibilità Glicogeno Fosfogliceraldeide 2P + 2NAD Glucosio Glucosio 6-fosfato Fruttosio 6-fosfato Fruttosio 1, 6-difosfato Difosfoglicerato Acido fosfoglicerico Acido 2- fosfoglicerico Fosfoenolpiruvato Piruvato Diidrossiacetone fosfato di insulina è insufficiente, se le cellule rispondono inadeguatamente ad essa o se l'insulina prodotta è difettosa, il glucosio non può essere efficacemente utilizzato dal nostro organismo; la conseguenza è uno stato di carenza di glucosio con elevati valori di glicemia (abbondanza di glucosio nel sangue che non può essere riassorbito dalle cellule). Valori normali di glicemia a digiuno sono compresi tra 3.8mmol/L e 6.5mmol/L. Una volta che il glucosio è metabolizzato dalla cellula, nel citoplasma, avviene la glicolisi 21 (vedi Figura 5). Questo è un processo metabolico mediante il quale, in condizioni aerobiche, una molecola di glucosio viene scissa in due molecole di piruvato al fine di generare molecole ad alta energia, come adenosintrifosfato (ATP) e nicotinammìdeadenìndinucleotìde (NADH). ATP ATP 2 NADH 2 ATP 2 ATP Figura 5: Processo di glicolisi (fonte: tradotto da Oehr, P., et al. PET and PET- CT in oncology. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, Pp. 30) 20 Le fonti utilizzate per la redazione di questo sottocapitolo sono estratte e rielaborate, in parte, dai libri Oehr, P., et al. PET and PET-CT in oncology. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, Pp , Von Schulthess, Gustav K.. Molecolar Anatomic Imaging: PET/CT and SPECT/CT Integrated Modality Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Second Edition, pp , 54-62, 69-72, , dalla presentazione Powerpoint Ceriani, Luca. 18FDG-immaging: enhancement del segnale patologico e uptake non neoplastico. Corso di aggiornamento per tecnici di radiologia medica, 6 maggio Dispense, e dai siti Enciclopedia libera Wikipedia. Glicolisi. < 11 maggio 2007, Enciclopedia libera Wikipedia. Glucosio. < 24 settembre 2006 e Enciclopedia libera Wikipedia. Indice glicemico. < 18 settembre Schema del processo di glicolisi nei dettagli vedi allegato 2 a p. 94 Pagina 20 di 92

8 In una prima fase del processo di glicolisi, detta fase di investimento e composta da cinque passaggi, il glucosio viene fosforilato 22 a glucosio-6-fosfato ed infine scisso in due molecole di gliceraldeide-3-fosfato; ciò avviene attraverso l'utilizzo di due molecole di ATP e comportano dunque un consumo netto di energia. Nella fase successiva, detta di rendimento e composta di altri cinque passaggi, le due molecole di gliceraldeide-3-fosfato vengono trasformate in due molecole di piruvato con conseguente produzione di quattro molecole di ATP e due di NADH. Questa seconda fase, dunque, vede un recupero di energia, che porta l'intera reazione glicolitica ad un guadagno netto di energia. La glicolisi comprende dieci reazioni, ciascuna catalizzata da uno specifico enzima. Dopo questo processo, avviene il ciclo di Krebs 23 e la catena respiratoria, riuscendo così ad ossidare il piruvato fino ad ottenere anidride carbonica ed acqua. Le cellule neoplasiche rispetto alle cellule normali, come dimostrato da Warburg circa 70 anni fa, presentano un esaltata attività glicolitica (che dipende anche dal tipo istologico). Ciò è dovuto all aumentato trasporto intracellulare di glucosio e all aumentata concentrazione e iperattività di enzimi critici della via glicolitica come l esochinasi e la fosfofruttochinasi. L aumento del trasposto intracellulare di glucosio è dovuto all aumentata richiesta energetica nonchè all aumentata e diversa espressione dei trasportatori di membrana, chiamati GLUT1, GLUT3, rispetto alle cellule normali. Queste proteine non sono dipendenti dall insulina (vedi figura 6). Figura 6: Differenze del metabolismo del glucosio tra una cellula normale e una neoplastica. 22 La fosforilazione è una reazione chimica che consiste nell'addizione di un gruppo fosfato (PO4 ) ad una proteina o ad un'altra molecola. 23 Vedi glossario a p.89 Pagina 21 di 92

9 Metabolismo del 18 F-FDG nelle cellule normali, nelle cellule neoplastiche e sua eliminazione Nella pratica clinica, la maggior parte degli esami PET/CT è eseguita attualmente con il 18 F-FDG, che permette lo studio del metabolismo glucidico. Infatti il 18 F-FDG, analogo del glucosio, si distribuisce nei vari tessuti in misura proporzionale al flusso ematico distrettuale e viene trasportato all interno delle cellule in funzione della loro attività metabolica la quale risulta, come dimostrato da Warburg, alterata nelle cellule tumorali rispetto alle cellule normali. Il 18 F-FDG, come descritto nel sottocapitolo , viene trasportato all interno della cellula e fosforilato dall esochinasi a 18 F-FDG-6- fosfato. Questo composto però non è riconosciuto né dalla glucosio-6-p-deidrogenasi, né dalla glucosio-6-p-isomerasi e non è possibile una sua ulteriore metabolizzazione; inoltre la via di ritorno attraverso la glucosio-6-fosfatasi è molto lenta e la permeabilità della membrana cellulare per gli esoso fosfati è molto bassa. Ne risulta l intrappolamento del radiofarmaco con conseguente progressivo accumulo nell ambiente intracellulare. Dopo circa minuti dalla somministrazione del radiofarmaco, si raggiunge una fase di plateau caratterizzata da un più lento accumulo intracellulare (vedi figura 7). Figura 7: Differenze del metabolismo del 18 F-FDG tra una cellula normale e una neoplastica. Ci sono alcuni organi che presentano un fisiologico aumento dell accumulo di 18 F-FDG, e questi sono il cervello e il miocardio. L eliminazione del radiofarmaco non metabolizzato dalle cellule, avviene prevalentemente per via urinaria in quanto i tubuli renali non sono capaci di riassorbirlo. Al contrario succede con il glucosio che può essere riassorbito. È anche grazie alla rapida clearance renale 24 che il rapporto di captazione tumore/fondo migliora; questo si traduce in una migliore qualità delle immagini. 24 La clearance renale indica il volume di sangue o di plasma dal quale i reni sono in grado di eliminare una certa sostanza nell unità di tempo, in questo caso 18 F-FDG. Vedi glossario p.89 Pagina 22 di 92

10 Per la ricerca il dato utilizzato per conoscere la funzionalità renale del paziente, che contribuisce in base a quanto descritto appena sopra al miglioramento della qualità dell immagine, è il valore della creatinina. Infatti questa sostanza è principalmente filtrata dai reni e la misura della sua concentrazione nel plasma (creatininemia) è un comune indicatore della funzione renale. Un suo aumento è indice di un danno ai nefroni, e quindi un insufficienza renale. Il livello di creatinina è generalmente in micro moli per litro (μmol/l). I valori tipici per le donne variano da circa 45 a 90 μmol/l, per gli uomini da 60 a 110 μmol/l. Per via della generalmente maggiore massa muscolare, i livelli di creatinina tendono ad essere più elevati negli uomini. Il principale svantaggio del 18 F-FDG è rappresentato dal fatto che le neoplasie con aree cistiche, mucinose oppure con alto grado di differenziazione non captano questo radiofarmaco in misura significativa oltre che, trattandosi di un composto piuttosto aspecifico, la presenza di un area di ipercaptazione del 18 F-FDG può non essere necessariamente legata alla presenza di una neoplasia, ma anche, ad esempio, a tessuto flogistico, dove vi può essere l accumulo di 18 F-FDG nelle cellule infiammatorie, in particolare nei macrofagi. Questo può indurre a falsi positivi in una lettura oncologica dell esame. L utilizzo combinato delle informazioni PET e CT, in particolare mediante acquisizioni con apparecchiature ibride PET/CT, può migliorare la specificità della 18 F-FDG PET in molte di queste situazioni. Particolare attenzione va posta anche nei confronti del paziente diabetico, in cui la competizione tra 18 F-FDG e glucosio nativo comporta il rischio di risultati falsi negativi per la ridotta captazione del 18 F-FDG da parte delle lesioni tumorali eventualmente presenti (se c è iperglicemia il glucosio non radioattivo circolante nel sangue, sostituisce per competizione il 18 F-FDG). È per questa ragione che, anche se non esistono criteri univoci nella gestione del paziente iperglicemico, l esecuzione dell esame è fortemente sconsigliato se riscontrati livelli di glicemia superiori a 10mmol/L a digiuno. L intensità di captazione in corrispondenza di lesioni neoplastiche (espressione di esaltato metabolismo e quindi anche di aggressività biologica del tumore) può essere valutata con la sola analisi qualitativa visiva, ma ciò rende molto difficile la distinzione e l interpretazione corretta di modificazioni della captazione soprattutto se di lieve entità, oppure utilizzando dati semiquantitativi adimensionali come lo standardized uptake value (SUV). Pagina 23 di 92