Timbro e firma del legale Rappresentante

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1 MODULO PER LA DOMANDA DI CONTRIBUTO PER EVENTI / MANIFESTAZIONI TURISTICHE Al Presidente dell Amministrazione Provinciale di Treviso Via Cal di Breda, TREVISO OGGETTO: Richiesta di contributo per manifestazioni a rilevanza turistica nel territorio provinciale Il/la sottoscritto/a legale rappresentante di: con sede in via c.a.p località tel. /cell. fax sito internet codice fiscale P.IVA CHIEDE che sia valutata la propria richiesta di contributo in relazione alla seguente iniziativa: Allo scopo ALLEGA: a) dichiarazione relativa alla data della costituzione della società o copia dell'atto costitutivo 1 (secondo l allegato 2); b) copia dello statuto vigente 1 o autocertificazione relativa al fine sociale dichiarato nello statuto 1 ; c) relazione descrittiva che illustra finalità e modalità di realizzazione del progetto 2 ; d) quadro economico preventivo o dettagliato con indicate le ipotesi per le singole voci di spesa e di entrata 3, ivi comprese le contribuzioni da parte di altri soggetti pubblici e privati e le risorse ricavabili dalle attività a pagamento, conseguente disavanzo preventivato (come da Allegato 1); e) copia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante. che la Società / Ente / Associazione richiedente DICHIARA: persegue finalità di lucro non persegue finalità di lucro; di realizzare l iniziativa conformemente al programma illustrato; di richiedere di non richiedere contributo per la medesima iniziativa ad altro ente (se si indicare quale ); di richiedere di non richiedere contributo per la medesima iniziativa ad altro ufficio di questo ente (se si indicare quale ); che il soggetto legalmente rappresentato dispone dei requisiti richiesti dalla legge 1. Data / / Timbro e firma del legale Rappresentante La Provincia di Treviso provvederà ad effettuare idonei controlli a campione Indicare il programma con data e luogo di realizzazione dell iniziativa Indicare espressamente se non sono previste entrate

2 Si informa che ai sensi della D.Lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Allegato 1 QUADRO ECONOMICO PREVENTIVO Società / Ente / Associazione Manifestazione Periodo : VOCI DI SPESA Materiale promozionale Promozione evento (radio, stampa, ) Allestimento (noleggio tribune, bagni chimici, impianti elettrici, audio, ) Autorizzazione e assicurazione Ambulanze e medico Cancelleria Postali e telefoniche Compensi e/o rimborsi spesa per (specificare)... Vitto e alloggio per (specificare)... Alimenti e bevande Altro (specificare).... TOTALE SPESA VOCI ENTRATA Vendita biglietti Sponsorizzazioni e pubblicità Contributi da Enti Pubblici o da altri uffici dell ente (specificare quali: Comune, Regione, Ministero, ecc.) Contributi da privati Somministrazione di alimenti e bevande Altro (specificare).... TOTALE ENTRATA DIFFERENZA ENTRATA/SPESA EURO EURO

3 Luogo Data / / Timbro e firma del legale Rappresentante Allegato 2 AUTODICHIARAZIONE (art. 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n 445) Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) Nato/a a ( ) il (luogo) (provincia) Legale rappresentante di: consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Che: DICHIARA - la data di costituzione è - il fine e l attività sociale dichiarati nello statuto sono (artt. ): - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Letto confermato e sottoscritto. Luogo Data / / IL/LA DICHIARANTE

4 La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. NOTE INFORMATIVE DI CARATTERE GENERALE UTILI PER LA CONCESSIONE E LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO L intervento dell Amministrazione Provinciale a sostegno dell iniziativa deve essere pubblicizzato nei mezzi di comunicazione adottati; Il contributo della Provincia non può superare il 70% della spesa complessiva sostenuta per la realizzazione del progetto; Il contributo della Provincia, sommato a tutte le altre voci di entrata, non può superare l ammontare complessivo della spesa sostenuta per la realizzazione del progetto; Il contributo viene concesso a titolo di rimborso delle spese sostenute; pertanto, la liquidazione è subordinata alla presentazione della scheda rendiconto contenente: 1) relazione sull'iniziativa svolta; 2) rendiconto analitico di tutte le voci di entrata e di tutte le spese sostenute per la realizzazione della medesima; 3) copia dei documenti (non sono accettati scontrini fiscali) comprovanti le spese sostenute per un importo corrispondente al contributo concesso; a dimostrazione dell'avvenuto pagamento tali documenti dovranno essere debitamente quietanzati oppure dovranno essere allegate copie di mandati di pagamento quietanzati, ricevute, bonifici bancari; 4) dichiarazione che le spese documentate in copia a questa Amministrazione per il contributo assegnato non sono utilizzate come rendicontazione ad eventuali contributi di altri Enti e/o Istituzioni; 5) autocertificazione fiscale dalla quale risulti se sia o meno applicabile quanto previsto dal 2 comma dell'art. 28 del D.P.R n. 600, sulla ritenuta di acconto sul reddito delle società (IRES). NOTA BENE : Qualora l iniziativa avesse parziale o mancata effettuazione, dovrà essere ridotto o revocato il contributo.

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