SERVIZIO SANITARIO REGIONALE. Bologna

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1 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi Dipartimento Attività Integrate Salute della Donna, del Bambino e dell'adolescente Unità Operativa Pediatria - Prof. A. Pession ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITÀ DI BOLOGNA Responsabile Dott. Arcangelo Prete bo. il Dirigenti Medici Dott.ssa Maria Elena Cantarini mariaelena. bo. il Dott.ssa Elena Facchini bo. il Dott.ssa Fraia Melchionda fraia. bo. i t Dott.ssa Giuseppina Paone bo. il Dott. Roberto Randelli roberto. bo. il Dott.ssa Dorella Scarponi bo. i t Medici Dott. Riccardo Masetti Dott. Williarn Morello Dott. Daniele Zarna Coordinatore Infermieristico Dott ssa Barbara Martelli Te!. : Referente Infermieristico Sig.ra Roberta Armuzzi Te!. : Reparto Pad Piano V Tel FAX: Unità Trapianto Pad Piano V Te!.: FAX: Day Hospital ed Ambulatorio Pad Piano IV Tel: FAX: T el: OH Trapianto Prenotazione prime visite Te!. : (numero verde) Prenotazioni controlli Te!.: Lun-Merc-Giov-Ve n: dalle ore 13:30 alle ore 16:00 Mar: dalle ore 13:30 alle ore 15:00 Laboratorio T el.: Segreteria Tel: FAX: Sig.ra Francesca Predieri il Portineria Tel: Programma di Oncologia Ematologia e Trapianto Bologna Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola Malpighi, agrees to admit Pavlo BUKHANTSOV ( ), citizen of Ukraine, for treatment in our hospital on a chargeable basis. The patient is a candidate for stem celi transplantation from an unrelated donor (UDSCT), subject to a suitable donor being available. The estimated treatment (UDSCT) cost is 90, The costs include HLA typing of the patient, siblings and parents, pre-transplantation assessment tests, conditioning, stem celi transplant and post-transplant care, mainly as an outpatient. The total in-patient time included is 60 days and the total time in Italy included is 6 months post UDSCT. The estimated treatment cost does not include any subsequent SCT (from an unrelated donor or haploidentical-family member) which may be required by the patient. If the patient cannot proceed to SCT after diagnostics and work-up, the actual costs incurred to that date will be retained by the hospital and the balance will be refunded to the Ukrainian Ministry of Health. The costs relate only to the primary diagnosis and not to any unrelated medicai conditions which may require treatment. The above estimated treatment cost does not include the cost of the donor search conducted by the Italian Bone Marrow Donor Registry (IBMDR) and the stem cells acquisition. Under the local regulations, the hospital cannot invoice the respective costs. According to the agreement between the hospital, the IBMDR and Lifeline Italia ONLUS, the Italian charity helping Ukrainian children who need SCT, Lifeline Italia ONLUS will invoice the estimated cost of the unrelated donor search and the stem cells acquisition ( 30,000.00) and transfer payment to the IBMDR to initiate the donor search and pay for the stem cells acquisition when a donor is identified. The search for an HLA suitably matched donor is conducted in the world donor databases. The ultimate donor cost depends on the number of donors tested and the national registry which is chosen. If the donor search is activated by our hospital, the SCT will Unità Operativa Pediatria Direttore: Prof. Andrea Pesslon Via Massarenti Bologna T F Azienda Ospedaliero - Uni~~ersitaria di Bologna Via Aibertoni, Bologna T F Cod. F1sc

2 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA have to be performed in our hospital - it will not be possible to perform it in another hospital. The cost is not fixed and can change during the course of treatment. The final cost will depend on the number of days as an in-patient and the costs of treatment expended by the hospital on the patient's care. Ifthe final cost oftreatment is less than the prepaid cost or ifa force-majeur situation occurs (e.g., the patient dies before the prepaid money is spent on the patient's treatment) the hospital will refund the balance to the Ukrainian Ministry of Health. Prepayment of 90, is required before a visa invitation is issued and the patient can be admitted to the hospital. Unità Operativa Pediatria Direttore: Prof. Andrea Pession Via Massarenti, Bologna T F Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Via Albertoni Bologna T F Cod. Fisc

3 Ministry of Health of Ukraine 7, Grushevskogo str., Kyiv, 01601, Ukraine Mi1-ticmepcmeo oxop01m 3Òopoe 'R YKpai'Hu Date N"!! 2014/ M. Kui'e eyfl. FpymeecbKozo, 7 YKpai'Ha Invoice fl!lami:jjchuu ÒoKy.MeHm UJOÒo eapmocmi flikyeahhr Name and address of Clinic: Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi ViaAlbertoni Bologna - ViaMassarenti Il Bologna Italia Ha:1ea ma aòpeca JtiK)lBaJlbHozo 3aKJtaòy Name ofthe Patient: BUKHANTSOV Pavlo ( ) Jlpi36U'Ll/e X60p020 l. BamoTa rrepeka3y Currency of pmt: euros 2. 3ara.JinHa cyma Total sum ofmoney: 90, O~ep)l(yBa"Y: Beneficiary: 4. Ko~ KpaiHM Country code 3.1 HaìiMeHyBaHHH Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola Malpighi Mpec: Via Albertoni Bologna - Via Massarenti Il Bologna Italia IT 5. HoMep paxynicy Account (IBAN): 6. EaHK o~ep)l(yba"y:a Account with institution: IT50U HaiiMeHyBaHIDI: Unicredit Bank Mpec Bologna, Via Indipendenza S.W.I.F.T. UNCRITM1NU BLZ or Sort Code 6.4FWorABA 7.EaHK-KopecrroH~eHT 7.l HaiiMeHyBaHIDI Ta a~peca Bank-correspondent Name and address NONE 7.2 S. W.I.F. T. 7.3 BLZ or Sort Code 7.4FWorABA 8.,[(eTa.Jii rrnate)l(y Treatment of patient (stem cell transplantation from unrelated donar) ( JiiKYBaHHj! rrauj HTa) Details of payment (treatment of patient) Dr Prete ARCANGElAO J, PRT 60R25 L049~ At:. Oepea 1-enHJniyersitaria o Bologna u,o,~-----

4 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi Dipartimento Attività Integrate Salute della Donna, del Bambino e dell'adolescente Unità Operativa Pediatria - Prof. A. Pession ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITÀ DI BOLOGNA QUOTATION Patient name and passport number Quotation number 2014/46 Pavlo BUKHANTSOV Date: 31/07/2014 Passport No. Patient date of birth Male Home address/telephone/e mail 4 Narodiiogo Opolcheniya Str, ap. 17, Kiev, Ukraine; mother Liubov Accompanying parent Liubov Grom, Passport No. EA Acute myeloid leukemia Diagnosis and remission status (MLL+), first early combined (BM + CNS) diag relapse, 2nd acute period Ukrainian referring hospital Ukrainian Center for Children Oncohematology and Bone-Marrow Transplantation, OKHMATDET Name/e mail of referring doctor Dr. Inna Shergina Azienda Ospedaliero -Universitaria di Bologna, Policlinico Name and address ofltalian treating S.Orsola-Malpighi, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Via Albertoni hospital Bologna- Via Massarenti Bologna Name of Italian treating doctor Dr Prete Type of treatment Unrelated donor stem cell transplant (UDSCT) Euros 90, The cost relates to the provision ofudsct, Cost of treatment including Euros 5, for HLA typing but excluding donor costs. Any other treatment not related to the SCT may be extra. Deposit payment required for visa Euros 90, Unicredit Bank Italian hospital bank account Signed on behalf ofpoliclinico S.ORSOLA-MALPIGHI IB~IT50U SWIFT. UNCRITMINU2 Bologna, Via Indipendenza Il (quote reference 2014/46 Bukhantsov on the payment) /~~ Name: A-,1...cA rtct ~ ta r u~ \1,D. f r c.uyii ~. '. 1\ ~NG soris J)t! IW Al Osoedaliero-Universi1lria d Boli IJII Payment terms for SCT: ifthe payee is the Ukraini~ Ministlj of Health then the Hu~1al payment of the deposit creates a binding legai agreement to pay the balance of costs. For all other payees payment in full must be made before the patient travels to Italy. YJ.. l...

5 Cost: if the cost of treatment is less than the quotation, or if the treatment cannot be completed for any reason, the difference will be refunded to the Ukraine Ministry of Health, or other person/body which has p ai d. Informed consent: The patient (if > 16 years) or parents (if <16 years) must sign an informed consent before HLA typing is performed or a donor search is activated. Unless otherwise agreed in writing leukaemia patients must be in complete remission before departure from Ukraine.

6 Lifeline Italia ONLUS Via Marcanova 6, Padova, Italia QUOTATION Quotation number 2014/46LI Date: 31/07/2014 Patient name and passport number Pavlo BUKHANTSOV Passport No. Patient date of birth Male Home address/telephone/e mail 4 Narodnogo Opolcheniya Str, ap. 17, Kiev, Ukraine; mother Liubov Accompanying parent Liubov Grom, Liubov Grom, Diagnosis and remission status Acute myeloid leukemia Acute myeloid leukemia (MLL+), (MLL+'), first early first early combined (BM + CNS) combined (BM + CNS) relapse, 2nd acute period relapse, 2nd acute period Ukrainian referring hospital Ukrainian Center for Children Oncohematology and Bone-Marrow Transplantation, OKHMATDET Name/e mail of referring doctor Dr. Inna Shergina Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna, Policlinico Name and address of ltalian treating S.Orsola-Malpighi, Via Albertoni Bologna- Via hospital Massarenti Bologna Name of ltalian treating doctor Dr Prete Type of treatment Unrelated donar search and stem cell procurement for unrelated donar stem cell transplant EUR 30, The final donar search costs depend on how Donar costs many donors ha ve to be tested for confirmation. If more than EUR 30,000.00, the extra will be payable; if less, money will be refunded. Deposit required to initiate the donar search EUR 30, Lifeline Italia bank account Account: Lifeline Italia ONLUS Bank: Monte dei Paschi di Siena, Padova, ltaly IBAN: IT61 U BIC: PASCITM126P (quote reference 2014/46LI Bukhantsov on the payment) Signed o n behalf of Li feline Italia <f~~~~ ~ Name: Patrizia Drago LlrE:&.JNt: Il AUA ONLUS Via Marcanova, PADOVA C.F Payment terms for SCT: payment in full must be made before the patient travels to ltaly. Cost: if the cost of treatment is less than the quotati an, or if the treatment cannot be completed for any reason, the difference will be refunded. Informed consent: The patient (if> 16 years) or parents (if <16 years) must sign an. informed consent before HLA typing is performed or a donar search is activated.

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