CAFC S.p.A. Sistema di Gestione Integrato

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1 CAFC S.p.A. Sistema di Gestione Integrato DOMANDA DI NULLA OSTA ALL'ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI FOGNATURA E DEPURAZIONE DI ACQUE REFLUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE ( Art. 29 del Regolamento di Fognatura ) Rumiz CAFC S.p.A. Viale Palmanova n Udine (Ud) Marca da bollo 16,00 riservato al PROTOCOLLO CAFC sottoscritt nato a il residente in Comune di via n cod.fisc. In qualità di della ditta con sede legale in via n. e sede attività in via n., cod.fisc. CHIEDE per l immobile sito in, via n censito al Catasto nel comune di al foglio mappale/i subalterno destinato all attività di il nulla osta all'allacciamento alla rete fognaria di via per l'ammissione al servizio di fognatura e depurazione ai sensi e per gli effetti del vigente Regolamento di Fognatura e del D.Lgs n. 152 e s.m.i.. Al fine di consentire il sopralluogo di verifica si informa che: l allacciamento è già esistente; i lavori delle reti fognarie interne al lotto sono terminati; MOD Rev. 6 del P.IVA l allacciamento è ancora da realizzarsi; la data di fine lavori sarà comunicata con successiva nota. Si segnala inoltre che i lavori relativi alle reti fognarie interne al lotto si riferiscono al permesso di costruire/dia prot. n. del A tal proposito allega la seguente documentazione: 1. ricevuta pagamento oneri di istruttoria e imposta di bollo, come da tariffario CAFC S.p.A.; 2. n 1 marca da bollo (16,00 ) apposta alla presente domanda; 3. scheda tecnica per scarichi di acque reflue assimilate alle domestiche (così come predisposta da CAFC S.p.A); 4. se rinnovo, copia dell autorizzazione in scadenza; 5. relazione tecnica esplicativa (con dimensioni) dei sistemi di trattamento e di dispersione utilizzati; 6. dichiarazione di rispetto di quanto previsto dall Allegato 5 alla Parte Terza del D.Lgs. 152/2006; 7. fotocopia documento d identità e codice fiscale; 8. attuale estratto di mappa catastale (in carta semplice) con l ubicazione dell insediamento e l individuazione della proprietà; 9. corografia (scala 1:5.000) con evidenziata l'area da servire; 10. planimetria (in scala 1:200 o in idonea scala, datata e firmata), dalla quale risultino: - il tracciato delle condotte fognarie; - il diametro, le pendenze, le dimensioni ed il posizionamento delle condutture e dei manufatti (pozzetti, vasche, etc.), la provenienza di ogni singolo scarico (bagno, cucina, lavanderia, etc.); - il punto di immissione nella rete fognaria pubblica e l indicazione del pozzetto di ispezione, secondo le specifiche del art. 42 comma 2 del regolamento di fognatura vigente; 11. quattro copie della sopra citata planimetria in formato A4, datate e firmate dal richiedente; 12. nel caso in cui le condotte, prima dell immissione in pubblica fognatura, attraversino proprietà private o veicolino le acque reflue in tratti fognari privati, allegare liberatoria del proprietario del fondo o della fognatura e/o titolo dimostrativo della servitù di passaggio. Per eventuali esigenze in ordine alla presente richiesta segnala il seguente nominativo: tel.: Distinti saluti Data Il richiedente Rumiz Dichiaro di aver preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. n.196 del 30/06/2003). Data Firma

2 SCHEDA TECNICA PER SCARICHI DI ACQUE REFLUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE COMUNE DI TUTELA DELLE ACQUE DALL INQUINAMENTO - D. Lgs n Delibera comitato interministeriale D.P.G.R n 0384/Pres. - L.R. 5 dicembre 2008, n. 16 e s.m.i. - Regolamento di Fognatura vigente REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA Provincia di UDINE SCHEDA TECNICA PER SCARICHI DI ACQUE REFLUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE (art. 4 comma 1 lettera k del Regolamento di Fognatura) INSEDIAMENTO DIVERSO DAL RESIDENZIALE (ATTIVITA SVOLTA ) 1 - Localizzazione e tipologia utente sede legale. via. n.. tel..fax. sede attività. via. n.. tel..fax estremi catastali foglio... mappale numero addetti tipologia dell insediamento: edificio singolo condominio unità n. scarico autonomo altro: specificare scarico collettivo MOD Rev. 6 del

3 2 Approvvigionamento idrico acquedotto contratto n. m 3 /anno. pozzo m 3 /anno. altro m 3 /anno contatore per misurazione quantità di acqua prelevata non esiste esiste esiste in comune con altre unità 3 - Provenienza delle acque di scarico assimilabili alle domestiche cucine /mense. m 3 /anno (stimati) eventuale pre-trattamento (a) : servizi igienico sanitari. m 3 /anno (stimati) eventuale pre-trattamento (a) : raffreddamento /condizionamento. m 3 /anno (stimati) pulizia dei locali (b). m 3 /anno (stimati) lavaggio. m 3 /anno (stimati) descrizione delle operazioni da cui hanno origine i lavaggi ed eventuali pre-trattamenti (a) : scarichi di altra natura. m 3 /anno (stimati), descrizione (c) :.. acque meteoriche: superficie delle coperture:. m 2 superficie aree esterne impermeabilizzate:. m 2 superficie non impermeabilizzata:. m 2 4 Recapito dello scarico n scarichi recapito dello scarico rete fognaria (d). di via. (allacciamento n 1 ) rete fognaria (d). di via. (allacciamento n 2 ) rete fognaria (d). di via. (allacciamento n 3 ) dispositivi particolari nessuno pompa di sollevamento sifone altro 4.4 predisposizione all allacciamento già eseguita da. da realizzare in proprio note: a) descrizione dell eventuale sistema di pre-trattamento adottato (fossa Imhoff, pozzetto degrassatore, ecc ); b) sono le pulizie effettuate con l ausilio di prodotti con caratteristiche analoghe a quelli per uso domestico e non riguardano la pulizia di superfici contaminate da sostanze non tipiche degli scarichi domestici (metalli pesanti, oli minerali, ecc ); c) descrizione dell attività che origina lo scarico assimilabile alle acque reflue domestiche; d) indicare la tipologia della rete fognaria MISTA o SEPARATA; MOD Rev. 6 del

4 5 Caratteristiche della rete interna materiale diametro pendenza pozzetto d ispezione non esiste esiste : materiale dimensioni pre-trattamento depurativo nessuno vasca tipo IMHOFF caratteristiche e dimensionamento: vasca condensagrassi caratteristiche e dimensionamento: altro... caratteristiche e dimensionamento: 6 Acque meteoriche separate dalle acque reflue, in corpo ricettore diverso dalla rete fognaria, quale pozzo perdente caratteristiche e dimensionamento: irrigazione caratteristiche e dimensionamento: subirrigazione caratteristiche e dimensionamento: corpo idrico superficiale tipologia:... denominazione:... caratteristiche : in fognatura, vista l impossibilità di scaricare in corpo ricettore diverso (Motivare adeguatamente, con specifica relazione e disegni, l impossibilità a scaricare le acque meteoriche in corpo ricettore diverso dalla rete fognaria); MOD Rev. 6 del

5 7 Note ed aggiornamenti 8 Dichiarazione Il sottoscritto.... dichiara che - il modello è conforme a quello presente sul sito CAFC; - quanto indicato nel presente modello corrisponde a verità. data IL DICHIARANTE MOD Rev. 6 del