AZIENDE OSPEDALIERE E IRCCS

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1 LINEE GUIDA PER IL CONTROLLO DI GESTIONE NELLE AZIENDE OSPEDALIERE E IRCCS 2012 Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità Controllo di Gestione, Osservatorio Costi SSR e Risk Management

2 Indice Premessa Linee di attività (centri di costo standard) Sezione 1: Reparti Sezione 2: Servizi diagnostico-terapeutici Il Pronto Soccorso Sezione 3: Servizi di supporto sanitari Sezione 4: Servizi alberghieri e di presidio Sezione 5: Servizi amministrativi, generali e costi comuni d azienda Sezione 6: Servizi territoriali e Dipartimento di Salute Mentale Sezione 7: Direzione scientifica e ricerca Sezione 8: Attività specialistica ambulatoriale Le rilevazioni contabili per linea di attività Allocazione dei ricavi Allocazione dei costi Criteri di attribuzione e di ribaltamento dei costi indiretti Costi dei servizi alberghieri Servizi diagnostici Servizi di supporto sanitario L attribuzione predefinita di alcuni conti su determinate linee di attività: incroci obbligati Gestione tabelle che alimentano il flusso di Co.An. regionale Tabella di transcodifica dei centri di costo: Tab Tabella di transcodifica dei cdc standard sezione 1 Reparti verso codifica SDO: Tab. 3.2_SDO Tabella di transcodifica dei cdc standard sezione 8 ambulatori verso codifica UOrif flusso 28/SAN: Tab. 3.2_AMB Tabella di transcodifica Piano dei Conti di contabilità analitica (Co.An.): Tab Tabella dei Conti Economici: Tab Tabella flusso del personale (teste): Tab Tabella utilizzo delle sale operatorie (S.O.): Tab Tabella agende attività ambulatoriale: Tab

3 Premessa Le Linee Guida sul controllo di gestione delle Aziende Sanitarie della Regione Lombardia, adottate con la D.G.R. 7780/2002, nascono con l obiettivo di garantire la confrontabilità dei dati a livello regionale attraverso un elevato grado di omogeneità tra i sistemi di rilevazione delle singole Aziende. Tale finalità, tuttavia, può essere perseguita a condizione che si definiscano indicazioni chiare, univoche e condivise in merito alla modalità con cui rilevare le grandezze economiche. Nel caso delle Aziende Ospedaliere e degli I.R.C.C.S. Pubblici ciò significa, da un lato, chiarire i contenuti delle linee di attività e, dall altro lato, individuare precisi meccanismi di attribuzione delle risorse, economiche e non, alle linee di attività e ai livelli organizzativi previsti dal sistema informativo regionale sul controllo di gestione. Il presente documento, ponendosi in continuità per contenuti e finalità con quanto descritto nelle precedenti Linee Guida sul controllo di gestione delle Aziende Ospedaliere e degli I.R.C.C.S., si configura come strumento di lavoro orientato a fare maggiore chiarezza in merito alle logiche di rilevazione delle grandezze economiche, garantendo il graduale percorso di avvicinamento e allineamento dei diversi sistemi attualmente adottati. Le indicazioni in esso contenute scaturiscono dalle Linee Guida sul controllo di gestione in vigore: dalla puntuale analisi da parte della Direzione Generale Sanità dei flussi regionali attivati e dei dati aziendali fino ad oggi rilevati; dalla condivisione delle esperienze maturate in Azienda in materia di controllo di gestione (comunicazione del 26/09/2011 Convocazione tavolo tecnico di confronto sul Sistema Informativo sul Controllo di Gestione A.O. e I.R.C.C.S. 1 ); dalla necessità di uniformarsi alle indicazioni che provengono anche dagli organi di monitoraggio nazionali sempre più orientati ad una valutazione dei costi per livelli di assistenza. Si tratta, comunque, di indicazioni passibili di ulteriori evoluzioni soprattutto in forza delle modifiche all assetto organizzativo delle singole Aziende Ospedaliere e I.R.C.C.S., della revisione delle modalità di erogazione delle prestazioni previste annualmente dalle regole di sistema e della indiscutibile complessità della materia trattata. Le aree analizzate, che prendono a riferimento le dimensioni fondamentali del modello regionale sul sistema informativo controllo di gestione, possono così sintetizzarsi: 1 Hanno collaborato alla predisposizione del documento: Davide Mozzanica (D.G. Sanità), Simone Azzini (D.G. Sanità), Laura Lodetti (Progea Consulenza), Michela Mancini (A.O. ISTITUTI OSPITALIERI DI CREMONA), Mauro Piccoli (A.O. SPEDALI CIVILI DI BRESCIA), Monica Faccini (A.O. BOLOGNINI DI SERIATE), Lucia Salvaggio (A.O. ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO DI MILANO), Silvana Montanari (I.R.C.C.S. FONDAZIONE "CA' GRANDA - OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO"). 2

4 1. Linee di attività (centri di costo standard), è stata prevista una revisione sostanziale delle linee di attività per consentire una maggiore correlazione con le rilevazioni economiche relative ai Livelli Essenziali di Assistenza previsti dalla normativa nazionale, riscontrabili nelle righe del Modello LA; 2. Livelli organizzativi, sostanzialmente riguardano la dimensione organizzativa di erogazione che si concretizza nella riaggregazione di costi e ricavi per presidi (ospedalieri e territoriali) di erogazione; 3. Individuazione di indicatori ritenuti in grado di fornire informazioni e/o interpretazioni di un fenomeno; 4. Flussi di dati e Tracciati Record, viene presentato il modello di raccolta dei flussi cui i referenti del controllo di gestione delle A.O. e I.R.C.C.S. saranno chiamati ad allinearsi. Le indicazioni di seguito esplicitate descrivono quindi la struttura del Sistema Informativo sul Controllo di Gestione ed in particolare: I flussi di dati che le Aziende Ospedaliere e Fondazioni I.R.C.C.S. di diritto pubblico dovranno inviare alla Regione con i relativi tracciati record; La struttura delle anagrafiche che consentono la lettura dei dati codificati. I dati economici derivanti dalla contabilità analitica dovranno quadrare con quelli derivanti dalla contabilità economico-patrimoniale trasmessi dalle Aziende Sanitarie con i Modelli Economici Trimestrali e Bilancio consuntivo. La tabella di quadratura (Allegato V del presente documento) è stata comunque predisposta a livello regionale affiancando i dati provenienti dalle due contabilità (Co.An - Co.Ge). L integrazione richiesta dei tracciati record dei flussi del sistema informativo sul controllo di gestione ha come principale linea ispiratrice quella di supportare il momento dell erogazione della prestazione, affinché sia controllata l efficace integrazione del pacchetto di servizi richiesto dal profilo paziente (centralità del paziente), permettendo a tal fine: l individuazione di indicatori di efficienza, efficacia, ed economicità nelle tre macro aree di assistenza sanitaria: Ricovero, Ambulatoriale, Territoriale. La registrazione sistematica e separata delle componenti di costo e di ricavo riferite alle attività di ricerca, attività peculiare delle Fondazioni-I.R.C.C.S. di diritto pubblico. Il nuovo sistema di controllo di gestione regionale, definito dalle presenti Linee Guida, risulta rispetto al passato orientato ad una logica di direct costing che esclude il ribaltamento dei costi dei servizi generali e amministrativi (sezione 5) prevedendo però un allocazione diretta dei costi dei servizi alberghieri e delle utenze precedentemente allocati su linee di attività standard di natura comune (cdc della sezione 4) che venivano poi chiusi e ribaltati secondo driver specifici facendo però perdere la natura dello specifico fattore produttivo. Nelle presenti 3

5 Linee Guida i servizi amministrativi e generali vengono analizzati come centri di costo finali e potranno essere prodotti a livello regionale report di valutazione dell incidenza di tali costi sui costi orientati alla produzione ed erogazione delle prestazioni per valutare l efficienza di tali servizi e la capacità di contribuzione alla copertura dei costi amministrativi e generali di reparti, servizi ambulatori e attività territoriali. 4

6 1. Linee di attività (centri di costo standard) Le sezioni di riferimento rispetto alle quali rilevare costi e ricavi risultano essere: Sez. 1: Attività di Ricovero-Reparti (chirurgia generale, medicina generale, ecc.) sulla quale rilevare i costi dell attività di ricovero che sia questa erogata in regime ordinario o DH, articolandola nelle specifiche discipline utilizzate per la rendicontazione del flusso SDO; Sez. 2: Servizi diagnostico-terapeutici (laboratorio, radiologia, ecc.), come centri finali forniscono direttamente i servizi all utente (attività ambulatoriale), come centri intermedi forniscono prestazioni ai centri finali; Sez. 3: Servizi di supporto sanitari (sale operatorie, anestesia, rianimazione, sterilizzazione, ecc.): centri di supporto all attività dei reparti, degli ambulatori e dei servizi diagnostico-terapeutici; Sez. 4: Servizi alberghieri e costi di presidio. Qualora il servizio non sia gestito direttamente il fattore produttivo sul quale è registrato il costo relativo all appalto/esternalizzazione deve essere rilevato direttamente sui cdc utilizzatori; Sez. 5: Servizi generali di Azienda (Direzione generale, gestione del personale, costi comuni, ecc.); Sez. 6: Unità territoriali (unità di offerta del DSM, 118, ospedalizzazione domiciliare ecc.); Sez. 7: Attività di ricerca; Sez. 8: Attività ambulatoriale (chirurgia generale, medicina generale, ecc.) sulla quale rilevare i costi e i ricavi dell attività specialistica ambulatoriale, articolandola nelle specifiche discipline presenti per la rendicontazione del flusso 28/SAN al campo UOrif. Ciascuna sezione viene articolata in centri di costo standard sulla base dell unità di offerta minima di riferimento, quindi la rilevazione dei cdc standard ha un dettaglio che potrebbe essere superiore all organizzazione aziendale per Unità Operative, in quanto l oggetto di indagine diventa il centro di costo specifico, anche alla luce di una corretta articolazione per livelli di assistenza, e non il centro di responsabilità. Si sottolinea l importanza di riuscire a collocare le voci di costo e le tipologie di attività nella giusta sezione, ciò al fine di utilizzare un linguaggio comune grazie al quale garantire confronti omogenei a livello regionale. 1.1 Sezione 1: Reparti Ai Reparti devono essere assegnati i ricavi correlati alle attività di degenza ordinaria e di day hospital; i ricavi dell attività ambulatoriale, anche se ancora rendicontati attraverso il flusso informativo delle SDO, ma esplicitati nelle regole 5

7 di sistema come Macro attività ambulatoriale ad alta assistenza (F.P ) devono essere rilevati nella sezione 8. Qualora il personale del reparto eroghi attività in Pronto Soccorso per pazienti esterni anche tali ricavi devono essere ricondotti al Pronto Soccorso, come spiegato nella sezione specifica. Pertanto sui cdc standard della sezione 1 possono essere rilevati solo ricavi di prestazioni di ricovero (40601) e ricavi per servizi resi all interno (41002). Il piano dei cdc standard della sezione 1 risulta il seguente: CDC STANDARD DESCRIZIONE 101 Allergologia 102 Day hospital 107 Cardiochirurgia 108 Cardiologia 109 Chirurgia generale 110 Chirurgia maxillo facciale 111 Chirurgia pediatrica 112 Chirurgia plastica 113 Chirurgia toracica 114 Chirurgia vascolare 118 Ematologia, Immunoematologia 119 Mal. Endocrine, del ricambio e della nutrizione, diabetologia 120 Immunologia 121 Geriatria 124 Malattie infettive e tropicali 125 Medicina del lavoro 126 Medicina generale 128 Unità spinale 129 Nefrologia 130 Neurochirurgia 131 Nido, neonati sani 132 Neurologia 133 Neuropsichiatria infantile 134 Oculistica 135 Odontoiatria e stomatologia 136 Ortopedia e traumatologia 137 Ostetricia e ginecologia 138 Otorinolaringoiatria, audiologia 139 Pediatria 140 Psichiatria 143 Urologia 147 Grandi ustionati 148 Nefrologia (abilitata al trapianto di rene) 149 Terapia Intensiva 150 UTIC 6

8 CDC STANDARD DESCRIZIONE 151 Astanteria, accettazione, osservazione 152 Dermatologia, dermosifilopatia 156 Recupero e riabilitazione funzionale 158 Gastroenterologia 160 RM, riab. Stabilizzazione e lungodegenza 161 Medicina nucleare 162 Patologia neonatale, neonatologia 163 Sub acuti 164 Oncologia 165 Oncoematologia pediatrica 166 Oncoematologia 167 Solventi 168 Pneumologia, tisiologia e fisiopatologia respiratoria 170 Radioterapia 171 Reumatologia 173 Terapia intensiva neonatale 175 Neuroriabilitazione 198 Day surgery 199 Cure palliative Di seguito si riportano alcune note applicative relative ai cdc standard della sezione 1: Le Aziende devono attivare solo i codici relativi ad attività effettivamente accreditate presso la propria Azienda e per le quali siano presenti rendicontazioni di Ricoveri Ordinari e/o DH nel flusso SDO; Il cdc standard 102-DH deve essere utilizzato solo dalle Aziende che rendicontano l attività di DH con il codice 02 nel flusso SDO; nel caso in cui i DH vengono rendicontati con i codici specifici di disciplina bisogna rilevare i costi sulla disciplina specifica; Sul cdc 149-TI vanno rilevati i ricavi relativi ai dimessi dalla TI (SDO 049); i costi vengono popolati attraverso il ribaltamento dei costi rilevati sulla rianimazione per la quota parte di attività erogata a utenti dimessi. Nel caso la Co.An. sia in grado di rilevare anche costi direttamente correlabili ai dimessi, è possibile la rilevazione diretta di tali costi; Sul cdc 150-UTIC vanno rilevati i ricavi relativi ai dimessi dalla UTIC (SDO 050) i costi vengono popolati attraverso il ribaltamento dei costi rilevati sull unità coronarica per la quota parte di attività erogata a utenti dimessi. Nel caso la CoAn sia in grado di rilevare anche costi direttamente correlabili ai dimessi, è possibile la rilevazione diretta di tali costi; Il cdc 151-Astanteria deve essere attivato solo nel caso in cui esistano SDO rendicontate con il cod 51 e solo ed esclusivamente per i costi connessi a 7

9 tale attività. Non vanno rendicontati su questo cdc i costi di PS e neppure quelli relativi all OBI; Il cdc 163-Sub Acuti è stato attivato per recepire i costi sia dei nuovi reparti sub-acuti che i costi delle sperimentazioni ancora in atto sulle cure intermedie. Nel flusso SDO è individuato uno specifico codice per individuare tale attività; Il cdc standard 198-DS deve essere utilizzato solo dalle Aziende che rendicontano l attività di Day Surgery con il codice 98 nel flusso SDO; nel caso in cui i DH chirurgici vengono rendicontati con i codici specifici di disciplina bisogna rilevare i costi sulla disciplina specifica. Ai reparti vanno ricondotti i costi specifici di funzionamento come meglio specificato nel paragrafo di rilevazione dei costi e dei ricavi per cdc. Rimangono invece esclusi dai costi dei reparti : tutti i costi di sala operatoria (ad eccezione del consumo di materiale protesico specifico del reparto), anche nel caso di sale operatorie dedicate ad un unica unità operativa (al fine di consentire la confrontabilità dei dati). La sala operatoria anche se specifica va ricondotta al blocco operatorio così da poter individuare dei costi standard di riferimento sulla base degli interventi registrati; i costi relativi all attività ambulatoriale, da ricondursi alla sezione 8 non solo con riferimento alla risorsa personale ma a tutti i fattori produttivi utilizzati per l erogazione della prestazione. 1.2 Sezione 2: Servizi diagnostico-terapeutici Rientrano in questa tipologia tutti i servizi che erogano sia prestazioni per utenti esterni, quindi rilevabili attraverso il flusso informativo della 28/SAN, che prestazioni per utenti ricoverati. Alcuni cdc standard, che nella precedente versione delle Linee Guida erano considerati servizi intermedi, nell attuale modello erogativo della Sanità lombarda sono da considerarsi servizi ambulatoriali in quanto oltre l 80% della produzione è da ricondursi ad utenti esterni, e quindi tali linee di attività non sono più presenti in questa sezione ma sono state allocate sulla sezione 8, infatti lo sforzo di ricondurre a utenti interni meno del 20% della produzione non genera alcun beneficio al sistema di rilevazione dei costi. Per quanto riguarda i servizi di riabilitazione, gastroenterologia e cardiologia le attività standard devono essere attivate solo nel caso in cui nel presidio esista effettivamente un servizio che eroga prestazioni per interni e per esterni. Nel caso in cui sia presente un reparto accreditato è necessario provvedere alla ripartizione dei costi tra interni ed esterni utilizzando i codici della sezione 1 (Reparti) e quelli della sezione 8 (attività ambulatoriale) e non attivando il codice della sezione 2. Il 8

10 codice della sezione 2 va quindi attivato solo per quei servizi, che non abbiano attività di ricovero accreditata, per i quali l incidenza della produzione per pazienti ricoverati sia superiore al 20%, nel caso in cui tale attività sia inferiore al 20% il cdc aziendale va ricondotto alla sezione 8 e non alla 2. Il piano dei cdc standard della sezione 2 risulta il seguente: CDC STANDARD DESCRIZIONE 202 Anatomia ed istologia patologica 203 Centro trasfusionale e immunoematologia 209 Gastroenterologia ed endoscopia digestiva 210 Laboratorio di analisi 216 Servizio di Neurologia 219 Pronto soccorso 220 Radiologia 222 Recupero e rieducazione funzionale 223 Servizio cardiologico In particolare si rileva che: Al cdc standard 203 Centro trasfusionale e immunoematologia sono stati ricondotti anche i costi del laboratorio di immunoematologia in quanto non sempre è stato possibile per le Aziende separare i costi di questa attività dai costi del centro trasfusionale; Il cdc 209 Servizio di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva deve essere attivato solo nelle Aziende nelle quali esista un vero servizio che opera sia per interni che per esterni, nel caso in cui l attività sia erogata per oltre l 80% a pazienti esterni si suggerisce di attivare il codice specifico della sezione 8; Sul cdc 210 Laboratorio Analisi vanno rilevati tutti i costi dei centri prelievi presenti in Azienda; Sul cdc 219 Pronto Soccorso vanno rilevati tutti i costi compresi quelli dell osservazione breve intensiva, che è attività per esterni. Non devono essere ricondotti al PS i costi di laboratorio e radiologia, né per interni (che vanno direttamente sui reparti nei quali viene ricoverato il paziente), né per esterni che rimangono sui servizi diagnostici (cdc 210 e 220) come prestazioni in urgenza. Sul PS devono essere rendicontati sia i ricavi per prestazioni rese ai reparti, relativamente ai pazienti trasferiti dal PS in reparto e relativamente alle sole prestazioni erogate dal personale del PS, sia i ricavi per esterni, rendicontazione 28/SAN con riferimento alle sole prestazioni erogate dal personale del PS e/o dal personale attivato dal PS per consulenze, il costo del quale deve quindi essere registrato tra i costi di PS. Per esempio se la Cardiologia esegue consulenze per il PS il valore della 9

11 prestazioni erogate in 28/SAN va ricondotta al Pronto Soccorso e non alla Cardiologia, a fine periodo (trimestre), dal momento che le consulenze riguardano solo l assorbimento di tempo medico (perché gli eventuali beni sanitari e non sanitari utilizzati dal cardiologo per espletare la propria attività sono beni che lo stesso utilizza nell ambito dei beni disponibili in PS), per ogni UO che ha prestato consulenze per il PS, nel nostro esempio la Cardiologia, si utilizzerà il conto Personale medico prestato a sull unità erogante per un importo pari al valore della rendicontazione 28/SAN e il conto Personale prestato da per pari valore sul PS; Il cdc 222 Recupero e rieducazione funzionale deve essere attivato solo nel caso in cui sia presente nel presidio un servizio e non un reparto e solo nel caso in cui l attività per interni pesi più de 20% del totale. In tutti gli altri casi utilizzare il cod 856; Il cdc 223 Servizio Cardiologico deve essere attivato solo nel caso in cui sia presente nel presidio un servizio e non un reparto e solo nel caso in cui l attività erogata ad esterni pesi più del 20% del totale. In tutti gli altri casi utilizzare il cod 808. Per quanto riguarda la rilevazione dei ricavi sono da ricondursi ai cdc standard della sezioni 2: 40602: prestazioni ambulatoriali, utilizzando nello specifico i F.P Prestazioni ambulatoriali, Prestazioni di Pronto Soccorso, Prestazioni di Screening a seconda della tipologia di prestazioni erogata ad utenti esterni; Ricavi per servizi resi all interno dei servizi diagnostici: questo fattore produttivo non deve essere utilizzato in nessun caso per rilevare ricavi per prestazioni rese al pronto soccorso; infatti, nel caso in cui le prestazioni siano rese ad utenti transitati in PS e poi dimessi il ricavo va registrato sul PS nel FP Prestazioni di Pronto Soccorso, mentre nel caso in cui il paziente sia transitato in PS e sia stato poi ricoverato in reparto, il ricavo rileva la prestazione erogata al reparto e, conseguentemente, sul reparto verrà registrato il costo della prestazione utilizzando i FP specifici della gerarchia Costi indiretti da servizi diagnostico-terapeutici. 10

12 1.2.1 Il Pronto Soccorso Per dare una visione complessiva delle modalità di rilevazione di costi e ricavi sul pronto soccorso, data la particolarità del servizio, si è ritenuto opportuno sintetizzare nel presente paragrafo come è necessario procedere dall implementazione delle presenti Linee Guida. RICAVI Devono essere rilevati sul cdc 219 tutti ricavi delle prestazioni erogate in urgenza ad esclusione di quelle dei servizi diagnostici (laboratorio, radiologia etc.) che vanno allocati sui cdc produttori, utilizzando il F.P , anche se tali prestazioni sono erogate da personale in consulenza e/o vengono erogate in reparto in quanto per prassi organizzativa anche i pazienti dimessi vengono inviati dallo specialista che eroga la consulenza. Quindi sul PS confluisce tutto il ricavo che in 28/SAN è valorizzato a tariffa emergenza che nel campo tipologia prestazioni è P, a prescindere dalla disciplina di erogazione, ad esclusione dei servizi diagnostici (prestazioni in emergenza di laboratorio, radiologia, anatomia patologia etc.). Per le prestazioni direttamente erogate dal PS a pazienti ricoverati si utilizza il conto valorizzando la prestazione specifica alla tariffa di PS (1,25). Anche in questo caso nel conto vanno a confluire solo i ricavi delle prestazioni direttamente erogate e non quelli delle prestazioni erogate dai servizi diagnostici che devono essere rilevate sui cdc specifici come prestazioni per interni; in questo caso anche eventuali consulenze di altri reparti vanno trattate al pari di consulenze per pazienti ricoverati e quindi provvedendo al giro contabile repartoreparto senza che la prestazione transiti per il Pronto Soccorso. Sul Pronto soccorso deve essere rilevato anche il valore della funzione specifica utilizzando il conto Funzioni non tariffate (FSR indistinto). COSTI Tra i costi del Pronto Soccorso oltre ai costi direttamente allocati relativi a personale in organico in PS, beni e servizi, deve essere rilevato in modo adeguato il costo del personale medico considerando oltre al personale in organico anche: il costo delle guardie in PS (utilizzando o il criterio della suddivisione % costo del dirigente tra reparto di allocazione e pronto soccorso in cui presta le guardie, o utilizzando il conto Personale dirigente medico prestato da e rilevando sul reparto di allocazione del medico un importo equivalente nel conto Personale dirigente medico prestato a ); il costo delle consulenze erogate dal personale che presta il turno in reparto e che viene chiamato in modo spot per intervenire sul caso specifico del paziente che viene dimesso. Come visto nella voce ricavi, il ricavo delle prestazioni rendicontate in 28/SAN viene attribuito al PS e quindi anche il 11

13 costo di erogazione della prestazioni deve essere qui allocato. In questo caso si suggerisce di utilizzare il conto Personale dirigente medico prestato da valorizzando le consulenze erogate nel periodo di riferimento ad un costo che sia congruente al valore del ricavo (per semplificare si potrebbe ipotizzare che il costo sia pari al ricavo e/o che sia una % dello stesso) e rilevando un pari importo nel conto Personale dirigente medico prestato a sul cdc al quale il dirigente medico afferisce. Qualora l attività di consulenza di un reparto nei confronti del PS sia tale da giustificare la percentualizzazione del personale medico, come se questo prestasse dei turni in PS, può anche essere utilizzato il conto specifico del personale dirigente medico direttamente allocato secondo il criterio delle percentuali. Nel caso in cui la consulenza venga erogata a paziente ricoverato il costo della stessa non deve essere contabilizzato sul PS ma sul reparto nel quale il paziente sarà ricoverato se questo è differente da quello che ha prestato la consulenza. Viene interdetta sul PS la rilevazione dei conti Costi indiretti da reparti e 73002* (Costi indiretti dei servizi diagnostici) La tabella seguente sintetizza le modalità di registrazione di costi e ricavi sul PS: 12

14 RICAVI ESTERNI (pazienti transitati in PS e dimessi) - 28 SAN TIPO DI PRESTAZIONE P FP Prestazioni di PS AD ECCEZIONE DISCIPLINA 00 LABORATORIO 03 ANATOMIA 18 EMATOLOGIA da attribuire direttamente ai servizi diagnostici specifici (1) 69 RADIOLOGIA (FP Prestazioni di PS) - FUNZIONE DI PS FP Funzioni INTERNI (pazienti transitati in PS e ricoverati) - PRESTAZIONI PER PAZIENTI TRASFERITI NEI REPARTI ED EROGATE DAL PERSONALE 1) IN CARICO DIRETTAMENTE AL PS 2) IN REGIME DI GUARDIA PRESSO IL PS VALORIZZAZIONE: TARIFFA *1,25 FP Ricavi interni dei servizi diagnostici COSTI PERSONALE - PERSONALE ASSEGNATO AL PS FP 708* - GUARDIE DI PS FP * (o * se in % attribuito a monte) - PRESTITI QUALE VALORIZZAZIONE DELLE CONSULENZE ATTIVATE FP * IN PS PER PAZIENTI DIMESSI INTERDETTO SU PS L'UTILIZZO DEI FATTORI "COSTI INDIRETTI DA REPARTI" E "COSTI INDIRETTI DA SERVIZI DIAGNOSTICI" (2) (1) se prestazioni a favore di pazienti PS dimessi, ricavo già direttamente assegnato al servizio diagnostico (2) se prestazioni erogate a pazienti PS poi ricoverati, costo della prestazione da rilevare sul reparto di ricovero e non sul PS, attribuendo il ricavo per interni al reparto/servizio che ha erogato la prestazione RESTANTI VOCI DI COSTO: CONSUMI etc... Come per gli altri servizi diagnostici il costo del Pronto Soccorso che eroga prestazioni per pazienti poi ricoverati deve essere attribuito ai vari reparti utilizzando il conto Costi indiretti da PS utilizzando il criterio specificato nell apposito paragrafo 2. 2 Peso % dei ricavi rilevati sul conto rispetto all ammontare complessivo dei ricavi da PS (compresa la funzione) che deve essere applicato all ammontare complessivo dei costi rilevati sul cdc 219, dopo la completa allocazione/attribuzione del costo del personale medico. 13

15 1.3 Sezione 3: Servizi di supporto sanitari Le nuove Linee Guida hanno previsto una revisione della sezione 3 rispetto al passato. Nella sezione 3 devono essere appostati tutti i servizi per i quali non sono previsti ricavi specifici per esterni e/o comunque tali ricavi sono marginali e quindi possono essere ricondotti ad altri cdc della sezione 4 o 5 (come ad esempio 411 e 508). In questa sezione sono quindi ricomprese le linee di attività che per loro natura registrano costi che vanno completamente ribaltati ai centri di costo finali, quelli cioè che producono attività di ricovero (sezione 1) o attività specialistica ambulatoriale (sezione 8); solo per il CUP si prevede di poter allocare quota del costo anche su alcuni cdc della sezione 2 (202, 209, 210, 220, 222 e 223), solo se tali servizi utilizzano il CUP centralizzato e non hanno propri punti di prenotazione e cassa che altrimenti vanno direttamente allocati al cdc specifico. A seconda della natura dell attività svolta i costi dei cdc di questa sezione potranno essere ribaltati solo sulla sezione 1 (pazienti ricoverati, ad es. rianimazione e TI, UTIC, accettazione ricoveri e ufficio cartelle etc.), solo sulla sezione 8 e 2 (utenti ambulatoriale, ad es. poliambulatori, CUP e cassa) o su entrambe (utenti ricoverati ed ambulatoriali ad es. sale operatorie, anestesia etc.). Il piano dei cdc standard della sezione 3 risulta il seguente: CDC STANDARD DESCRIZIONE 301 Servizio di anestesia 306 Fisica sanitaria 307 Poliambulatorio ospedaliero 309 Rianimazione e terapia intensiva 310 Sale operatorie 311 Servizio dietistico 313 Sterilizzazione 314 Unità coronarica 317 Emodinamica 318 Accettazione ricoveri e ufficio cartelle 319 CUP e cassa 320 Servizio di psicologia clinica 321 Poliambulatorio territoriale In particolare si rileva che: Servizio di anestesia cod. 301: deve essere alimentato da tutte le A.O./I.R.C.C.S. che quindi nel loro piano dei cdc locali devono prevedere sia un cdc per l anestesia che uno per la rianimazione (soprattutto con riferimento al personale medico anestesista che va attribuito ad entrambe le linee di attività e non in modo esclusivo ad una sola delle due). All attività standard devono comunque essere ricondotti solo i costi del servizio di 14

16 anestesia, sia che lavori per le SO, sia che lavori per il PS sia che lavori per pazienti esterni (attività ambulatoriale terapia del dolore) o per il pre-ricovero, che non è più un attività standard di monitoraggio regionale. Una volta che il costo complessivo è rilevato su tale cdc lo stesso deve essere ribaltato su tutti gli utilizzatori finali: sezione 1 (Ricovero), sezione 2 (Pronto Soccorso e Radiologia) e sezione 8 (Ambulatoriale). Si prevede quindi che il costo del servizio di anestesia relativo all attività chirurgica e al pre-ricovero 3 non sia ribaltato sulle Sale Operatorie ma sia direttamente ribaltato sui cdc finali utilizzatori (sezione 1, 2 e 8). Si prevede altresì che laddove il personale medico sia stabilmente dedicato ad una specifica attività (non si parla del professionista specifico ma del fatto che il servizio presta in modo stabile e strutturato ore di attività a cdc finali quali ambulatorio e pronto soccorso) è indispensabile prevedere l utilizzo dei fattori produttivi Personale dirigente medico prestato a e Personale dirigente medico prestato da, anziché l utilizzo del conto che ribalta indiscriminatamente l ammontare complessivo dei costi non separando per specifico fattore produttivo. Quindi nel caso in cui il personale anestesista caricato sul cdc 301 copra dei turni in PS e/o svolga attività ambulatoriale presso l ambulatorio di cure palliative o terapia del dolore (cod 849) devono essere attivati sull anestesia il conto , e sul Pronto Soccorso (cod 219) e l Ambulatorio (cod. 849) il conto Tale procedura non deve essere attivata nelle Aziende che attribuiscono percentualmente il costo del personale medico sulle varie attività perché in questo caso il costo del personale medico anestesista non risulta caricato tutto sull anestesia ma già sui cdc che utilizzano questa risorsa 4. Il costo da ribaltare sui cdc finali che utilizzano il servizio di anestesia deve quindi essere al netto del valore del Personale dirigente medico prestato a ( ); Poliambulatorio ospedaliero cod. 307 e Poliambulatorio territoriale cod. 321: rilevano i costi del personale infermieristico utilizzato in modo indistinto per 3 Il cdc 308 pre-ricovero è stato chiuso in quanto tale servizio non è attivo come servizio centralizzato in tutte le A.O./I.R.C.C.S., anche se viene comunque da tutti erogato. Si è pertanto optato per tenere insieme i costi del servizio anestesia con quelli del pre-ricovero dal momento che il principale costo da ricondursi al pre-ricovero è quello degli anestesisti. I costi delle eventuali prestazioni diagnostiche di pre-ricovero (laboratorio, radiologia etc..) devono essere ricondotti alle UO richiedenti, quelle cioè che effettueranno l intervento. 4 È opportuno verificare periodicamente che le % impostate nel sistema centrale relativamente a ciascuna unità di personale medico siano coerenti con i livelli di attività erogati dalle varie UO. È infatti possibile che sistemi non costantemente mantenuti e/o aggiornati forniscano risultati non adeguati, si pensi ad esempio alle % attribuite al dipendente che è in aspettativa e che quindi non presta attività e/o alle % attribuite in modo automatico senza l effettiva verifica della congruenza delle stesse (non è infatti detto che le % inserite sui vari medici siano ad esempio sufficienti a coprire tutte le ore di agenda previste per l ambulatorio e/o tutti i turni di guardia forniti al PS). 5 Si raccomanda alle A.O./I.R.C.C.S. di fare particolare attenzione alla verifica della congruenze del valore rilevato su questo fattore produttivo rispetto a quanto rilevato complessivamente sul FP , infatti non è possibile prevedere un prestito superiore a quanto effettivamente caricato sul cdc. 15

17 tutte le attività ambulatoriali afferenti ai poliambulatori e non agli ambulatori divisionali; il personale medico (compreso SUMAI) che lavora solo per l attività ambulatoriale va rilevato sulla sezione 8 in funzione della disciplina dell UO alla quale afferisce l ambulatorio 6. Si rilevano sul poliambulatorio altresì i consumi di beni e servizi utilizzati indistintamente nell area poliambulatoriale (beni sanitari, utenze, pulizie, riscaldamento etc.), gli ammortamenti relativi alle attrezzature, solo se si tratta di attrezzature generiche condivise tra la maggior parte delle specialità afferenti. I costi complessivi devono essere ribaltati sui cdc della sezione 8 o in funzione delle ore di agenda o in funzione del fatturato. Sul poliambulatorio non vanno rilevati costi di personale medico 7 e non vanno rilevati i ricavi dell attività specialistica ambulatoriale che vanno ricondotti direttamente ai cdc della sezione 8; Rianimazione e terapia intensiva cod. 309: sul cdc devono essere rilevati tutti i costi destinati a tale attività separandoli dai costi del servizio anestesia come precedentemente esplicitato; il cdc deve essere quindi attivato in tutte le A.O./I.R.C.C.S. perché tutte hanno almeno una terapia intensiva e non è adeguato che i costi di questa vengano rilevati sul cod 301 dell anestesia, soprattutto per quanto riguarda il costo del personale medico. Dal momento che è possibile che la terapia intensiva dimetta dei pazienti si rende necessario poter confrontare i costi relativi ai dimessi con i ricavi derivanti dalla valorizzazione dei DRG; a questo scopo è stato attivato nella sezione 1 il cdc 149 che rileva direttamente ricavi da SDO e indirettamente i costi correlati assorbendoli dal cdc 309 attraverso il conto I costi rilevati su questo cdc vanno ribaltati sui cdc della sezione 1 utilizzando quale driver le giornate di degenza; dalle SDO è possibile ricavare le giornate dei passaggi in terapia intensiva potendo quindi attribuire al reparto di dimissione (quello al quale è attribuito il DRG 8 ) il costo del servizio in funzione delle giornate utilizzate e del costo a giornata. Nel caso in cui sul cdc 309 siano caricati i costi degli anestesisti che prestano turni di guardia in PS o attività degli ambulatori specialistici valgono le medesime considerazioni esplicitate con riferimento al cdc 301; Sale Operatorie 310: si tratta di un unico centro di costo laddove esista un unico blocco operatorio condiviso tra i vari reparti chirurgici; laddove invece esistano sale (o gruppi di sale) operatorie dedicate è necessario individuare un cdc locale per ogni sala dedicata e agganciare tali cdc locali al cod Si ricorda che nel flusso 28/SAN al campo disciplina, denominato UOrif, deve essere indicato il codice dell UO di riferimento dell ambulatorio e non il codice disciplina dello specialista medico. Il cardiologo ad esempio che presta attività ambulatoriale presso un ambulatorio afferente all UO di Medicina deve rendicontare la propria attività con il cod 26 (medicina generale) e non con il codice 08 (cardiologia). Nel caso in cui l ambulatorio non afferisca ad un UO clinica, ma ad esempio al poliambulatorio è necessario utilizzare il codice della disciplina accreditata per quell ambulatorio e non la specialità del medico. 7 Il personale medico afferente all eventuale direzione sanitaria del poliambulatorio deve essere caricato sul cdc 411 collegato al presidio centri territoriali. 8 Tra i quali pertanto anche il

18 Relativamente al costo del personale il cdc 310 accoglie il costo degli infermieri, degli ausiliari e degli eventuali amministrativi dedicati alla sala operatoria. Il costo degli anestesisti deve essere attribuito al servizio di anestesia (cod. 301) e il costo dei chirurghi rimane allocato al reparto o ambulatorio di provenienza. Tra i materiali, sulla sala operatoria devono essere scaricati i materiali generici (kit TNT, kit monouso, etc.) mentre vanno scaricati sul reparto o sull ambulatorio i materiali specifici o particolarmente costosi (in particolare le protesi). I costi delle sale, una volta che sulle stesse siano stati anche ribaltati i costi indiretti, devono essere ribaltati sugli utilizzatori finali (sezione 1 e 8 per i pazienti della macro attività chirurgica o chirurgia a bassa intensità) sulla base dell utilizzo effettivo. Anche nelle strutture in cui esistono sale operatorie dedicate è opportuno che venga seguito il medesimo approccio sia per garantire la confrontabilità dei dati che per evidenziare l incidenza di questo costo sui ricavi dei reparti chirurgici. In sintesi quindi sulle sale operatorie non vanno rilevati: i costi dei chirurghi; i costi degli anestesisti; i costi delle protesi; si rilevano invece i costi dei ferristi; i costi del personale ausiliario e amministrativo dedicato; i materiali di uso comune; le utenze; i servizi alberghieri; i costi della sterilizzazione (direttamente o indirettamente); Servizio dietistico cod. 311: deve essere attivato in tutte le Aziende prevedendo almeno la rilevazione dei costi del personale dietista. I costi di tale servizio vanno poi ribaltati sui cdc della sezione 1 utilizzando quale criterio le giornate di degenza; si ritiene infatti che il ribaltamento secondo il driver delle diete potrebbe portare a costi fortemente differenti di periodo in periodo secondo la tipologia di utenti ricoverati che è indipendente dalle possibilità di controllo dell UO; Sterilizzazione cod. 313: deve essere attivata solo dai presidi che abbiano personale esclusivamente dedicato a tale servizio. In tutti gli altri casi i costi della sterilizzazione vanno rilevati direttamente sulle SO che sono l unico utilizzatore. Nel caso il cdc sia attivo, bisogna procedere al ribaltamento dei costi del cdc 313 prima di ribaltare i costi delle Sale Operatorie, oppure bisogna ribaltare il costo della sterilizzazione direttamente sugli utilizzatori finali secondo le medesime % utilizzate per le Sale Operatorie; Unità coronarica: anche per il servizio di unità coronarica valgono le medesime considerazioni esplicitate con riferimento alla terapia intensiva. Dal momento che anche l UTIC può dimettere pazienti è stato attivato nella sezione 1 uno specifico cdc cod. 150 che rileva direttamente i ricavi da drg e 17

19 indirettamente i costi derivanti dal cdc 314 attraverso FP Anche per il cdc 314 il driver per il ribaltamento dei costi sono le giornate di degenza, valorizzate con i passaggi e tipicamente i passaggi registrati in questo servizio riguardano pazienti successivamente dimessi da: 150 UTIC, 108 Cardiologia, 107 Cardiochirurgia e 126 Medicina Generale; Emodinamica cod. 317: si ricorda che su tale cdc non devono essere rilevati i costi delle protesi (stent, defibrillatori, pacemaker etc.) che devono essere attribuiti direttamente al reparto di ricovero in analogia a quanto previsto per le sale operatorie. Il costo complessivo del servizio va ribaltato sui reparti che dimettono il paziente sottoposto ad un intervento di emodinamica. Solo in rari casi tale servizio eroga prestazioni a reparti diversi dalla cardiologia (108); Accettazione ricoveri e ufficio cartelle cod. 318: i costi rilevati su questo cdc standard vanno ribaltati solo sui cdc della sez 1. Su tale cdc, come su tutti quelli afferenti a questa sezione, non si rilevano ricavi: i ricavi da ricovero vanno rilevati sui cdc della sezione 1, mentre eventuali altri ricavi (rilascio certificati e cartelle cliniche) vanno ricondotti ai cdc comuni di presidio o di Azienda (411 e 508); CUP e Cassa cod. 319: Il costo di tale attività deve essere ribaltato solo sui cdc della sezione 8 ed eventualmente su quelli della sezione 2 (202, 209, 210, 220, 222 e 223) nel caso in cui utilizzino il servizio centralizzato e non abbiano propri punti di prenotazione e cassa; nel caso in cui ci siano servizi specifici di prenotazione e cassa per alcuni servizi della sezione 2 i costi degli stessi vanno ricondotti al cdc specifico del servizio diagnostico. Il costo del CUP non deve essere ribaltato sui poliambulatori ma direttamente sui cdc finali, infatti nel caso di ribaltamento sui poliambulatori andrebbe poi ulteriormente ribaltato perdendo la natura del fattore e quindi la % di utilizzo da parte di ciascun cdc finale della sezione 8 e 2. Per il ribaltamento dei costi del CUP possono essere usati quali driver: la quantità di prestazioni prenotate o il valore delle stesse. Come per l ufficio cartelle anche su tale cdc non si rilevano ricavi: i ricavi da prestazioni di specialistica ambulatoriale vanno rilevati sui cdc della sezione 8, mentre eventuali altri ricavi (buoni pasto) vanno ricondotti ai cdc comuni di presidio o di Azienda (411 e 508). 18

20 1.4 Sezione 4: Servizi alberghieri e di presidio La sezione 4 riaccorpa i centri di costi sui quali rilevare i costi dei servizi alberghieri e i costi specifici del presidio, sia quelli riconducibili alle direzioni (sanitaria e amministrativa) sia quelli riconducibili a costi comuni difficilmente attribuibili ai centri di costo che sono presenti nel presidio stesso (ad esempio: manutenzioni immobile nel suo complesso e impianti, ammortamenti immobile ed impianti etc.). Come già visto per la sezione 3 anche la sezione 4 è stata profondamente rivista rispetto al passato, sia nella struttura che nella modalità di allocazione dei costi. L aver concentrato negli ultimi anni l attenzione sull attività core delle Aziende Ospedaliere/I.R.C.C.S., rispetto alla gestione diretta di tutti i servizi non sanitari, ha fatto sì che siano veramente marginali e residuali i servizi alberghieri gestiti direttamente dalle Aziende. In tal senso quello che in passato veniva garantito attraverso gestione diretta dei servizi, che implicava perciò l attivazione di centri specifici di costo sui quali rilevare i fattori produttivi destinati all attività di produzione, oggi si risolve prevalentemente con la rilevazione del costo su un unico fattore produttivo di acquisto del servizio. Questo rende sovradimensionata una struttura dei centri di costo che preveda l allocazione di un fattore produttivo, che definisce già attraverso la propria natura la caratteristica del servizio consumato, su un centro di costo di servizio alberghiero: nei flussi degli ultimi anni si rileva ad esempio che il costo del servizio ristorazione (conto ) viene tutto allocato sul cdc 405 Cucina e Mensa, sul quale si rilevano anche altri costi marginali (ad esempio le utenze e i beni economali), per poi essere ribaltato come conto cucina e mensa su tutti i centri di costo consumatori del servizio. Dal momento che si è verificato che per alcuni servizi alberghieri non esiste più in nessuna Azienda una gestione diretta degli stessi, si è ritenuto opportuno procedere ad una chiusura dei corrispondenti centri di costo del piano dei cdc di contabilità analitica e di richiedere alle Aziende di procedere già al ribaltamento dei fattori produttivi di acquisto di questi servizi direttamente sugli utilizzatori finali prima di procedere all invio del flusso regionale: come in passato si richiedeva di ribaltare i costi allocati sui centri di costo della sezione 4 sui centri di costo finali utilizzando gli appositi conti di ribaltamento, ora si chiede alle Aziende di procedere già all allocazione dei consumi dei servizi alberghieri sui cdc finali senza il passaggio dai cdc della sezione 4. 19

21 I centri di costo presenti in questa sezione sono: CDC STANDARD DESCRIZIONE 405 Cucina e mensa 411 Direzioni di presidio e costi comuni 490 Altri Servizi Alberghieri In particolare: Cdc 405 Cucina e Mensa: va attivato solo nel caso di residui di gestioni dirette e quindi in presenza di personale dipendente dell Azienda che eroga il servizio. Nel caso in cui il servizio sia stato dato in appalto e il personale sia stato comandato presso l Azienda fornitrice (global service) non deve essere attivato il cdc ma deve essere utilizzato il fattore produttivo di acquisto del servizio e il costo del personale comandato con il relativo ricavo deve essere rilevato o sul cdc 513 Lunghe assenze; nel caso in cui il servizio sia stato dato in appalto e residui ancora del personale dipendente che si dedica ad esempio al servizio di distribuzione, il costo di tale personale va rilevato nel cdc 490 Altri servizi alberghieri. Laddove il servizio è completamente appaltato a terzi il costo, rilevato sul conto ristorazione collettiva, va attribuito direttamente ai cdc utilizzatori. Nel caso in cui il cdc 405 venga attivato e siano comunque rilevati dei costi sul conto , si ricorda che i costi relativi a tale conto andrebbero comunque direttamente attribuiti agli utilizzatori finali senza passare dal cdc 405. In caso di attivazione del cdc 405 i costi vanno ribaltati al netto dell eventuale introito per buoni pasto rilasciati ad utenti esterni (specializzandi, consulenti etc.) e non al netto dell eventuale introito del servizio mensa relativo al personale dipendente 9. Il personale eventualmente dedicato alla distribuzione dei pasti presso i reparti va rilevato sul cdc 490 Altri servizi alberghieri e non sul cdc Cucina e mensa ; Cdc 411 Direzione di presidio e costi comuni : è stato ricondotto a questa sezione per consentire il ribaltamento dei costi comuni di presidio e delle direzioni (sanitaria e amministrativa) su tutti i centri di costo attivati nel presidio. Su tale cdc devono essere rilevati, oltre ai costi delle direzioni, costi residuali rispetto a quanto già allocato direttamente sui cdc che afferiscono al presidio. La logica quindi è quella di allocare direttamente ai cdc utilizzatori tutti i costi (utenze, servizi alberghieri etc.) e di rilevare sul 411 solo consumi residuali per i quali non esistano criteri oggettivi di 9 Per quanto riguarda i costi della mensa del personale dipendente il costo complessivo aziendale, e quindi anche la quota parte della mensa gestita direttamente in un presidio e rilevata sul cdc 405, va caricato sul cdc 512 Gestione del personale, su questo cdc va altresì caricata tra i ricavi 403* l eventuale quota che il personale dell azienda paga per il servizio mensa. 20

22 attribuzione del costo agli utilizzatori (affitto, manutenzione facciate e spazi comuni, ammortamenti stabile e impianti etc.). Come definito anche in seguito, al presidio possono essere attribuiti dei ricavi di natura indistinta (di difficile attribuzione ai cdc finali) quali ad esempio alcune funzioni, si rimanda comunque per maggiori dettagli al paragrafo specifico; Cdc 490 Altri servizi alberghieri : deve essere utilizzato per rilevare il costo del personale dipendente marginale che si occupa di servizi alberghieri quali trasporto pazienti, raccolta rifiuti, distribuzione pasti e guardaroba presso i reparti. Ricomprende anche i costi del servizio necroscopico ex cdc 312. Non deve rilevare alcun tipo di ricavo e i costi devono essere prevalentemente costi di personale, fanno eccezione alcuni costi del servizio necroscopico, ma per tutti gli altri servizi i fattori produttivi diversi dal costo del personale vanno direttamente rilevati sui cdc utilizzatori. Con riferimento ai cdc chiusi rispetto al precedente piano dei centri di costo, si forniscono alcune indicazioni specifiche circa la corretta allocazione dei costi di riferimento: Cdc 402 Centrale termica : i costi delle utenze vanno direttamente sui cdc utilizzatori e i costi di eventuale personale manutentore devono essere rilevati sul cdc 523 Ufficio tecnico, magazzini e manutenzioni ; Cdc 403 Centrale elettrica : i costi delle utenze vanno direttamente sui cdc utilizzatori e i costi di eventuale personale manutentore devono essere rilevati sul cdc 523 Ufficio tecnico, magazzini e manutenzioni ; Cdc 404 Centralino e telefono : i costi delle utenze vanno rilevati sui cdc utilizzatori e i costi del personale vengono ricondotti alla sezione 5 insieme ai costi di portineria e vigilanza (cdc 517); Cdc 407 Lavanderia e guardaroba : il costo dell appalto va caricato sui cdc utilizzatori, eventuale personale residuale dedicato all attività di distribuzione in reparto va ricondotto al cdc 490 Altri servizi alberghieri ; Cdc 408 Pulizie : il costo dell appalto deve essere allocato sui cdc utilizzatori e i costi di eventuale personale residuale sui cdc per i quali lo stesso lavora anche in modo %; Cdc 409 Raccolta rifiuti : il servizio è completamente in appalto in tutte le Aziende, è quindi necessario utilizzare l apposito conto smaltimento rifiuti e allocare i costi sui cdc utilizzatori; Cdc 410 Trasporto pazienti : gli eventuali costi del personale per pedonaggi all interno dell ospedale, se è previsto un pool di operatori che fanno solo questa attività, deve essere ricondotto o al cdc 490 o in percentuale ai cdc utilizzatori, a seconda delle modalità di rilevazione presenti in Azienda. Dal momento che si è verificato che su tale cdc venivano caricati i costi dei trasporti secondari e a volte anche quelli dei primari, per garantire una corretta lettura del dato si è disattivato il 21