Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... e residente in Termoli alla via...n... C.F... Tel... CHIEDE

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1 UNIONE EUROPEA Fondo Sociale Europeo AL COMUNE DI TERMOLI Domanda di partecipazione per l assegnazione di n. 30 borse lavoro per il progetto del Comune di Termoli Potenziamento del servizio di spazzamento Linea di intervento III.C Gestione dei rifiuti Urbani dell Asse III Ambiente e Territorio del PAR Molise di cui n. 26 borse lavoro per soggetti inoccupati/disoccupati indigenti e n. 4 borse lavoro riservate a soggetti riconosciuti affetti da dipendenze, ex detenuti e disabili psichici. Il/la sottoscritto/a... nato/a a... Cognome Nome il... e residente in Termoli alla via...n... C.F.... Tel... CHIEDE DI PARTECIPARE ALL ASSEGNAZIONE DI BORSE LAVORO NELLA CATEGORIA DI: (indicare con una X la categoria per la quale si intende concorrere. L istanza può essere avanzata per una sola delle categorie sotto elencate) CATEGORIA A : soggetti inoccupati / disoccupati (minimo 1 (un) anno) di età compresa tra i 18 ed i 38 anni, in condizione di indigenza; CATEGORIA B: soggetti inoccupati / disoccupati (minimo 1 (un) anno) di età compresa tra i 39 anni ed i 58 anni compiuti (58 anni e 364 giorni), in condizione di indigenza; CATEGORIA C: riservata a soggetti riconosciuti affetti da una dipendenza ai sensi della legislazione corrente che seguono un programma di tipo medico-farmacologico e/o psicosocio-riabilitativo certificato dal SERT, ovvero soggetti che hanno scontato una pena detentiva attestata dal casellario giudiziale, ai sensi dell ar.39 del DPR n.3/2002 senza procedure penali in corso; CATEGORIA D: riservata a soggetti con disabilità psichica che seguono un programma psico-socio-riabilitativo certificato dal centro di salute mentale;

2 A tal fine sottoscrive dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio. Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... e residente in Termoli alla via...n... consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, art. 75 del medesimo D.P.R. DICHIARA (Avvertenza: compilare il modulo in ogni sua parte e barrare con una X solo le caselle che interessano) di essere cittadin italian ; di essere cittadin (Stato aderente all Unione Europea); di essere cittadin stranier (titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo di cui all art. 9 del Testo Unico immigrazione (D.lgs. n. 286/98); che i componenti il proprio nucleo familiare sono in regola con il soggiorno; (solo per i cittadini stranieri titolari di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo di cui all art. 9 del decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286) di avere la residenza anagrafica nel Comune di Termoli da almeno 3 anni a far data dal ; di avere un età compresa tra i 18 ed i 58 anni compiuti (58 anni e 364 giorni); di essere inoccupato / disoccupato da almeno un anno (allegare attestazione di iscrizione nelle liste di disoccupazione); di essere iscritto presso il Centro per l Impiego di ; di non essere stato interdetto dai pubblici uffici; di avere un attestazione ISEE del nucleo familiare non superiore ad 4.500,00 riferito all anno 2016, (allegare attestazione ISEE in corso di validità); di essere idoneo al servizio di spazzamento, oggetto della Borsa Lavoro; di non essere stato collocato utilmente nella graduatoria relativa al Reddito di Inclusione Sociale Attiva approvata con determina n.70 del del Comune Capofila dell Ambito SocialeTerritoriale di Termoli; di non aver rinunciato a precedenti borse di lavoro finanziate con fondi pubblici;

3 che il proprio nucleo familiare, così come risulta dai registri anagrafici del Comune di Termoli, è composto da n persone in tabella riportate: N. Cognome e Nome Luogo di nascita Data di nascita Rapporto di parentela di avere n. figli minori a carico del soggetto richiedente, compreso nello stesso nucleo familiare; di avere n. figli minori a carico del soggetto richiedente appartenente a nucleo familiare mono genitoriale; di avere n. figli maggiori a carico del soggetto richiedente compreso nello stesso nucleo familiare, che siano regolarmante iscritti al Centro per l Impiego territorialmente competente e siano in stato di inoccupazione/disoccupazione ( allega attestato di iscrizione alle liste del Centro per l Impiego del figlio/i ai fini della valutazione); di avere all interno del proprio nucleo familiare n figli minori con invalidità certificata ai sensi della legge 289/90 ( indennità di accompagnamento) o ai sensi della legge 18/80 ( Indennità di frequenza) codice 07 ( allega certificato di invalidità rilasciato dall autorità competente ai fini della valutazione); di avere all interno del proprio nucleo familiare n componenti con grave invalidità, superiore al 71%, con un grado di invalidità pari al % ( allega certificato di invalidità rilasciato dall autorità competente ai fini della valutazione ); di avere una invalidità personale non superiore al 70 % ai sensi della legge 68/99 art. 1, con un grado di invalidità pari a %, abili al servizio di spazzamento (allega certificato di invalidità rilasciato dall autorità competente ai fini della valutazione );

4 Il sottoscritto allega alla presente i seguenti documenti ai fini dell ammissione: attestazione dell iscrizione alle liste del Centro per l Impiego del partecipante; attestato ISEE anno 2016 in corso di validità ; copia del documento d identità in corso di validità; certificazione rilasciata dal SERT di Termoli per il soggetto riservatario riconosciuto affetto da dipendenza ai sensi della legislazione concorrente (per appartenenti categoria C); certificato del casellario giudiziale per il soggetto riservatario che ha scontato una pena detentiva (per appartenenti categoria C); certificato del Centro di Salute Mentale per il soggetto riservatario con disabilità psichica (per appartenenti categoria D); Il sottoscritto allega alla presente i seguenti documenti ai fini della valutazione: attestazione dell iscrizione alle liste del Centro per l Impiego per ogni figlio maggiore a carico inoccupato/disoccupato; copia del certificato di invalidità del partecipante e/o di un componente appartenente allo stesso nucleo familiare attestante l invalidità su dichiarata; Termoli,... (Firma leggibile del richiedente) INFORMATIVA ai sensi dell art. 13 del D.Lgs

5 La informiamo che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali: pertanto, in relazione ai dati personali in possesso di questo Ente, a seguito della domanda presentata dalla S.V. per la partecipazione all avviso pubblico indetto dal Comune di Termoli per l assegnazione di borse lavoro, la informiamo di quanto segue: 1) Finalità del trattamento dei dati: il trattamento è finalizzato alla corretta e completa formazione della graduatoria e alle verifiche dei requisiti, con l osservanza delle disposizioni di legge e di regolamento in materia. 2) Modalità di trattamento dei dati: il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate nell art. 4 lett. a) T.U. sulla privacy; il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento. 3) Conferimento dei dati: il conferimento dei dati è obbligatorio. L eventuale rifiuto di conferire dati comporta l impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1. 4) Comunicazione dei dati: i dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati ad uffici ed enti pubblici per attività connesse con il corretto adempimento di quanto indicato al punto 1. I dati personali potranno inoltre essere comunicati al fine di adempiere ad obblighi di legge ovvero per rispondere a richieste da parte delle forze dell ordine, autorità amministrativa e giudiziaria. 5) Diffusione dei dati e diritti dell interessato: i dati potranno essere diffusi solo mediante le prescritte pubblicazioni nell albo pretorio comunale. L interessato potrà esercitare i diritti come previsti dall art. 7 del T.U. sulla privacy. 6) Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dati è il Comune di Termoli nella persona del dirigente del settore Politiche Sociali. Responsabile del trattamento dati è il dirigente del Settore Politiche Sociali. Incaricati del trattamento sono il personale addetto all istruttoria, nonché il presidente, i componenti e il segretario della Commissione nominata ai fini della formazione della graduatoria. Consenso al trattamento di dati personali Preso atto dell informativa di cui sopra ed ai sensi della disciplina normativa in materia di trattamento dei dati personali acconsento al trattamento per le finalità descritte al punto 1 e autorizzo il personale di cui al punto 6 ad acquisire d ufficio le informazioni nonché i documenti in possesso di altre pubbliche amministrazioni atte ad accertare quanto dichiarato dal sottoscritto. Nome e Cognome dell interessato Termoli lì