dr. Giuseppe Sapienza PSICHIATRA

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1 Continuità ità assistenziale i e passaggio all età adulta dr. Giuseppe Sapienza PSICHIATRA Responsabile DH - Ragusa Ragusa 12 Dicembre 2009

2 ...arrivavo sulla scena troppo tardi; la maggior parte del danno era già stata fatta ( Mc Gorry)

3 Storia naturale della schizofrenia Stadi della malattia Sani Premorboso Prodromico Inizio/ Residuale/ Deterioramento Stabile Peggioramento della gravità di segni e sintomi La schizofrenia è un disturbo genetico del neurosviluppo, con interazioni ambientali, che inizia a manifestarsi principalmente nella seconda e terza decade ed evolve in un decorso progressivo. Gravidanza/ nascita 10 Pubertà Anni Lieberman, Comprendere la Schizofrenia ed il primo episodio, Schizophrenia Global Medical Conference, Roma febbraio 2003, Congress Reports, Mediprint, anno VIII, n 6/2003, pag. 4-8

4 Disturbo Bipolare: un disturbo dell umore sottodiagnosticato ti t Tra i soggetti che hanno completato l MDQ, solo il 20% con punteggio indicativo di diagnosi di Disturbo Bipolare* aveva avuto una precedente diagnosi di DB *tipo I o II MDQ, mood disorder questionnaire Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59

5 I sintomi base. Secondo Huber i sintomi definiti prodromici rappresentano tentativi di compensazione dei deficit legati ai cosiddetti sintomi base : esperienze soggettive accessibili all autodescrizione del paziente, che hanno carattere di disturbo e che possono coinvolgere diverse aree del funzionamneto mentale. Le manifestazioni fenomenologiche dei sintomi prodromici e dei sintomi base possono configurare un vero e proprio quadro sindromico identificabile, orientativo, in maniera abbastanza specifica, dell esordio esordio del disturbo schizofrenico. Huber G. el al Longitudinal studies of schizophrenic patients, Schizophr Bull.1980

6 I sintomi base. Klosterkotter et. Al in uno studio prospettico multicentrico condotto su un ampio campione di soggetti ambulatoriali, hanno evidenziato come i sintomi base, soprattutto quelli dell area del pensiero, del linguaggio e della percezione, siano predittivi i per lo sviluppo di un disturbo schizofrenico i con una probabilità superiore all 81%. Kablinger et. Al sottolineano l importanza dell individuazione il più precocemente possibile, della fase preschizofrenica, allo scopo di intervenire ancor prima che si manifesti un episodio psicotico conclamato e prevenire lo sviluppo della schizofrenia o comunque tentare di mitigarne il decorso Klosterkotter et al, Arch Gen Psychiatry 2001 G. Klablinger AS.et al, Prodromal schizophrenia and atypical antipsychotic treatment, J Nerv Ment Dis 2000.

7 Le fasi precoci della malattia costituiscono un periodo importante sia in relazione agli esiti della malattia e al destino futuro di ogni singola persona malata, sia sotto il profilo della ricerca (Clarke e O Callaghan,2003)

8 La aped perdita ad di sosa sostanza ag grigia ga Soggetti con schizofrenia Early-onset sono stati sottoposti a MRI, ad intervalli di 2 anni per tre volte per valutare la dinamica della perdita di sostanza grigia g cerebrale durante la progressione della malattia nell adolescenza. I primi deficit emergono nelle regioni parietali nelle aree di coordinamento visuo-spaziale e del pensiero associativo. In 5 anni i deficit emergono anche nelle aree anteriori nei lobi temporali, nella corteccia dorsolaterale prefrontale e nelle aree frontali oculari. Thompson et al., PNAS 2001 vol. 98(20):

9 Perdita di sostanza grigia in soggetti con schizofrenia e controlli Adolescenti Schizofrenia di controllo Average annual loss maschi - femmine Thompson et al., PNAS 2001 vol. 98(20):

10 Modificazione del volume cerebrale a Il trattamentott t con aloperidolo risulta associato ad una statisticamente significativa riduzione della sostanza grigia rispetto al gruppo di controllo. Non emergono e o differenze e e significative tra gruppo in olanzapina e gruppo di controllo. 52 settimane Lieberman et al., Arch Gen Psychiatry. 2005;62:

11 Chi è, oggi, il paziente schizofrenico? Gli attuali ali sistemi diagnostici sono adeguati per una diagnosi corretta?

12 Formulare una diagnosi vuole dire: Riconoscere, attraverso segni e sintomi, una malattia considerando anche le dimensioni psicopatologiche. Perché questo? Perché i segni sono relativamente pochi e non sono misurabili con strumenti ed i sintomi trasversali ad altre patologie Ai fini della terapia è importante inquadrare il caso clinicamente, anche in termini di diagnosi differenziale (comorbidità), e saper leggere i sintomi nel contesto di vita del paziente, nel rispetto del suo vissuto soggettivo e delle sue potenzialità.

13 Schizofrenia oggi: sintomi sporchi bipolare schizoaffettivo psicosi da sostanze Sintomi i positivi i in diverse patologie psichiatriche depressione psicotica Alzheimer bipolare depressione maggiore schizofrenia/ schizoaffettivo Sintomi depressivi e negativi in diverse patologie psichiatriche organica resistente del bambino depressione psicotica Stahl, Ess. Psychopharmacol. 2000

14 Complessità di gestione Trattamento psicosociale Social adversity Sintomi positivi Sintomio o negativi Sintomi umorali Assetto neurocognitvo Aderenza terapeutica Vissuto soggettivo Uso di sostanze Drug abuse Trattamento psicosociale e riabilitativo Trattamento farmacologico Outcome funzionali Lavoro Educazione Esiti funzionali Qualità di vita

15 Perchè il Disturbo Bipolare è sottodiagnosticato? Il paziente si presenta al medico con Umore depresso Ansia Oscillazioni dell umore Insonnia Irritabilità Bassa energia / fatica Difficoltà a concentrarsi Abuso di alcol / sostanze Problemi con la legge Difficoltà relazionali Discontrollo degli impulsi Nessuna lamentela

16 Diagnosi precedenti in pazienti bipolari Depressione 60% Disturbi d ansia 26% Schizofrenia 18% Disturbi di personalità 17% Uso di Sostanze 14% Disturbo Schizoaffettivo 11% 1/3 dei pazienti > 3 specialisti e>10anni di malattia Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:

17 I Pazienti con il disturbo bipolare hanno un alta % di comorbidità psichiatriche % 80 71% Patien nts (%) % 41% 59% 29% 20 0 Any Any Alcohol Drug Conduct Adult anxiety substance dependence dependence antisocial behaviour Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:

18 Il Disturbo Bipolare come una malattia complessa multidimensionale Temperamento e personalità - Ciclotimia - Borderline, Istrionico, Antisociale, ecc. Dimensione umore - Mania - Depressione - Stati misti Età di esordio e decorso - Esordio precoce / tardivo - Sequenza degli episodi - Estrema instabilità dell umore / Andamento episodico - Cronicità Sindromi Multiple -Ansia - Impulsività - Abuso di sostanze - Compromissione Cognitiva - Complicanze Mediche Dimensione positiva Bipolarità - Creatività - Leadership Perugi G., IRBD, Rome, May 2007

19 Conseguenze della complessità sindromica Spesso la relazione temporale tra gli episodi dell umore e le altre sindromi associate non è ben chiara Difficoltà di inquadramento diagnostico La presenza di sindromi associate complica il quadro clinico in termini di gravità e spesso compromette il decorso del Disturbo Bipolare La comorbidità spesso si traduce in una maggiore resistenza al trattamento L insight è fortemente ridotto nelle forme in comorbidità La relazione terapeutica presenta maggiori difficoltà Simon et al 2003

20 Comorbidità ADHD e DB - Prevalenza e impatto clinico - Prevalenza a lifetime del ADHD in pazienti bipolari: 9.5% Decorso del disturbo bipolare: minor tempo fra gli episodi più episodi più giorni di irritabilità Comorbidità (es. d. d ansia, abuso di sostanze) Problemi legali, episodi di violenza e tentativi di suicidio Baldassano, J Clin Psychiatry 2006;67 (suppl. 11)

21 Potential explanations for the co-occurrence occurrence of BPD and ADHD There is a bidirectional overlap between BPD and ADHD in youth, with high rates of ADHD present in children with BPD (up to 85%), and elevated rates of BPD in children with ADHD (up to 22%). 1. Bipolar symptom expression leads to overdiagnosis of ADHD in BPD youth; 2. ADHD is a marker for or a prodromal of early manifestation of pediatric-onset BPD; 3. ADHD and associated factors (e.g., psychostimulants) lead to the onset of pediatric BPD; 4. ADHD and bipolar disorder share an underlying biological etiology (i.e., a common familial or genetic risk or a common o underlying neurophysiology). o ogy).

22 Comorbidità tra SUD e BD I e II - Prevalenza lifetime - SUD = Substance Use Disorder Cerullo et al. Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy 2007, 2:29

23 Relazione tra SUD e disturbi psichiatrici Il rapporto è complesso e la co-presenza di queste condizioni può verificarsi in diversi modi: SUD e Dit Disturbo Pihiti Psichiatrico sono concomitanti tiper pura casualità; SUD determina la comparsa di Disturbo Psichiatrico o aumenta la gravità dei sintomi; I Disturbi Psichiatrici causano o aggravano i SUD; Entrambi i disturbi derivano da una terza condizione; SUD e astinenza danno luogo a sintomi i simili ili a quelli di un Disturbo Psichiatrico. Galanter & Kleber, Trattamento dei disturbi da uso di sostanze, Masson 2006

24 Un circolo vizioso Il disturbo affettivo può precipitare l uso di sostanze Kindling Accelerazione del ciclo di switch Induzione di episodi misti Resistenza al trattamento L uso di sostanze può peggiorare i sintomi affettivi Bipolar Episode Abuso di Sostanze Impulsività Aumento spinte edoniche Evans DL. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 13):26-31.

25 Comorbidità tra SUD e BD - Impatto clinico - Esordio, numero e presentazione clinica degli episodi (ep. misti e mania cicli rapidi) 1,2,3 Tempo di guarigione e ospedalizzazioni 2 Tentati suicidi e suicidi 1 Comorbidità (psichiatriche 2 e mediche 1 ) Compliance e risposta al trattamento23 2,3 Compromissione cognitiva 4, qualità di vita 3 Costi 2 1. Krishnan et al. Psychosomatic Medicine 67:1-8 (2005) 2. Bizzarri et al. Bipolar Disorders 2007: 9: Cerullo et al. Subst Abuse Treat, Prev and Policy 2007, 2:29 4. Mitchell et al. J of Affective Disorders 02 (2007):

26 Argomenti Come lo psichiatra territoriale vede (?) l esordio delle più comuni patologie psichiatriche Quali sono gli interventi che si auspica Quale èla migliore forma di collaborazione Come prende in carico i pazienti al 18 anno di età Come potrebbe cambiare il percorso di presa in carico e terapeutico sul paziente all esordio se ci fosse una maggiore integrazione tra NPI Pediatri MMG e Psichiatra? Gestione dei figli di pazienti.