Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS).

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1 Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS). Oggi le Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS) costituiscono un vasto gruppo di malattie infettive molto diffuse e le cui cure assorbono ingenti risorse finanziarie. In Europa le MTS sono la manifestazione delle infezioni più diffuse dopo quelle respiratorie; negli Stati Uniti cinque tra le prime dieci infezioni per numero di casi causano delle MTS. Oggi si conoscono circa trenta MTS diverse, provocate da oltre venti diversi microrganismi tra batteri, virus, protozoi e parassiti. Il controllo e la prevenzione delle MTS rappresentano oggi obiettivi di salute pubblica prioritari, viste anche le numerose complicazioni che queste infezioni possono provocare all apparato riproduttivo maschile e femminile. Alcune malattie a trasmissione sessuale impiegano tempi lunghi di comparsa dopo il contagio, come l infezione da HPV o quella da HIV. Altre invece hanno tempi di incubazione brevi, come la gonorrea o la sifilide ed è facile, se vengono riconosciute, curarle tempestivamente. La cura tempestiva è molto importante, perché riduce l infettività del paziente e limita i contagi. Purtroppo molte di queste infezioni tendono a ricomparire nello stesso soggetto (recidive) oppure, specialmente quelle asintomatiche o che si manifestano con sintomi non ben definiti, tendono frequentemente a non essere diagnosticate o ad essere scambiate per altre malattie. Sono queste le ragioni che rendono molto facile la loro diffusione, l istaurarsi delle complicazioni e a condizionare ampiamente la loro prevenzione. Un altra caratteristica di queste infezioni è quella di mostrare una maggiore diffusione in gruppi di popolazione con una maggiore frequenza di comportamenti sessuali. Gli adolescenti, i giovani adulti, i maschi omosessuali e chi ha rapporti sessuali in cambio di denaro, rappresentano alcune delle popolazioni con un rischio più elevato di contrarre una MTS. Queste infezioni, inoltre, colpiscono di più alcuni individui che mostrano una maggiore suscettibilità biologica ad esse. In altre parole tendono a colpire di più soggetti che hanno un apparato genitale più complesso ed esteso, come le donne, e dove i patogeni hanno una probabilità maggiore di stabilirsi. Oppure soggetti con dei tessuti genitali ancora immaturi e più recettivi come gli adolescenti, o gli individui portatori di stati di grave deficienza immunitaria, come i pazienti con infezione da HIV. Il panorama epidemiologico Nei paesi occidentali, dalla fine degli anni settanta alla fine del secolo, si è assistito, da un lato, ad un progressivo aumento dell incidenza delle MTS provocate da virus, come le patologie da Virus del Papilloma Umano (HPV), l herpes genitale da Virus dell Herpes Simplex di tipo 1 o di tipo 2 (HSV1e2) o quella da Virus dell Immunodeficienza Umana (HIV) e, dall altro, ad una sostanziale diminuzione dell incidenza delle MTS classiche a prevalente causa batterica (sifilide, gonorrea, linfogranuloma venereo, ulcera molle e granuloma inguinale). Tra le MTS virali, i condilomi acuminati, dovuti alle infezioni da HPV, rappresentano la prima MTS per numero di visite e diagnosi in tutti i paesi occidentali. Si stima che circa 20 milioni di statunitensi abbiano già contratto l infezione e che ogni anno circa 5 milioni e mezzo siano i nuovi infetti. Anche in Europa i condilomi acuminati sono oggi la diagnosi di MTS più frequente e rappresentano una diagnosi su tre di MTS. L attuale disponibilità di un vaccino contro 4 principali sottotipi di HPV, due dei quali responsabili del 70% dei casi di carcinoma della cervice dell utero e gli altri due responsabili dei conditomi acuminati, dovrebbe poter modificare anche la dimensione di tale fenomeno, la cui conferma di un cambiamento in termini di prevenzione, però, si potrà avere solo tra diversi anni. Diversamente, malattie come la sifilide e la gonorrea, a partire dagli anni settanta e fino al 2000, hanno mostrato una tale diminuzione dei casi, da essere sul punto di scomparire sia negli Stati Uniti che in Europa Occidentale. Purtroppo questo panorama si è bruscamente modificato subito dopo il 2000, quando, insieme al persistente aumento della diffusione delle MTS virali, si è

2 verificato anche un drammatico aumento della circolazione delle MTS batteriche. Attualmente, malattie come la sifilide, la gonorrea e il linfogranuloma venereo, mostrano in Europa e in parte anche in Italia, un aumento improvviso della loro incidenza, soprattutto nelle grandi città metropolitane e a carico di popolazioni con un rischio di infezioni trasmesse sessualmente più elevato (omosessuali, minoranze etniche, migranti). Queste attuali ri-emergenze sono state attribuite a repentini cambiamenti di comportamenti sessuali nelle popolazioni suscettibili, come un sempre maggior ricorso a pratiche sessuali a rischio ed un sempre minor uso del preservativo, anche tra gli individui con infezione da HIV nota. Diversi studi hanno già mostrato come questo aumento della diffusione delle MTS si associ ad una maggiore circolazione dell infezione da HIV. La diffusione delle MTS in Italia In Italia la diffusione delle MTS è valutata da un Sistema di Sorveglianza, attivo presso l Istituto Superiore di Sanità, sulla base delle diagnosi effettuate da una Rete di Centri specialistici pubblici. Dai dati sugli oltre nuovi casi di MTS raccolti fino al 31 Dicembre 2004, emerge che oltre il 90% dei pazienti è eterosessuale, che oltre il 40% dei pazienti sono donne, che circa il 15% dei pazienti non è italiano e che un paziente su cinque (21,4%) ha già avuto almeno una MTS nel passato. Gli andamenti delle singole malattie mostrano una generale stabilità del numero dei casi nel tempo, fatta eccezione per la sifilide infettiva e in misura minore per la gonorrea, che dal 2000 al 2004 mostrano un aumento del numero di malati. Questo aumento è stato segnalato anche in due articoli scientifici, che hanno descritto due focolai separati della malattia; uno registrato a Milano alla fine del 2002, l altro a Roma nell anno successivo. Un altro dato allarmante, proveniente dal Sistema di Sorveglianza MTS italiano, è quello di un costante aumento dell infezione da HIV tra i pazienti che contraggono un altra MTS. Dal 1993 in poi la proporzione annua di pazienti con una MTS e contemporanea infezione da HIV è aumentata progressivamente in entrambi i sessi, ma particolarmente nelle donne e tra i maschi omosessuali. Recentemente, questo dato è stato confermato da uno studio, condotto a Roma su una popolazione di omosessuali maschi, seguiti per oltre vent anni in un programma di screening HIV. La prevenzione Questo panorama globalizzato dell epidemiologia delle MTS impone, oggi più di ieri, di disporre di strumenti di prevenzione e controllo basati soprattutto su interventi a diversi livelli. L efficacia degli interventi, infatti, deve essere assicurata da una attenzione preventiva costante e continuativa, condotta almeno su tre livelli, tra loro funzionalmente sovrapponibili; il livello di popolazione, il livello di gruppo e il livello individuale. A livello di popolazione l intervento ha come obiettivo l aumento della conoscenza delle MTS e dei rischi infettivi del comportamento sessuale, e utilizza i mass media per garantire una disseminazione dell informazione su larga scala. Strategie di intervento su gruppi, invece, aggiungono al miglioramento dei livelli di conoscenza sulle infezioni, il trasferimento agli individui di specifiche, corrette attitudini comportamentali per la prevenzione dell esposizione. Infine, l intervento preventivo rivolto al singolo individuo coincide prevalentemente con l insieme delle attività di informazione, educazione e controllo terapeutico che vengono messe in atto durante le visite specialistiche, rivolte sia alla persona a rischio sia a chi ha già una diagnosi di MTS, e che sono mirate al miglioramento dei livelli di consapevolezza del rischio e dell aderenza alle terapie, oltre che a consentire una terapia efficace dei partner e a evitare, nei pazienti, il rischio di reinfezioni. Riguardano la prevenzione delle MTS, inoltre, la promozione di condotte assistenziali basate su evidenze scientifiche e sull uso di Linee Guida, l aggiornamento continuo dei medici e degli altri operatori sanitari e il miglioramento dell accessibilità ai servizi specialistici, soprattutto per le fasce di popolazione a rischio più elevato.

3 Le malattie sessualmente trasmissibili (MST) costituiscono uno dei più seri problemi di salute pubblica in tutto il mondo, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. Secondo le stime dell Organizzazione Mondiale della Sanità, le MST hanno una incidenza annua di 333 milioni di casi escludendo l AIDS, la cui incidenza ed effetto sullo stato di salute e su quello socioeconomico di interi paesi, soprattutto nell area africana, è definita da anni ormai una reale emergenza. Le malattie sessualmente trasmissibili, come dice il nome, vengono trasmesse durante l atto e il contatto sessuale. L incidenza delle MST nel mondo è in continuo aumento, grazie anche alla maggiore mobilità e all aumento della tendenza ad avere rapporti sessuali con più partners. Le lesioni e le infiammazioni genitali date dalle diverse MST inoltre aumentano consistentemente il rischio di trasmissione dell AIDS. Una delle categorie più a rischio nel mondo è quella dei giovani adolescenti. Secondo l OMS, l 85 per cento dei giovani tra i 10 e i 24 anni (di circa 1,5 miliardi totali nel mondo) vive in paesi poveri. Circa 73 milioni di adolescenti tra i 10 e i 14 anni sono lavoratori. Nella grande maggioranza dei casi, le relazioni sessuali per questi giovani iniziano molto presto nella fase adolescenziale. Dei 333 milioni di nuovi casi stimati ogni anno, almeno 111 interessano giovani sotto i 25 anni di età. La carenza di conoscenze e la difficoltà di accesso ai contraccettivi meccanici (preservativi maschili e femminili) rendono i ragazzi molto più esposti al rischio di infezioni sessualmente trasmissibili. Le ragazze sono più vulnerabili dei ragazzi per ragioni fisiologiche ma anche sociali, essendo spesso costrette a relazioni sessuali fin da bambine. Ogni anno, un adolescente su venti contrae una MST curabile, senza contare le infezioni virali. Più della metà delle nuove infezioni di AIDS ogni anno interessano giovani nel gruppo di età anni. Alcuni studi condotti in paesi africani mostrano una incidenza del per cento di infezioni da HIV in ragazze in gravidanza di anni di età. La contrazione di una infezione sessuale in una donna in gravidanza può avere conseguenze molto negative per il feto, fino alla morte in utero dello stesso. Oltre alla contrazione della malattia congenita, possono esserci infatti danni neurologici, infezioni agli occhi, polmoniti, epatiti acute, meningiti, malattie croniche al fegato, cirrosi, anormalità congenite (dalla cecità alla sordità a danni ad altri organi). La diagnosi di una infezione ST è più problematica durante l adolescenza perché la malattia può essere asintomatica. Inoltre, lo stigma sociale e la difficoltà di accesso a servizi di trattamento possono incidere negativamente sull attitudine al controllo da parte degli adolescenti. Prevenzione e trattamento Il controllo delle MST è una delle priorità dell OMS e di altre organizzazioni sanitarie. La strategia adottata si basa soprattutto sulla prevenzione, con la promozione di comportamenti sessuali responsabili (informazione, attenzione nelle pratiche sessuali saltuarie e con partner occasionali, accesso all uso di preservativi). L educazione e il counselling si devono accompagnare comunque anche a misure di identificazione sia delle persone infette che non mostrano sintomi (ad esempio con lo screening di alcune categorie, come le donne in gravidanza) che dei loro partner sessuali. Oltre al trattamento dei sintomi, va messa in atto una cura microbiologica, la prevenzione di ricadute e la prevenzione della trasmissione. Il trattamento complessivo delle MST dovrebbe

4 essere incluso nei servizi sanitari di base offerti ai cittadini, con la disponibilità di farmaci adeguati, trattamento anche dei partner sessuali, educazione pubblica, distribuzione di preservativi, promozione di una adeguata prevenzione nelle categorie a rischio. Infine, una misura preventiva è quella di vaccinare le persone a rischio, per quelle malattie per le quali esiste un vaccino disponibile (epatite A e B). Alcune iniziative sulle MST Oltre a UnAids, l agenzia delle Nazioni Unite completamente dedicata alla lotta contro l Aids nel mondo, sono state attivate nel mondo diverse iniziative di gestione globale delle MST. In particolare, l Oms ha aperto, all interno del programma di ricerca e training sulle malattie tropicali, una sessione completamente dedicata al problema, la Surveillance Diagnostic Initiative (SDI - Iniziativa di sorveglianza sulle diagnosi delle malattie). Fondata nel 1990, la SDI risponde alla necessità di mettere a punto sistemi di diagnosi più efficaci soprattutto nei paesi con basso livello di risorse sanitarie, dato che l per cento dell incidenza globale di queste malattie si ha nei paesi poveri. In particolare, la SDI risponde al bisogno urgente di migliorare la diagnosi precoce di AIDS nelle regioni dell Africa subsahariana, a partire dal fatto che le MST facilitano la trasmissione del virus HIV. Negli Stati Uniti, i CDC hanno attivato da tempo una sezione completamente dedicata alle malattie sessualmente trasmissibili che interessano in modo particolare alcune regioni e alcune categorie sociali della popolazione americana. La sezione, chiamata Division of sexually transmitted disease, mantiene un sistema di sorveglianza annuale sugl andamenti delle malattie e ha prodotto delle linee guida per la diagnosi e il trattamento. In Europa, l Ufficio regionale dell Oms ha messo a punto una Task force europea con il compito di rispondere efficacemente alle epidemie di MST in Europa dell Est e in Asia centrale, epidemie che possono potenzialmente diventare un problema serio di salute per tutta la regione europea. La malattie sessualmente trasmissibili sono infatti tornate recentemente all ordine del giorno dei sistemi sanitari europei, per l elevata incidenza rilevata nei nuovi paesi membri, quelli appartenenti all ex blocco sovietico. Nonostante i dati siano variabili e dipendano in larga scala dai metodi di screening, secondo l Ufficio regionale europeo dell Oms, l incidenza media della MST nei paesi dell est europeo è in media 100 volte più alta che non nei paesi europei occidentali (da 62,8-164,1 per a 1,46 per centomila). In Russia c è stata un epidemia di sifilide nel 1990 che ha iniziato a declinare solo verso il 1998, mentre è in aumento la sifilide congenita, trasmessa da madri infette ai feti. Un dato preoccupante è stato l aumento dei casi di sifilide anche in Finlandia, a partire dal 1994, in gran parte contratta in Russia e in Estonia. E chiaro quindi che le epidemie di MST nelle regioni dell est europeo sono potenzialmente un problema che riguarda l intera Europa. Quasi tutti i paesi europei hanno un sistema di sorveglianza sulle MST, più del 90 per cento ha cliniche specializzate ma solo il 60 per cento ha linee guida per la gestione e il trattamento. Nel 56 per cento dei paesi, i servizi relativi alle MST fanno parte delle cure primarie e solo il 30 per cento dei paesi ha un programma nazionale strutturato di controllo e trattamento. La task force, avviata nel 2000, avrà il compito di stabilire pratiche e linee guida da attuare per una risposta globale all emergenza MST. MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE LA DIZIONE DI MST HA PRESO ORIGINE ALL INIZIO DEGLI ANNI 70 E CON TALE TERMINE VIENE INDICATO

5 UN TIPO PARTICOLARE DI TRASMISSIONE. LE MST OGGI COMPRENDONO PIÙ DI 50 PATOLOGIE E 25 SINDROMI. SONO CAUSATE DA UNA TRENTINA DI MICRORGANISMI. SONO IN COSTANTE AUMENTO E ASSUMONO LA CONFIGURAZIONE DI PATOLOGIE EMERGENTI A DIFFUSIONE EPIDEMICA. NEGLI USA SI CALCOLA UNA INCIDENZA DI 12 MILIONI DI CASI L ANNO. PIÙ COLPITA È L ETÀ GIOVANE 85 % AL DI SOTTO DEI 25 ANNI DI ETÀ SI STIMA CHE OGNI ANNO VENGANO CONTAGIATI CIRCA 2.5 MILIONI DI GIOVANI ADOLESCENTI (TRA I 13 E I 19 ANNI). MOTIVAZIONI CHE CONTRIBUISCONO ALLA DIFFUSIONE DELLE MST Ø ESPLOSIONE DEMOGRAFICA NEL PERIODO POST BELLICO Ø AUMENTO DEL VOLUME DEL TRAFFICO INTERNAZIONALE E DELLA VELOCITÀ DEI TRASPORTI Ø AUMENTATA ATTIVITÀ SESSUALE TRA I GIOVANI Ø ANTICIPO DELL ETÀ DEL PRIMO RAPPORTO Ø AUMENTATO NUMERO DI ADULTI SINGLE Ø NUOVI METODI ANTICONCEZIONALI Ø IGNORANZA DELLA MATERIA Ø DIFFICOLTÀ DI DIAGNOSI PER ALCUNE MST Ø AUTOMEDICAZIONE UN AUMENTO CONSIDEREVOLE SOPRATTUTTO TRA LE RAGAZZE TRA I 15 E I 19 ANNI. NELLE DONNE, QUALUNQUE SIA LA MST, LE PRIME MANIFESTAZIONI CLINICHE PASSANO INOSSERVATE IN CIRCA IL 90% DEI CASI. L ENTITÀ RELATIVA DEI SINTOMI CARATTERISTICI DELLA FLOGOSI PUÒ VARIARE NOTEVOLMENTE NELLE DIVERSE INFEZIONI E NEI DIVERSI CASI. VA CONSIDERATA ANCHE L ESTREMA VARIABILITÀ DELLA PERCEZIONE O VALORIZZAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA. STRETTO RAPPORTO TRA MST E RISCHIO DI CANCRO, COMPROMISSIONE DEGLI ORGANI RIPRODUTTIVI CON COMPARSA DI STERILITÀ, COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA CON ABORTI E GRAVIDANZE EXTRAUTERINE, TRASMISSIONE DI INFEZIONI TRA MADRE E FETO.

6 Quadro riassuntivo delle principali MST MALATTIA AGENTE EZIOLOGICO QUADRO CLINICO Sifilide Treponema pallidum Siflide primaria, secondaria e latente Gonorrea Neisseria gonorrhoeae Uretrite, cervicite, salpingite, proctite, faringite Infezione da clamidia Chlamydia trachomatis Uretrite, cervicite, salpingite, proctite Infezioni non-gonococciche non clamidiali Micoplasmi, Streptococco gruppo B, anaerobi, Gardnerella vaginalis Vaginite, uretrite, proctite Infezione da trichomonas Trichomonas vaginalis Vaginite, uretrite Linfogranuloma venereo Chlamydia trachomatis sierotipi L1, L2 e L3 Lesioni ulcerative o adenopatia imponente Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis Lesioni ulcerative genitali Ulcera venerea Haemophilus ducreyi Lesioni ulcerative e adenopatia inguinale Herpes genitale Herpes virus di tipo 1 e 2 Ulcerazioni ano-genitali, cervicite Condilomatosi genitale Virus del papilloma umano (HPV) Lesioni esofitiche e proliferanti peniene, vaginali, vulvari, cervicali, anorettali Mollusco contagioso Poxvirus Lesioni esofitiche ombelicale genitopubiche Epatite virale HBV, HCV Epatite acuta e cronica AIDS HIV Immunodeficienza grave progressiva Pediculosi del pube Phtirus pubis Infestazione pubica o perigenitale Scabbia Sarcoptes scabiei Infestazione pubica o perigenitale