Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà per i familiari degli iscritti deceduti

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1 Dichiarazine sstitutiva di Att di Ntrietà per i familiari degli iscritti deceduti Medici della medicina dei servizi Specialisti ambulatriali CONVENZIONATI PRESTAZIONI Cme si presenta Si può inviare per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Fndi Speciali Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ Per pec a: prtcll@pec.enpam.it In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità di chi ha rilasciat la dichiarazine. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Attenzine: se sn trascrsi almen dieci anni tra la data di cessazine dell attività cnvenzinata e quella del decess dell iscritt, è sufficiente cmpilare sl la pagina 1 e firmare il mdul a pagina 3 (indicand anche data e lug nell spazi riservat).

2 Dichiarazine sstitutiva di Att di Ntrietà (Art. 47 del Decret del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, Test unic delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa) PRESTAZIONI spazi riservat all Enpam prtcll DICH.FS/SUP.AMB.CONV Nme Cgnme Data di nascita / / a prv. residente a prv. indirizz cap. tel. cell., in qualità di (cniuge, in sua assenza, figli/a, in mancanza di quest/a ascendente cllaterale fin al secnd grad) del/della Dtt /Dtt.ssa decedut/a il / / Cnsapevle che in cas di dichiarazini nn veritiere sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75 e 76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Dichiar che il Dtt /Dtt.ssa ha iniziat il rapprt a temp indeterminat il / / e ha cessat il / / (indicare sl se anterire alla data del decess) ha sspes l attività prfessinale (specificare il perid di sspensine, nel quale nn risultan cntributi versati, e la causa: es. infrtuni, maternità, prvvediment disciplinare, incarichi di Direttre di distrett, etc.) Attenzine: la parte che segue va cmpilata sl per l attività svlta dall iscritt/a fin al 31 dicembre /3

3 DICH.FS/SUP.AMB.CONV ha svlt fin al 31 dicembre 2012 questi rari di servizi Asl/Ente data inizi rapprt di lavr data fine rapprt di lavr rari settimanale svlt che il cmpens rari rdinari dal 2004 al 31 dicembre 2012 è stat ann cmpens ann cmpens ha svlt fin al 31 dicembre 2012 prestazini per: prlungament dell rari di lavr ann n. re cmpens ann n. re cmpens extra menia ann n. re cmpens ann n. re cmpens sstituzini ann n. re ann n. re ann n. re 2/3

4 DICH.FS/SUP.AMB.CONV attività nell ambit di prgrammi e prgetti finalizzati di categria (art. 31 dell Accrd cllettiv nazinale) ann cmpens ann cmpens nn ha percepit fin al 31 dicembre 2012 ulteriri emlumenti, diversi dal cmpens rdinari (per esempi: indennità di rischi, indennità di bilinguism, eventuali rimbrsi chilmetrici per accessi furi dal Cmune altr) che rientran nell impnibile Enpam ha percepit fin al 31 dicembre 2012 ulteriri emlumenti, diversi dal cmpens rdinari (per esempi: indennità di rischi, indennità di bilinguism, eventuali rimbrsi chilmetrici per accessi furi dal Cmune altr) che rientran nell impnibile Enpam ann imprt ann imprt nn ha percepit fin al 31 dicembre 2012 l indennità per crdinament respnsabilità di branca ha percepit fin al 31 dicembre 2012 l indennità per crdinament respnsabilità di branca ann imprt ann imprt Dichiar di aver pres visine dell'infrmativa sulla privacy allegata. lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 3/3

5 Infrmativa sul trattament dei dati persnali per le attività istituzinali previdenziali (cme previst dagli articli 13 e 14 del Reglament generale sulla prtezine dei dati Ue 2016/679, in breve Rgpd, in inglese Gdpr ) Cntatti Finalità del trattament Base giuridica Fnte da cui hann rigine i dati persnali Categrie di dati trattati Perid di cnservazine Categrie di destinatari I diritti degli interessati Infrmazini aggiuntive ed estese Cntatti Finalità del trattament Base giuridica Fnte da cui hann rigine i dati persnali Categrie di dati trattati Perid di cnservazine Categrie di destinatari I diritti degli interessati Infrmazini aggiuntive ed estese Titlare del trattament dei dati: Fndazine Enpam, Piazza Vittri Emanuele II, n Rma, privacy@enpam.it. Respnsabile della prtezine dei dati (Rpd): psta cartacea press la sede del Titlare; dp@enpam.it; pec: dp@pec.enpam.it. gestine del rapprt cn gli iscritti; bblighi previsti da leggi, dai reglamenti e dall Statut della Fndazine, da dispsizini di autrità e di rgani di vigilanza e cntrll. Adempiment di bblighi legali, esecuzine di cmpiti di interesse pubblic di cui è investita la Fndazine (articl 6 paragraf 1 lettere e) e c) Rgpd), diritti da far valere difendere in sede giudiziaria (articl 6 paragraf 1 lettera f) e articl 9 paragraf 2 lettera f) Rgpd). Il trattament di categrie particlari di dati è necessari per mtivi di interesse pubblic (articl 9 paragraf 2 lettera g) Rgpd; Autrizzazine n. 3/2016 al trattament dei dati sensibili da parte degli rganismi di tip assciativ e delle fndazini). Ordini territriali; gli iscritti dal mment in cui inizia il rapprt cn la Fndazine in pi; pubblici registri. Dati cmuni e categrie particlari (dati anagrafici e relativi alla situazine reddituale lavrativa e all stat di salute) I dati vengn cnservati il temp necessari a realizzare le finalità per cui sn stati racclti, fatta eccezine per tutti i casi in cui la legge impne che i dati devn essere cnservati per un perid più lung Persne autrizzate e designati, respnsabili altri titlari esterni (es. banche, recuper crediti); cmpnenti degli rgani statutari; enti rganismi pubblici. L interessat può esercitare i diritti previsti dagli articli che vann dal 15 al 21 del Rgpd usand i mduli pubblicati su Per maggiri dettagli, cnsultare Infrmativa per i familiari Titlare del trattament dei dati: Fndazine Enpam, Piazza Vittri Emanuele II, n Rma, privacy@enpam.it. Respnsabile della prtezine dei dati (Rpd): psta cartacea press la sede del Titlare; dp@enpam.it; pec: dp@pec.enpam.it. Ergazine di servizi, esecuzine di prestazini richieste da un iscritt, da un dipendente da un cllabratre a benefici di familiari. A secnda dei casi: 1. cnsens al trattament (articl 9 paragraf 2 lettera a) Rgpd), se si tratta di categrie particlari di dati; 2. cnsens al trattament (articl 6 paragraf 1 lettera a) Rgpd e articl 9 paragraf 2 lettera a) Rgpd) se si tratta di finalità che nn rientran in altre basi giuridiche; 3. bblighi e diritti specifici della Fndazine degli interessati in materia di diritt del lavr e della sicurezza sciale e prtezine sciale (articl 9, paragraf 2 lettera b) Rgpd); 4. esecuzine di un cntratt di misure precntrattuali (articl 6 paragraf 1 lettera b) Rgpd); 5. bblig di legge (articl 6 paragraf 1 lettera c) Rgpd); 6. esecuzine di un cmpit di interesse pubblic, cme nel cas di trattamenti cnnessi a finalità di previdenza e assistenza (articl 6 paragraf 1 lettera e) Rgpd e articl 9 paragraf 2 lettera g) Rgpd); 7. legittim interesse dell iscritt, del dipendente del cllabratre che fa la richiesta (articl 6 paragraf 1 lettera f) Rgpd). Il familiare dell iscritt, del dipendente del cllabratre che fa la richiesta. Dati persnali cmuni e categrie particlari. I dati vengn cnservati il temp necessari a realizzare le finalità per cui sn stati racclti, fatta eccezine per i casi in cui la legge impne che i dati devn essere cnservati per un perid più lung. Persne autrizzate e designati, respnsabili altri titlari esterni (es. banche, recuper crediti); cmpnenti degli rgani statutari; enti rganismi pubblici. L interessat può esercitare i diritti cme previst dall articl 14, paragraf 2, lettere c), d), e), e dagli articli che vann dal 15 al 21 usand i mduli pubblicati su Per maggiri dettagli, cnsultare l indirizz