ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE

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1 ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al registro 395 degli organismi di mediazione Del Ministero della Giustizia n ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/2010 e D.M. 180/2010 e del D. Lgs. 28/2010, D.M. 180/2010 e L. 98/2013 Il sottoscritto: Cognome Nome Persona fisica Persona giuridica Nato/a a il Residente in Via / P.zza n. C.F. Partita IVA Telefono Cell Fax Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di: (nome società) con sede in prov. Data costituzione R.E.A. P.IVA Assistito dal (difensore): Nome e cognome con studio in prov. ADERISCE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PRESSO L ORGANISMO DI MEDIAZIONE ADR RICONCILIAMO SRL, IN BASE ALLA ISTANZA DI: Cognome Nome Persona fisica Persona giuridica Nato/a a il Residente in Via / P.zza n. C.F. Partita IVA Telefono Cell Fax 1

2 Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di: (nome società) con sede in prov. Data costituzione R.E.A. P.IVA Assistito dal (difensore): Nome e cognome con studio in prov. CHIEDE di inviare le comunicazioni relative alla procedura di mediazione: agli indirizzi e numeri forniti come sopra indicati; al solo indirizzo del proprio consulente o difensore DICHIARA MOTIVO DELL AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Condizione di procedibilità Volontarietà invito del Giudice clausola contrattuale Oggetto della controversia: 2

3 Breve descrizione delle replica: 3

4 Indicare con apposita croce la sede dove si richiede lo svolgimento della procedura di mediazione: sede legale: Gallarate, Via Carlo Cattaneo n. 9- CAP sede secondaria di: ALLEGATI A SUPPORTO DELLA DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: N.B. tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON ALLEGARE documenti riservati al solo mediatore 1. cartaceo file: 2. cartaceo file: 3. cartaceo file: 4. cartaceo file: 5. cartaceo file: SPESE DI AVVIO DELLA PROCEDURA La parte convocata dichiara che le spese di avvio della procedura, pari a 40,00 + IVA sono state versate mediante: Bonifico bancario, di cui allega copia, intestato a ADR RICONCILIAMO SRL- Via Carlo Cattaneo Gallarate (VA) - IBAN IT46Y (causale: COGNOME e NOME- Spese di avvio procedura) Assegno Bancario non trasferibile intestato a ADR RICONCILIAMO SRL DATI PER LA FATTURAZIONE Persona Fisica: Cognome Nome C.F. Residente in 4

5 Prov. Via / P.zza n. CAP Persona Giuridica: Ragione Sociale P. IVA/C.F. sede in Prov. Via / P.zza n. CAP. Il sottoscritto: DICHIARA di avere letto e compilato con attenzione il presente modulo, DICHIARA che in base alle vigenti leggi in materia di autocertificazione (DPR 445/2000), i dati riportati sono veritieri; DICHIARA di aver preso visione del regolamento della Procedura di Mediazione e che sarà applicato dalla ADR RICONCILIAMO srl, nonché della tabella delle tariffe e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto; DICHIARA di NON avere avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura esclusivamente ai recapiti forniti nel presente modulo; DICHIARA di essere a conoscenza che l'adr RICONCILIAMO srl non diffonderà i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione,saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati saranno comunicati al mediatore designato e al personale amministrativo di ADR RICONCILIAMO srl, ma senza trasmissioni all esterno. I dati, ad eccezioni di quelli espressamente indicati dall interessato come riservati al solo mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita dalla ADR RICONCILIAMO srl. Pertanto il sottoscritto DICHIARA di prestare il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati, nel rispetto del d.lgs. 196/2003, per gli scopi inerenti la procedura di mediazione, ed affinché gli stesi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti interessati per la medesime finalità. DICHIARA di essere a conoscenza e di accettare l eventuale coinvolgimento di Mediatori tirocinanti, che potranno presenziare direttamente o tramite videocamera alla procedura di mediazione o a singole fasi della stessa ai sensi del D.M. n 145/2011 DICHIARA di essere consapevole che i Mediatori tirocinanti, come i Mediatori titolari incaricati, sono tenuti all indipendenza, imparzialità, neutralità e riservatezza.. (luogo e data) / / Firma (si allega copia del documento di identità ) 5

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