La nostra esperienza nel campo della ceramica

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1 ODOOMAA CERAMCA PRESSATA E CERAMCA SU ZRCOA A COFROO: MPLCAZO TCHE E SOLUZO di Alberto Dell'Aira La nostra esperienza nel campo della ceramica integrale, sia per le ricostruzioni parziali che per le ricostruzioni integrali, ha potuto beneficiare, negli ultimi anni, di molte importanti innovazioni tecnologiche, che hanno reso molto più agevole l utilizzo della ceramica metal-free. Da circa un decennio, possiamo utilizzare rivestimenti ad altissima precisione e ceramiche per fusione, pressabili con una temperatura di fusione notevolmente più bassa rispetto alle prime ceramiche introdotte negli anni 90. Oltre a ciò, c è da considerare che negli ultimi 10 anni è stata introdotta sul mercato lo zirconio, come materiale per le ricostruzioni protesiche. Per quanto riguarda le ricostruzioni parziali, cioè gli onlay, gli inlay o le faccette, nella nostra esperienza, abbiamo utilizzato per tantissimo tempo la tecnica di ceramizzazione su rivestimento refrattario. Con questa tecnica, o metodica, si ottengono certamente risultati straordinari, non solo per l efficacia del metodo e per la bontà della tecnica e del rivestimento, ma anche perché nell utilizzare questa tecnica usiamo una ceramica feldspatica che è la stessa che noi tradizionalmente usiamo per la ceramica su metallo. E implicito che la conoscenza profonda che abbiamo della tecnica di stratificazione della ceramica su metallo è facilmente trasferibile anche nella tecnica di realizzazione delle faccette in ceramica su refrattario. Per ciò che concerne gli onlay e gli inlay, la tecnica su refrattario è caduta in disuso a causa della ridotta resistenza del materiale feldspatico che andrebbe impiegato in questo tipo di ricostruzioni, mentre per le faccette, la tecnica di ricostruzione con ceramica feldspatica, rimane costantemente in uso ed è da considerarsi una tecnica di elezione, non solo per quanto concerne le possibilità estetiche che questa ceramica consente, ma anche perché questa metodica richiede un'adeguata capacità di preparazione del dente da parte del dentista. Questo significa che quando si utilizza una ceramica feldspatica che ha una resistenza di soli mpa è necessario che si realizzi il lavoro con un clinico che ne sappia correttamente sfruttare i vantaggi e che conseguentemente sappia molto bene come evitare le rotture di questo materiale, in particolare durante la fase di cementazione. Alternativamente a questa tecnica, vi è quella che noi andiamo ad illustrare in questo articolo, dove impieghiamo la tecnica di pressatura della lamina per faccette, ed il rivestimento con le nuove ceramiche a bassa temperatura e a struttura bifasica. Questa tecnica risulta certamente complessa per il laboratorio, tuttavia è di grandissimo aiuto, perché ci consente di eseguire una prova della prima lamina dentinale da parte del dentista, a cui seguirà la tradizionale stratificazione con la ceramica bifasica. Molti odontotecnici utilizzano la tecnica della ceramica pressata realizzando la pressatura per poi limitarsi ad una colorazione superficiale. Questa tecnica, a suo tempo molto bene illustrata da Oliviero Turillazzi, ha rivelato nel tempo tutta la sua efficacia, al tempo stesso ha rivelato anche la sua debolezza, poiché è stato dimostrato che, nel tempo, i colori di superficie che venivano pitturati sulla faccetta pressata tendevano a disciogliersi. Pertanto, pur mantenendo una particolare efficacia dal punto di vista della adesione e della bontà della precisione della metodica, noi abbiamo voluto migliorare questa tecnica, non limitandoci a stendere dei colori di superficie sopra la faccetta

2 ti di collaborazione fra studio e laboratorio. l dentista in questa fase può procedere alla realizzazione di un provvisorio oppure può procedere ad una temporanea ricostruzione in composito che gli consente di realizzare una protezione sullo spazio in cui verrà realizzata la ricostruzione definitiva (fig. 2). l dentista invia l impronta al laboratorio dove si provvede alla realizzazione del modello. l moncone viene realizzato con gesso bianco e le rimanenti componenti del modello vengono realizzate in gesso grigio (fig. 3). Sull elemento moncone si procede quindi alla ceratura. Come si sa nell esecuzione della modellazione per ceramica pressata è necessario utilizzare delle cere speciali: devono essere cere, cosiddette organiche, che non lascino assolutamente alcuna contaminazione all interno della camera di fusione. Questo significa che durante l evacuazione della cera non si formino né gas né elementi ossidanti all interno della camera stessa, che in qualche modo potrebbero Fig. 1 Caso iniziale. Evidente discromia del 21 Fig. 2 Preparazione del 21. La discromia è sempre evidente Fig. 3 Modello con moncone sfilabile (model Geller) Fig. 4 Modellazione 3/4 dell elemento completo ed imperniatura considerando una lunghezza max del modellato + perno di 16 mm danneggiare la struttura in ceramica pressata (fig. 4). L apposizione della spina di fusione è uno dei tanti argomenti su cui si sono esercitate diverse teorie odontotecniche, poiché secondo alcuni non è corretto che la spina di fusione venga inserita perpendicolarmente al bordo incisale dell elemento, questo perché la spinta del materiale ceramico fuso sarebbe tale per cui il bordo incisale in rivestimento potrebbe venirne scalfito o comunque consumato perché, come è risaputo, la spinta del materiale ceramico fuso non è come quella di una lega, non essendo un liquido che penetra adagiandosi sulle pareti del rivestimento, ma è come un chewing gum che continua la sua deformazione elastica e la spinta di penetrazione; proprio per la sua continuità, potrebbe causare delle scalfitture sul bordo incisale. Per questa ragione, alcuni odontotecnici preferiscono imperniare l elemento da fondere sugli spigoli o addirittura sulle pareti vestibolari. el caso che noi presentiamo abbiamo ritenuto di poter spinare in direzione del Fig. 9 l forno usato per la cottura delle ceramiche Fig. 10 Fusione ceramica pressata e suo adattamento 31 TA CAMA TA 30 bordo incisale del rivestimento, poiché come ceramica di pressatura utilizziamo una ceramica di nuova generazione con temperatura di fusione di 910/920 gradi. Questo materiale particolarmente vischioso nel momento in cui viene pressato non può creare alcun danno al bordo incisale. Per quanto concerne la chiusura, eseguiamo la chiusura dei bordi sempre con una cera da modellazione di tipo organico che escluda assolutamente la possibilità di lasciare residui all interno della camera di fusione. La messa in rivestimento avviene utilizzando un rivestimento che ci garantisca al massimo sia la precisione dell elemento che i minimi dettagli della superficie e soprattutto dello spigolo e dell angolo dei bordi dell elemento. Diverse aziende hanno presentato materiali da pressatura ed ognuna ha dato indicazioni per quanto concerne il modulo elastico, la resistenza e la composizione delle pastiglie da fusione. Ciò che differenzia un azienda dall altra, nel caso delle pastiglie da fusione è la presen- Fig. 5 Definizione del bordo di chiusura Fig. 6 Cilindro e rivestimento per pressatura Fig. 7 Viene colato il rivestimento Fig. 8 Scelta dei pellets CAMA pressata, ma servendoci di una vera e propria tecnica di stratificazione che, con la sua versatilità, ci consente di utilizzare una quantità minima di ceramica. Questa tecnica, si sta rivelando con il tempo, sempre più interessante poiché, consentendo la prova della struttura, permette di combinare la tecnica di realizzazione della corona parziale o della faccetta in ceramica, con la normale stratificazione di corone totali su zirconio o su metallo-ceramica. Presentiamo di seguito due casi clinici in cui sono illustrati i diversi passaggi della nostra metodica. el primo caso il paziente si presenta in studio con una forte decolorazione dell elemento anteriore 21 (fig.1). Poiché sugli altri elementi non presenta alcun problema, né di tipo estetico, né di tipo anatomico, il clinico si limita a preparare l elemento stesso. Quello della preparazione, è uno degli argomenti in cui tecnico e clinico, trovano sempre motivi di discussione ed è proprio all interno di queste discussioni che si trovano gli elemen-

3 za di disilicato di litio o di allumina o di leucite rinforzata. ella nostra pratica noi utilizziamo la leucite rinforzata e siamo consci del fatto che rispetto al disilicato di litio la resistenza delle nostre fusioni, e quindi delle nostre faccette, è decisamente inferiore. Tuttavia preferiamo utilizzare questo materiale perché, a nostro avviso, questa tecnica facilita la fase di cementazione da parte del dentista per la particolare efficacia della fase di mordenzatura e soprattutto, con questa tecnica, riteniamo di poter eseguire una stratificazione con ceramiche bifasiche particolarmente estetica (fig. 8). Eseguiamo il preriscaldo secondo le indicazioni della casa produttrice del rivestimento e la pressatura in un forno ad altissima precisione. E importante che la temperatura del forno sia perfettamente tarata, perché questo migliora la fase di iniezione del grezzo in fusione e rende la struttura idoneamente traslucente rispetto alla scelta del colore che abbiamo rilevato (fig. 9). La fusione deve contenere tutti i dettagli ed è facilmente smuffolabile proprio per le caratteristiche eccezionali del rivestimento che abbiamo potuto utilizzare (fig. 10). ella nostra tecnica, uno degli elementi di particolare criticità è rappresentato dal punto di sporgenza incisale su cui noi influiamo per mezzo di una colorazione di superficie. Utilizziamo cioè gli stain o supercolori ponendoli sulla faccetta insieme ad un leggero strato di pasta neutra, eliminando così il problema estetico che deriva dalla sporgenza del bordo incisale del moncone (fig. 11). La cottura degli stain viene eseguita mescolandoli con una piccola parte di dentina e con una piccola percentuale di polvere neutra. L esito della cottura deve dare una prima sensazione di una colorazione di fondo dell elemento che dobbiamo stratificare. Terminate le cotture passiamo alle specifiche della morfologia e alla lucidatura che eseguiamo prevalentemente a mano, mentre nel forno ci limitiamo ad una semplice scottatura (foto 13). A questo punto il dentista procede alla cementazione. Una particolare attenzione va naturalmente posta, in questa fase, all isolamento del campo. Per l efficacia in generale della cementazione è necessario l isolamento del campo con la diga, ma in questo caso, data la maggior resistenza dei bordi di queste faccette rispetto alla tecnica con le ceramiche feldspatiche, il dentista ha un'ulteriore agevolazione durante l esecuzione delle operazioni necessarie alla cementazione stessa (fig. 14). el secondo caso che presentiamo, il paziente mostra un inestetismo per quanto concerne un diastema sui denti anteriori centrali ed una cattiva disposizione degli altri elementi dentali (fig. 15). n particolare, la linea delle parabole e dei bordi incisivi si presenta molto discontinua e tutt altro che estetica (fig. 16). l dentista procede alla presa delle impronte e in laboratorio effettuiamo una valutazione delle condizioni estetiche e di ciò che è necessario per il loro miglioramento (fig. 17). n laboratorio eseguiamo quindi una piccola ceratura diagnostica per quanto concerne le corone che dob- biamo ricostruire (fig. 18) e per eseguire questa piccola ceratura diagnostica che ci consentirà di allineare i bordi incisivi e di valutare anche gli spostamenti parabolici necessari, riduciamo il gesso e con cera bianca eseguiamo la morfologia degli elementi 12 e 21 (fig. 19). Passiamo quindi alla realizzazione dei provvisori in resina che invieremo allo studio (fig. 20). l dentista mette in bocca i nostri provvisori e procede ad eseguire le operazioni necessarie per migliorare le condizioni gengivali e per l'allineamento delle parabole delle corone che dovremo ricostruire (fig. 21). Esegue la preparazione dei monconi ed invia al laboratorio l'impronta che noi trasformiamo in un modello in gesso su cui andremo a realizzare le corone totali in zirconio (fig. 22). ella realizzazione delle corone in zirconio non ci limitiamo a realizzare una semplice cappa, ma creiamo una morfologia di supporto per la ceramica che useremo per la stratificazione (fig. 23). Una volta eseguite le strutture inviamo le medesime al dentista che potrà, in questa fase, provarle e constatar- Fig. 11 Zona critica per l elemento pressato. Eventuali trasparenze eccessive vengono sfumate con stain color Fig. 12 Elemento colorato Fig. 15 Caso iniziale Fig. 16 Esigenze del paziente di chiudere i diastemi tra elementi frontali Fig. 13 Elemento finalizzato e caratterizzato prima della stratificazione Fig. 14 Elemento cementato Fig. 17 Modelli per studio del caso Fig. 18 Preparazione elementi per ceratura diagnostica. Primo tentativo chiusura diastemi 33 TA TA CAMA CAMA 32

4 Fig. 19 Ceratura diagnostica rispettando le proporzioni degli elementi presenti Fig. 20 Elementi provvisori prelimatura eseguiti Fig. 25 Preparazione clinica guidata tramite mascherine realizzate dalla ceratura diagnostica Fig. 26 Mascherina occlusale per la determinazione degli spazi verticali Fig. 22 Modello di lavoro in gesso per scansione Fig. 21 Gli elementi provvisori nel cavo orale Fig. 27 Preparazioni cliniche eseguite per la realizzazione di faccette su 11 e 22. Segue impronta con posizione delle cappe in Zr Fig. 23 Esecuzione di cappe in zirconia con sistema cad-cam Fig. 28 Modello con monconi sfilabili (model Geller) per la realizzazione delle faccette e successiva ceramizzazione complessiva Fig. 29 Visione occlusale per determinare gli spazi vestibolari degli elementi Fig. 24 Prova delle cappe in Zr nel cavo orale 35 TA TA CAMA CAMA 34

5 ne il buon adattamento (fig. 24). ella medesima seduta, una volta provate le corone, l'odontoiatra eseguirà la preparazione delle faccette sugli elementi 11 e 22. Per effettuare questa preparazione l'odontoiatra si avvale delle mascherine diagnostiche in silicone realizzate sul nostro modello in gesso (fig. 25 e 26). Terminata la preparazione delle faccette, l'odontoiatra procede alla presa dell'impronta in cui saranno inserite le cappe in zirconio del 12 e del 21 e ovviamente in questa impronta saranno presenti anche le preparazioni degli elementi 11 e 22 (fig. 27). n laboratorio eseguiremo i monconi Fig. 30 Modellazione in cera organica degli elementi da pressare considerando gli ingombri vestibolari dell'11 e del 22, li riposizioneremo nell'impronta e svilupperemo il modello in cui sono presenti anche le cappe in zirconio precedentemente realizzate (fig. 28). Segniamo i bordi della preparazione sulle corone 11 e 22 e procediamo alla loro modellazione (fig. 29). Come precedentemente spiegato, utilizziamo una cera organica, una cera cioè che non lascia alcun residuo ed è perfettamente aderente, e realizziamo una struttura con uno spessore tra i 7 e i 9 decimi di millimetro (fig. 30). Eseguita la modellazione, procediamo con l'imperniatura e la messa in rivestimento come già precedente- Fig. 34 Adattamento e rifinitura degli elementi pressati sul modello di ceramizzazione Fig. 31 mperniatura Fig. 35 Visione occlusale e palatale delle strutture eseguite pronte per la ceramizzazione Fig. 33 Risultato della fusione degli elementi, dopo smuffolatura mediante sabbiatura Fig. 36 TA Fig TA CAMA CAMA 36 Fig. 32 Posizione degli elementi sulla base del cilindro di pressatura. Particolare attenzione viene prestata al margine di chiusura rivolto verso l interno del cilindro per proteggerlo durante la fase di smuffolatura mediante sabbiatura

6 Fig. 38 Colorazione delle cappe in Zr, stratificazione e prima cottura delle faccette Fig. 42 Seconda cottura rifinitura e lucidatura degli elementi Fig. 39 Fig. 43 Visione palatale seconda cottura mente spiegato (figg. 31 e 32). Eseguita la fusione gli elementi presentano ottimamente i propri dettagli e le proprie particolarità. ella fig. 33 si può facilmente notare come questo materiale consenta un effetto traslucente particolarmente apprezzabile e particolarmente simile a quello dei denti naturali. Le faccette pressate vengono separate e adattate sui monconi in gesso. Abbiamo già illustrato l'eccezionale precisione e la bontà dell'adattamento marginale (fig. 34). A questo punto, una volta terminato l'adattamento ed eseguita la rifinitura in modo che il materiale presenti i migliori requisiti di superficie per la stratificazione, possiamo procedere alla stratificazione con la ceramica, sia sulla ceramica su zirconio sia sulla ceramica su faccette pressate (fig. 35). Come abbiamo già detto, in questa fase utilizziamo polveri stain mescolate con ceramica neutra. Questa è una fase molto delicata per cui utilizziamo una mescola di liquido tradizionale con liquido per supercolori (figg. Fig. 40 Stratificazione e cottura cappe in Zr. La stratificazione è uguale per tutti gli elementi Fig. 41 Visione palatale della prima cottura 39 TA TA CAMA CAMA ). L'effetto di questa prima stratificazione, che noi chiamiamo strato di connessione, è ben visibile in questa foto; si può notare come sia particolarmente intensa la stratificazione dei bordi cervicali delle due corone su zirconio e come sia altrettanto intensa e opacizzata la superficie incisale delle due faccette in ceramica di leucite rinforzata (fig. 38). Procediamo ora alla stratificazione degli elementi utilizzando ovviamente due ceramiche diverse, una per le faccette e una per gli elementi in zirconio. n entrambi i casi utilizziamo ceramiche con una temperatura di fusione relativamente bassa, tra i 770 e gli 800 gradi (fig. 39). Effettuiamo la prima cottura dentinale con l'apposizione di intensivi e smalto sulle corone e sulle due faccette e in questa stratificazione il nostro obbiettivo è quello di dare un corpo dentinale sia alle corone che alle faccette (fig. 40). ella visione palatale è particolarmente apprezzabile la fase traslucente sui bordi incisivi di tutti gli elementi (fig. 41). Le ceramiche vengono completamente finite e

7 ODOOMAA i contrasti di colore risultano particolarmente apprezzabili sia per quanto concerne le ceramiche su zirconio sia per gli elementi realizzati in ceramica bifasica su pellet pressati (fig. 42). Le ceramiche vengono quindi terminate, vengono rifinite e lucidate con tre cotture al massimo considerato anche lo stato di connessione (fig. 43). Le corone sono pronte ed il dentista può procedere ad inserirle nel cavo orale e, come si può constatare, risulta particolarmente apprezzabile l'effetto armonico ed è stata completamente eliminata la pessima disarmonia cervicale che il paziente presentava quando si è recato nello studio del dentista, gli andamenti gengivali sono stati allineati e l'effetto cromatico ha ricevuto l'apprezzamento del paziente (44-45). Ringrazio il Dr. Mauro Carrer per le esecuzioni cliniche ed il mio maestro Odt. Oliviero Turillazzi per gli insegnamenti e la passione che mi ha trasmesso. Un particolare ricordo e ringraziamento per il Dr. Samuele Valerio per i preziosi insegnamenti ricevuti. Fig. 44 Visione del cavo orale dopo la cementazione degli elementi 40 Fig. 45 Buona armonia in rapporto all antagonista, mantenendo buone proporzioni degli elementi eseguiti con quelli esistenti, siamo riusciti a ottenere i contatti interprossimali annullando i diastemi preesistenti