I costi standard in salute mentale

Transcript

1 5 I costi standard in salute mentale Lorenzo Rampazzo Dirigente, Servizio tutela salute mentale, Regione Veneto Abstract Il costo standard indica il costo di un determinato servizio nelle migliori condizioni di efficienza e appropriatezza garantendo i livelli essenziali di prestazione e rappresenta la più importante delle tecniche elaborate per controllare i costi e ridurre gli sprechi nella Pubblica Amministrazione. I costi standard possono essere utilizzati sia a livello macro (nazionale) per il riparto delle risorse tra Regioni e PA sia a livello micro (regionale e di singola ASL). In questa sede viene proposto un esempio di applicazione nella Regione del Veneto con riferimento al 2010 dei costi standard in salute mentale. Dall analisi effettuata emerge un elevata variabilità dei servizi erogati e dei relativi costi che non consente, almeno nel breve termine, l omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali, bensì richiede la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici. I costi standard che indicano il costo di un determinato servizio nelle migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione rappresentano il futuro della Sanità in termini di macro programmazione del SSN e possono rappresentarlo anche a livello di programmazione locale, sia regionale che di azienda sanitaria locale. Infatti, la Legge 42/2009 ha sancito il superamento, da realizzarsi nell arco di un quinquennio, del criterio della spesa storica in favore dei costi standard per il finanziamento delle funzioni fondamentali di Regioni ed enti locali; il D.Lvo 68/2011 ha introdotto, a partire dal 2013, i costi standard nel settore sanitario; il recente Piano sociosanitario regionale del Veneto li ha introdotti, a partire dal È quindi fondamentale che anche il micro-mondo della salute mentale si attrezzi adeguatamente per questa ennesima rivoluzione copernicana, sia a livello nazionale che regionale e locale. Il Manuale dei costi standard di Joseph Batty 1, il primo testo pubblicato in Italia sui costi standard, li definisce come la più importante delle tecniche elaborate per controllare i costi, ridurre gli sprechi, controllare l andamento dei singoli reparti, effettuare calcoli di convenienza economica, fissare i prezzi di vendita. L esempio più esteso di utilizzo della contabilità a costi standard è rappresentato dalla Pubblica Amministrazione. La contabilità a costi standard è il criterio adottato per l assegnazione delle risorse per la spesa sanitaria e il federalismo fiscale. È pure il criterio di controllo della spesa pubblica adottato dalla Corte dei Conti. L Agenzia Regionale Sociosanitaria (ARSS) del Veneto 2 ha studiato i costi standard nel territorio/distretto, ambito nel quale si inserisce buona parte delle attività della salute mentale: mentre per l assistenza ospedaliera i dati e le informazioni sono strutturate e sistematizzate in modo tale da permettere analisi affidabili, per l assistenza territoriale/distrettuale il patrimonio informativo è da strutturare e consolidare. Si è pertanto reso necessario definire prioritariamente strumenti di misura e analisi specifici che permettessero di valutare la composizione del relativo LEA (livello essenziale di assistenza) e di definirne linee programmatiche di sviluppo che lo riconducano, per le diverse aziende territoriali, entro range di valori maggiormente omogenei. Per la quantificazione dei costi standard è stato utilizzato il dato del Modello ministeriale LA (Modello di rilevazione dei costi per livelli di assistenza): l obiettivo dello studio

2 6 N. 199/200 Tabella I. Costi medi e costi standard in salute mentale. Tipologia di costo Costo medio procapite dell assistenza psichiatrica Costo medio delle prestazioni psichiatriche Costo standard procapite dell assistenza psichiatrica Costo standard delle prestazioni psichiatriche Tipologia di assistenza psichiatrica Ambulatoriale Semiresidenziale Residenziale Territoriale (subtotale) Ospedaliera Totale 18,91 8,19 17,81 44,90 22,40 67,30 94,99 111,28 118,95 n.a. 306,75 n.a. 21,28 10,14 15,06 46,48 21,34 67,81 131,23 191,59 115,06 n.a. n.d. n.a. n.a. = non applicabile; n.d. = dato non disponibile. era quello di arrivare a due dati di sintesi: il primo, relativo al livello di copertura dei LEA, è il costo procapite; il secondo, relativo alla efficienza produttiva, è il costo medio della prestazione. L analisi dei costi e delle attività dell assistenza distrettuale ha chiarito come l elevata variabilità dei servizi erogati e dei relativi costi non imponga l omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali, bensì la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici, legati alle sole differenze socio demografiche, epidemiologiche e di dotazione della rete di offerta. I costi standard in salute mentale La metodologia adottata dall Agenzia regionale sociosanitaria del Veneto per studiare i costi standard nel territorio/distretto viene riproposta in questa sede per analizzare i costi standard in salute mentale. In particolare, sono stati quantificati due dati di sintesi: Il costo procapite, che misura quanto è stato speso per ciascun residente per l assistenza psichiatrica e per ciascuna sua relativa componente (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale, ospedaliera). Il costo medio delle prestazioni, ossia del singolo intervento a livello ambulatoriale, di una giornata di assistenza a livello semiresidenziale e a livello residenziale, e una giornata di ricovero ospedaliero. Inoltre, rispetto alla metodologia adottata dall ARSS del Veneto per studiare i costi standard nel territorio/distretto, abbiamo provato a quantificare lo standard sia del costo procapite dell assistenza psichiatrica che del costo delle prestazioni psichiatriche individuando i Dipartimenti di salute mentale (DSM) più virtuosi che presentassero le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione. Va sottolineato che l aspetto più fragile del lavoro che viene qui presentato riguarda proprio la procedura adottata per l individuazione dei DSM più virtuosi, mancando un consenso tra gli operatori del settore su quali siano e come vadano misurate oggettivamente le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione in salute mentale. Nelle more della condivisione degli indicatori che consentano di individuare i DSM più virtuosi, si è ritenuto comunque opportuno presentare in questa sede un esempio di applicazione della metodologia di determinazione dei costi standard in salute mentale al fine di avviare il dibattito su questa tematica emergente. In pratica, abbiamo innanzitutto stabilito il ranking dei DSM sulla base dei seguenti indicatori: - quota della popolazione generale in carico al DSM; - riammissioni in Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) a 30 giorni dalla data di dimissione;

3 7 - quota di utenza con sola assistenza psichiatrica territoriale; - dotazione di personale del DSM; - quota del budget del DSM destinato all assistenza psichiatrica territoriale; - quota del budget aziendale destinato al DSM. Quindi, abbiamo selezionato i tre DSM con le migliori posizioni nel ranking degli indicatori selezionati: senza predeterminazione, un DSM appartiene a una ASL di grandi dimensioni, uno a una ASL di medie dimensioni e uno a una ASL di piccole dimensioni. Infine, abbiamo calcolato il costo standard procapite dell assistenza psichiatrica e il costo standard delle prestazioni psichiatriche con riferimento ai tre DSM selezionati. Questa analisi dei costi standard dell assistenza psichiatrica si basa sui dati forniti dagli Uffici per il controllo di gestione delle ASL del Veneto nel modello ministeriale LA (livelli di assistenza), che sono stati incrociati con i dati relativi all utenza e all attività dei DSM forniti dai flussi informativi APT (assistenza psichiatrica territoriale) e dalle SDO (schede di dimissione ospedaliera) 6. Per una corretta interpretazione dei dati presentati si precisa che: - sia la popolazione residente che l utenza territoriale e ospedaliera è di età maggiore di 17 anni; - l utenza ospedaliera comprende tutti i ricoveri presso reparti psichiatrici, includendo sia gli SPDC che le cliniche psichiatriche convenzionate; - per assistenza ambulatoriale e domiciliare si intende quella erogata dal CSM, per assistenza semiresidenziale extraospedaliera si intende quella erogata presso i Centri diurni e i Day hospital territoriali, mentre per assistenza residenziale extraospedaliera si intende quella erogata presso le Comunità terapeutiche riabilitative protette (CTRP), le Comunità alloggio e i Gruppi appartamento protetto; - gli utenti delle strutture residenziali e semiresidenziali e le relative giornate di presenza sono stati quantificati attraverso una rilevazione ad hoc. La Tabella I riporta i dati relativi alle diverse tipologie di costo (costi medi e costi standard procapite e delle prestazioni psichiatriche) distinte per le diverse tipologie di assistenza psichiatrica (ambulatoriale e domiciliare, semiresidenziale, residenziale e ospedaliera). Il costo procapite (per ciascun residente) dell assistenza psichiatrica nella Regione del Veneto nel 2010 è risultato pari a complessivi 67,30, dei quali 18,91 (28,1%) per l assistenza ambulatoriale e domiciliare, 8,19 (12,2%) per l assistenza semiresidenziale extraospedalie- ra e 17,81 (26,6%) per l assistenza residenziale extraospedaliera, ossia 44,90 (66,7%) per l assistenza territoriale nel suo complesso, e 22,40 (33,3%) per l assistenza ospedaliera. Per quanto riguarda il costo medio delle prestazioni psichiatriche, il singolo intervento ambulatoriale e domiciliare è risultato pari a 94,99, quello di una giornata di assistenza semiresidenziale pari a 111,28 e quello di una giornata di assistenza residenziale pari a 118,95, mentre quello di una giornata di ricovero ospedaliero è risultato pari a 306,75. Risultano attendibili il costo medio di una giornata di assistenza residenziale e di una giornata di ricovero ospedaliero, mentre il costo medio di una giornata di assistenza semiresidenziale risulta sovrastimato probabilmente per la difficoltà di registrare in maniera uniforme e puntuale le presenze nelle strutture di semiresidenzialità extraospedaliera, e il costo medio delle prestazioni ambulatoriali e domiciliari risulta sovrastimato probabilmente per la difficoltà di registrare tutte le attività del CSM. Il costo standard procapite dell assistenza psichiatrica calcolato con riferimento ai tre DSM con le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione, è risultato pari a complessivi 67,51, sostanzialmente analogo (+ 0,51, ossia +0,8%) al costo medio procapite calcolato con riferimento a tutti i 21 DSM della Regione Veneto. Differenze significative emergono invece in relazione alle diverse componenti dell assistenza psichiatrica (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale, ospedaliera): infatti, il costo standard procapite dell assistenza ambulatoriale e domiciliare è pari a 21,28 (+ 2,37, ossia +12,5%), quello dell assistenza semiresidenziale extraospedaliera è pari a 10,14 (+ 1,95, ossia +23,9%), quello dell assistenza residenziale extraospedaliera è pari a 15,06 (- 2,75, ossia -15,5%), quello dell assistenza territoriale nel suo complesso è pari a 46,48 (+ 1,57, ossia +3,5%) e quello dell assistenza ospedaliera è pari a 21,34 (- 1,06, ossia -4,7%). Infine, il costo standard delle prestazioni psichiatriche calcolato con riferimento ai tre DSM con le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione, è risultato sostanzialmente analogo al costo medio delle prestazioni psichiatriche calcolato con riferimento a tutti i 21 DSM della Regione Veneto soltanto nel caso del costo di una giornata di assistenza residenziale, pari a 115,06 (- 3,88, ossia -3,3%), mentre è risultato significativamente superiore sia nel caso del singolo intervento ambulatoriale, pari a

4 8 N. 199/ ,23 (+ 36,24, ossia +38,1%), che soprattutto nel caso di una giornata di assistenza semiresidenziale, pari a 191,59 (+ 80,31, ossia +72,2%); non è invece possibile calcolare il costo standard nel caso di una giornata di ricovero ospedaliero. Va comunque rilevata una elevata variabilità tra i diversi DSM, come si evince chiaramente dalla Figura 1 dove le denominazioni sono intenzionalmente camuffate per la dovuta riservatezza dell informazione, che, in parte può essere spiegata dalla qualità ancora scarsa dei dati a disposizione, ma dipende in ampia misura dai diversi modelli di organizzazione e funzionamento adottati dai singoli DSM. Osservazioni conclusive I costi standard rappresentano il futuro della Sanità in termini di macro programmazione del SSN e possono rappresentarlo anche a livello di programmazione locale, sia regionale che di ASL. È quindi fondamentale che anche il micro-mondo della salute mentale si attrezzi adeguatamente per questa ennesima rivoluzione copernicana, sia a livello interregionale che interaziendale. Il percorso inizia in salita: infatti, mentre per l assistenza ospedaliera i dati e le informazioni sono strutturate e sistematizzate in modo tale da permettere analisi affidabili, per l assistenza territoriale/distrettuale, all interno della quale si inserisce buona parte della salute mentale, il patrimonio informativo è da strutturare e consolidare. Questo primo, inevitabilmente parziale, tentativo di analizzare i costi standard in salute mentale ha consentito di introdurre la nozione dei costi standard in un contesto tendenzialmente ostile. Nel contempo ha evidenziato un elevata variabilità che, in parte può essere spiegata dalla qualità ancora scarsa dei dati a disposizione, ma dipende in ampia misura dai diversi modelli di organizzazione e funzionamento adottati dai singoli DSM. Figura 1. Costo dell assistenza psichiatrica distinto per DSM.

5 9 Una riflessione specifica merita il tentativo di calcolare il costo standard con riferimento ai tre DSM con le migliori condizioni di efficienza e appropriatezza, garantendo i livelli essenziali di prestazione, soprattutto nel caso delle prestazioni psichiatriche (ossia del singolo intervento a livello ambulatoriale, di una giornata di assistenza a livello semiresidenziale e a livello residenziale, e una giornata di ricovero ospedaliero). È evidente che il risultato finale è scarsamente attendibile e difficilmente utilizzabile: ciò dipende certamente dalla metodologia (da perfezionarsi) adottata per selezionare i tre DSM di riferimento, ma è anche ipotizzabile che nel caso dei DSM, dove la variabilità dei modelli organizzativi e di funzionamento è estremamente elevata, possa funzionare soltanto il costo medio calcolato con riferimento a tutti i DSM della Regione in quanto consente di sfruttare i benefici della legge statistica dei grandi numeri. In conclusione, l elevata variabilità rilevata nella composizione dei costi standard nella realtà analizzata in questa sede rende opportuno non tanto imporre, almeno nel breve termine, l omogeneizzazione delle diverse realtà aziendali quanto la riconduzione di questa variabilità a livelli fisiologici. In ogni caso, l analisi dei costi standard in salute mentale merita di essere ulteriormente approfondita sia migliorando la metodologia di analisi, soprattutto la procedura adottata per l individuazione dei DSM più virtuosi, che la qualità dei dati a disposizione. Bibliografia 1 Batty J. Manuale dei costi standard di Joseph. Milano: Franco Angeli Federalismo fiscale Costi standard. I Quaderni dell ARSS del Veneto n. 18, Venezia Pammolli F, Salerno NC. Alla ricerca di standard per la sanità federalista. Nota CERM n. 1. Roma Pammolli F, Salerno NC. I numeri del Federalismo in Sanità. Working paper n. 3, Roma Pammolli F, Papa G, Salerno NC. pubblica in Italia: dentro la scatola nera delle differenze regionali - Il modello SaniRegio. Quaderno CERM n. 2, Roma Indicatori per la valutazione dei DSM della Regione del Veneto (dati anno 2010), 2012, Regione Veneto - SER, Venezia (in sezione statistiche). 7 Analisi dei costi dell assistenza psichiatrica 2010, 2011, Servizio Tutela Salute Mentale - Regione Veneto, Venezia (in sezione statistiche). 8 Jorio E, Gambino S, D Ignazio G. Il federalismo fiscale. Rimini: Maggioli Anthony RN, Hawkins DF, Macri DM, et al. Sistemi di controllo: analisi economiche per le decisioni aziendali. Milano: McGraw-Hill Abbafati C, Spandonaro F. Costi standard e finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Politiche sanitarie 2011;12(2). 11 Falasco M, Cardinali M, Guzzini E. Governo d impresa e analisi dei costi: corporate governance e cost accounting. Milano: McGraw-Hill Rampazzo L. I costi standard in sanità penitenziaria. Salute e Territorio 2012;XXXIII: