Cartella sanitaria del donatore di sangue e/o emocomponenti

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1 Servizio Sanitario Nazionale Regione Veneto ULSS 2 Feltre Servizio Trasfusionale Dirigente Responsabile: dr. G. Di Mambro Cartella sanitaria del donatore di sangue e/o emocomponenti Dati anagrafici: Cognome e Nome... data di nascita. Comune di nascita Residenza: CAP Domicilio:.. tel. altri recapiti telefonici Codice Fiscale... Codice Donatore.. Professione. Sezione AFDVS ************************* Il sottoscritto dichiara: di aver visionato il materiale informativo sull AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili e di averne compreso compiutamente il significato; di aver risposto ai quesiti posti nel questionario, essendo stato correttamente informato sul significato delle domande in esso contenute; di essere consapevole che le informazioni fornite sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza del ricevente la terapia trasfusionale; di aver ottenuto una spiegazione dettagliata e comprensibile sulle procedure di prelievo; di essere stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso; data. firma. pag 1/4 Mod. DON 01 Rev. 00 settembre 2005

2 Questionario: Anamnesi remota Ha sofferto delle comuni malattie dell infanzia? E stato sottoposto ad interventi chirurgici? Se sì, quali? quando?.. Ha sofferto o soffre di qualcuna delle seguenti patologie: malattie acute o croniche respiratorie malattie cardiovascolari ipertensione malattie del sistema nervoso centrale crisi di svenimenti, convulsioni e/o attacchi epilettici neoplasie benigne o maligne malattie acute o croniche ematologiche facilità all emorragia malattie acute o croniche immunologiche in particolare autoimmuni malattie allergiche malattie acute o croniche gastrointestinali malattie acute o croniche epatiche malattie acute o croniche metaboliche, in particolare diabete malattie acute o croniche renali malattie dell apparato osteoarticolare tubercolosi malattie infettive malaria ittero e/o epatite Ha sofferto di febbri di natura ignota o di malaria? Ha mai avuto ingrossamento delle ghiandole linfatiche? In famiglia vi sono stati casi di malattia di Creutzfeldt Jakob (mucca pazza), di insonnia familiare mortale, di demenza, di encefalopatie spongiformi? Ha ricevuto somministrazioni di ormoni della crescita o di estratti ipofisari? E mai stato sottoposto a trapianto di organi, tessuti o di cellule? Se si, quando? Ha soggiornato in Gran Bretagna tra il 1980 e il 1996? Per quanto tempo?. Beve vino e/o superalcolici? quanto al giorno?... Ha mai assunto sostanze stupefacenti? Ha avuto rapporti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive? Le è mai stato indicato di non donare sangue? Svolge abitualmente attività fisica o hobby rischiosi? Se sì, quale?.. pag. 2/4

3 Anamnesi recente Ha notato perdita di peso ingiustificata negli ultimi tempi? Ha assunto di recente o sta assumendo farmaci? Se sì, quali? per quale motivo.. In quale periodo? Ha mai effettuato, in particolare negli ultimi 4 mesi, indagini endoscopiche (gastroscopia, colonscopia, artroscopia, ecc.)? Se sì, per quale motivo?... quando?... Ha mai effettuato, in particolare negli ultimi 4 mesi, procedure che comportino l'uso di catetere? Se sì, per quale motivo?.. quando?.. Ha di recente effettuato cure odontoiatriche? Se sì, quando?.. E' mai stato sottoposto, in particolare negli ultimi 4 mesi, a trasfusione di sangue o di emocomponenti o a somministrazione di emoderivati? Se sì, quando? Negli ultimi 4 mesi si è ferito accidentalmente con una siringa o altri strumenti contaminati dal sangue? Negli ultimi 4 mesi è stato accidentalmente esposto ad una contaminazione delle mucose con il sangue? Se sì, quando? Si è mai sottoposto, in particolare negli ultimi 4 mesi, a tatuaggi, foratura delle orecchie, piercing? Se sì, quando?. Negli ultimi 4 mesi si è sottoposto ad agopuntura? Negli ultimi 4 mesi ha avuto contatti con soggetti con itterizia, epatite virale? Ha cambiato, negli ultimi 4 mesi, partner sessuale? E stato punto di recente da zecche o morso da animali? E stato sottoposto recentemente a profilassi antimalarica? Se sì, quando? Ha soggiornato o vissuto in zona malarica? Se sì, quando? per quanto tempo?. E stato recentemente sottoposto a vaccinazioni? Se sì, quale?.. quando? Negli ultimi 3 mesi ha fatto viaggi o soggiornato in paesi extraeuropei? Se sì, dove?.. quando? Solo per le donne: Ha avuto parti negli ultimi 12 mesi? Se sì, quando?.. Ha avuto interruzioni di gravidanza negli ultimi 6 mesi? Se sì, quando?.. E in gravidanza? pag.3/4

4 Riservato al Servizio Trasfusionale: Visita di idoneità prevista per eventuali visite successive. Note anamnestiche rilevanti/raccordo anamnestico Esame obiettivo: Sesso.. peso.. Kg PA.. /. Frequenza.../m. ritmica si no valutazione esami ematochimici : positiva GIUDIZIO DI IDONEITA.. ripetere esami se sì, quali?. quando?... nuova valutazione esami ematochimici : positiva valutazione ECG: positiva.. giudizio finale di idoneità: idoneo temporaneamente non idoneo non idoneo idoneo solo per plasmaferesi periodo di sospensione.. data. Firma del Medico.. pag. 4/4

5 Articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifìcazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamentesproporzionato rispetto al diritto tutelato 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Dichiaro di aver preso integralmente visione del contenuto dell informativa allegata nonché dei diritti che l art. 7 del D.Lgs. 196/2003 espressamente mi riconosce, e di averne ricevuto copia. Consento alla raccolta, al trattamento, all aggiornamento, alla comunicazione e alla diffusione dei miei dati personali così come indicato nell informativa oggetto della presente comunicazione. Data Firma pag. 1/1 Mod. DON 02 Rev. 00 settembre 2005

6 Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, in materia di trattamento dei dati personali. Gentile Associato/a, l Associazione Feltrina Donatori Volontari del Sangue (A.F.D.V.S.) Le segnala che i dati personali che ci ha fornito all atto dell iscrizione nonché tutti quelli che saranno successivamente acquisiti dall Associazione, verranno da oggi utilizzati, regolarmente aggiornati ed integrati, nell ambito e per la gestione del rapporto associativo. In ossequio alle vigenti disposizioni in materia di trattamento dei dati personali, l Associazione La informa che: a) Il trattamento dei dati che La riguardano è finalizzato al conseguimento degli scopi associativi, nonché per l invio di materiale dell Associazione. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati di cui sopra sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Il trattamento sarà effettuato nel pieno rispetto della normativa vigente ed avverrà sia con mezzi informatici che mediante supporti cartacei. b) Il conferimento dei dati sopra richiamati è indispensabile per lo svolgimento delle finalità istituzionali dell Associazione. c) Il suo eventuale espresso rifiuto al trattamento dei dati richiesti non permetterà la Sua ammissione o la Sua permanenza all interno dell Associazione. d) I Suoi dati personali potranno essere comunicati e diffusi nei limiti previsti dalla normativa vigente e per finalità esclusivamente connesse all attività istituzionale dell Associazione. In particolare, i dati che La riguardano potranno essere comunicati alle strutture del Servizio Sanitario Nazionale e alla Sezioni di zona in cui si articola l Associazione per l espletamento delle funzioni ad esse attribuite. e) Sarà Sua piena facoltà esercitare i diritti che l art. 7 del D.Lgs. 196/2003 espressamente Le riconosce e che viene di seguito riprodotto a costituire parte integrante della presente informativa. f) La portiamo a conoscenza che il Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è l Associazione Feltrina Donatori Volontari del Sangue nella persona del suo Presidente pro - tempore, mentre Responsabile del trattamento è il Presidente/CapoSezione pro-tempore della Sezione di zona competente. Associazione Feltrina Donatori Volontari del Sangue Il Presidente pag. 2/2

7 Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 in materia di trattamento dei dati personali. Gent.ma Signora/Egr. Signore, Le segnaliamo che i dati personali che ci ha fornito in occasione delle procedure finalizzate alla donazione di sangue, inclusi quelli sensibili, nonché tutti quelli che saranno successivamente acquisiti nello stesso ambito, verranno da oggi utilizzati, regolarmente aggiornati ed integrati, per attuare al meglio gli obblighi previsti dalla normativa che regola il funzionamento del Servizio Trasfusionale. In ossequio alle vigenti disposizioni in materia di trattamento dei dati personali, La informiamo che: a) Il trattamento dei dati che La riguardano è finalizzato al corretto espletamento delle funzioni istituzionali del Servizio Trasfusionale e, in particolare, all adempimento degli obblighi previsti dalla normativa che regola il funzionamento del Servizio. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati di cui sopra sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Il trattamento sarà effettuato nel pieno rispetto della normativa vigente ed avverrà sia con mezzi informatici che mediante supporti cartacei. b) Il conferimento dei dati sopra richiamati riveste natura obbligatoria, in quanto normativamente richiesti e indispensabile ai fini della migliore gestione ed organizzazione del Servizio Trasfusionale c) Il suo eventuale rifiuto al trattamento dei dati richiesti non permetterà di includerla tra i donatori di sangue, anche a causa dell impossibilità di contattarla per eventuali comunicazioni personali che la riguardino o in presenza di necessità trasfusionali. d) La portiamo a conoscenza che il Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è l ULSS n 2 di Feltre nella persona del suo Direttore Generale pro -tempore, mentre Responsabile del trattamento è il Dirigente Sanitario pro-tempore preposto alla direzione del Servizio Trasfusionale. e) I Suoi dati personali saranno trattati solo ed esclusivamente nell ambito del Servizio Trasfusionale dal Titolare del trattamento, dal Responsabile e dal personale sanitario competente ed eventualmente comunicati nei casi e nei modi ammessi dalla normativa vigente. f) Sarà Sua piena facoltà esercitare i diritti che l art. 7 del D.Lgs. 196/2003 espressamente Le riconosce e che viene di seguito riprodotto a costituire parte integrante della presente informativa. L ULSS N 2 di FELTRE Mod. DON 03 Rev. 00 settembre 2005

8 COMUNICATO INFORMATIVO SULL AIDS, L EPATITE VIRALE E LE ALTRE MALATTIE TRASMISSIBILI CON IL SANGUE Caro donatore, esistono malattie infettive come le epatiti e l AIDS che possono essere trasmesse anche mediante la trasfusione di sangue. Alcune abitudini di vita espongono maggiormente al rischio di contrarre queste infezioni e quindi di trasmetterle (anche con le trasfusioni). Attualmente i test di laboratorio per la diagnosi di queste malattie sono estremamente sensibili e specifici e consentono di rilevare la presenza degli agenti infettanti nel sangue poco tempo dopo l infezione; peraltro, malgrado i progressi scientifici e tecnologici di questi ultimi anni, non si è ancora giunti al rischio zero non essendo rilevabili dai test di laboratorio nel cosiddetto periodo di finestra diagnostica eventuali infezioni appena contratte. Si rende necessario quindi escludere dalla donazione, temporaneamente o definitivamente, le persone che possono essersi esposte a questi rischi, attribuendo particolare attenzione proprio a quelle abitudini di vita e comportamenti considerati a maggior rischio. L esistenza quindi nella storia personale di: assunzione di droghe, rapporti sessuali con persone sconosciute o a maggior rischio di trasmettere malattie infettive ( prostitute o tossicodipendenti ) o cambio frequente di partner sessuale, malattie veneree pregresse, rapporti sessuali o convivenza con persone affette da epatite C o sieropositive per HIV determina l esclusione o la temporanea sospensione dalla donazione. Chi effettua la donazione di sangue compie un atto generoso, di profondo significato morale e filantropico pertanto se ha solo il dubbio di poter creare danno al paziente, deve astenersi dalla donazione. Se crede, potrà: allontanarsi senza dover dare spiegazioni a nessuno, quindi autoescludendosi, oppure, attraverso il colloquio con il medico, vincolato dal più rigoroso segreto professionale e d ufficio, potrà essere aiutato a chiarire e a valutare insieme le problematiche suddette. Le ricordiamo inoltre che la donazione non comporta alcun rischio di contrarre queste infezioni, poiché ad ogni prelievo viene utilizzato materiale sterile che viene eliminato dopo l uso. E estremamente importante anche che ci informi su qualsiasi motivo per il quale Lei ritenga nei giorni successivi alla donazione che il suo sangue non possa essere sicuro per il paziente che lo riceve ( es. comparsa di sintomi influenzali o di altre malattie infettive ). A nome dei nostri pazienti la ringraziamo per la sensibilità dimostrata e per aver compreso la grande importanza delle raccomandazioni contenute in questa nota. Il Responsabile del Centro Trasfusionale Dr. G. Di Mambro mod. DON 04 Rev. 00 settembre 2005 pag. 1/2

9 AVVERTENZE E SUGGERIMENTI PER IL DONATORE DI SANGUE rimanga disteso sul lettino dopo la donazione per alcuni minuti e non si allontani dal Centro Trasfusionale senza essere sicuro di stare bene; è buona norma mangiare e bere qualcosa (soprattutto acqua, succhi di frutta e bevande calde) dopo la donazione. La preghiamo di consumare il ristoro messo a sua disposizione nel locale appositamente adibito presso il Centro Trasfusionale; non bere alcolici perlomeno fino a quando non sia possibile consumare un pasto completo; è sconsigliabile praticare esercizi fisici impegnativi o hobby pericolosi dopo una donazione; se dovessero verificarsi un sanguinamento o un rigonfiamento in sede di puntura sollevi il braccio tenendo premuto per 5 10 minuti; disturbi si verificano raramente dopo una donazione di sangue,tuttavia se comparissero vertigini o senso di mancamento si sieda con la testa fra le ginocchia oppure si sdrai tenendo sollevati i piedi; segnali tempestivamente al Centro Trasfusionale (tel. 0439/ chiedendo di parlare con un medico) qualunque disturbo correlabile alla donazione o la comparsa di malattie, specie se di tipo infettivo, nelle 3 settimane seguenti la donazione; eventuali alterazioni degli esami di laboratorio o la necessità di ulteriori controlli Le verranno comunicati personalmente per telefono o per posta; per le donatrici in età fertile, visti i frequenti bassi livelli di emoglobina e di depositi di ferro, è consigliabile eseguire preferibilmente donazioni di solo plasma; i donatori di età compresa tra 18 e 36 anni, disponibili per eventuale donazione di midollo osseo, possono rivolgersi alla Segreteria; si raccomanda un controllo del regime alimentare ( specie diminuendo l introduzione di grassi alimentari e di alcolici) nella settimana che precede la donazione..pag. 2/2

10 MODULO DI INFORMATI VA E RICHIESTA DI CONSENSO ALL ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE Cognome e Nome... data di nascita. Comune di nascita Residenza: CAP Domicilio:.. tel. altri recapiti telefonici Codice Fiscale... Codice Donatore.. Professione. ********************************* Art. 2 Legge , n. 107: Le associazioni dei donatori volontari e le relative federazioni concorrono ai fini istituzionali del SSN concernenti la promozione e lo sviluppo della donazione di sangue e la tutela dei donatori Egr. Sig./Gent.ma Sig.ra, Le segnaliamo che, ai sensi delle disposizioni di legge vigenti, ha la possibilità di iscriversi all Associazione Feltrina Donatori Volontari Sangue (AFDVS) presente localmente. CONSENSO ESPRIMO NON ESPRIMO IL MIO CONSENSO ALL ISCRIZIONE ALL AFDVS - SEZIONE di data.. firma..

11 Articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 2. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio Stato, di responsabili o incaricati. 4. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifìcazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamentesproporzionato rispetto al diritto tutelato 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: c) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; d) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Dichiaro di aver preso integralmente visione del contenuto dell informativa sopra riportata nonché dei diritti che l art. 7 del D.Lgs. 196/2003 espressamente mi riconosce, e di averne ricevuto copia. Consento alla raccolta, al trattamento, all aggiornamento, alla comunicazione e alla diffusione dei miei dati personali così come indicato nell informativa oggetto della presente comunicazione. Data Firma

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