COMUNE DI VALSAMOGGIA

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1 MARCA DA BOLLO DA Euro 16,00 (apporre sul documento da scansionare o segnare il codice identificativo) AL SUAP ASSOCIATO COMUNE DI VALSAMOGGIA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE E CONCESSIONE PER LA VENDITA DIRETTA DEI PRODOTTI AGRICOLI ALL'INTERNO DEI MERCATI CONTADINI, MEDIANTE L UTILIZZO DI POSTEGGIO TRAMITE ASSEGNAZIONE A BANDO COMUNE DI VALSAMOGGIA Ai sensi del D.Lgs.228/2001 e ss.mm.ii. - Delibera del Consiglio comunale n. 139 del 10/12/2015 Il sottoscritto Cognome Nome C. F. TEL: mail (non pec e attiva): Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. Iscrizione anagrafe regionale delle imprese agricole: n data: altro: in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: P.IVA con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. Tel / indirizzo ovvero legale rappresentante della società: C.F. P.IVA (se diversa dal C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. Tel. / indirizzo CHIEDE il rilascio dell autorizzazione/ concessione per la vendita diretta dei prodotti agricoli all'interno del mercato contadino in occasione del mercato settimanale di (spuntare i mercati di interesse e ordinarli secondo preferenza dal n.1 (preferito) al n.6 in caso di domande a pari merito saranno assegnati con priorità i posteggi nei mercati indicati come preferiti): Savigno (tutti i martedì dell'anno ad esclusione del martedì successivo la terza domenica di settembre): ; Castello di Serravalle (tutti i lunedì): ; Crespellano (tutti i mercoledì): ; Monteveglio (tutti i giovedì): ; Bazzano (tutti i sabato): ;

2 per il posteggio assegnato, ubicato come da planimetria di riferimento, tramite l'espletamento delle procedure di bando, qualora risulti vincitore e intendo esprimere la preferenza per i seguenti posteggi (indicazione obbligatoria): mercato Castello di Serravalle: nn. mercato di Savigno: nn. mercato di Crespellano: nn. mercato di Monteveglio: nn. mercato di Bazzano: nn. Ai sensi della D.Lgs.196/03 (codice in materia di protezione dei dati personali), sono inoltre a conoscenza che il trattamento dei dati personali ha la finalità di consentire lo svolgimento delle funzioni istituzionali ed avverrà nei limiti di legge. Il sottoscritto dichiara che sono stati compilati anche: Quadro di autocertificazione; dichiarazione ALLEGATO A) delle altre persone (Amm.ri, Soci) indicate all art.2 del DPR 252/98 (solo per le società); ALLEGA ALLA PRESENTE (obbligatori): copia documento d identità valido; fotocopia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno/ attestazione di iscrizione anagrafica rilasciata dal Comune di residenza per i cittadini comunitari; copia dell'estratto dell'anagrafe delle aziende agricole e dell'estratto del piano colturale in vigore, se presente, allo scopo di mostrare l'ubicazione geografica dei terreni e le coltivazioni della propria azienda agricola che possono essere vendute. eventuale documentazione comprovante accordi in essere con altre aziende agricole eventuale documentazione comprovante la situazione dei terreni costituente titolo per avanzare in graduatoria copia del titolo in base al quale si esercita l'attività di vendita diretta altro Data Firma del titolare o legale rappresentante ATTENZIONE: quando la firma non viene apposta in presenza del dipendente incaricato al ricevimento dell'istanza occorre allegare la fotocopia di un documento valido di riconoscimento.

3 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE A tal fine il sottoscritto rende le seguenti dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità ai sensi dell art.76 del DPR 445/00, nonchè della decadenza dai benefici conseguiti a seguito del provvedimento adottato in base ad una dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art.75 del DPR 445/00: REQUISITI MORALI di essere in possesso dei REQUISITI MORALI previsti dall art.4, comma 6 del D.Lgs.228/2001 e successive modificazioni che, ai sensi dell art. 67 del D.Lgs n. 159 del 06/09/2011 in materia di ANTIMAFIA: q nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione; q di non essere a conoscenza che nei confronti della società di cui sono legale rappresentante e degli altri soggetti obbligati alla presente dichiarazione, sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo. IN CASO DI SOCIETA, ASSOCIAZIONE O ORGANISMO COLLETTIVO COMPILARE L ALLEGATO A, da parte delle altre persone indicate all art.2 del DPR 252/98. UBICAZIONE DEI TERRENI I terreni della azienda agricola sono ubicati prevalentemente: in Valsamoggia nei Comuni confinanti con Valsamoggia ovvero in quelli appartenenti all'unione Reno Lavino Samoggia nell'ambito della Città metropolitana di Bologna PRELAZIONE O CRITERI DI PREFERENZA sono assegnatario di un posteggio nel precedente mercato biologico di Monteveglio o di Bazzano; ho delle presenze rilevate nel precedente mercato biologico di Monteveglio o di Bazzano (allegare documentazione attestante le presenze, se diversa dai registri dei mercati del SUAP); REQUISITI OGGETTIVI L'azienda agricola si trova in una delle seguenti condizioni: essere in possesso dell'attestato di conformità di azienda biologica, certificata e in conversione almeno di una Unità Produttiva adottare tecniche di lotta integrata almeno in una Unità Produttiva essere produttore di prodotti a marchi di tutela DOP, IGP, DOC, STC, QC, IGT, DOCG essere produttore di varietà tipiche in via di scomparsa; REQUISITI PROFESSIONALI

4 L'impresa è autorizzata alla vendita diretta al dettaglio di prodotti agricoli in base alla SCIA prot del (data)... del Comune di... Oppure è esercente l attività di: coltivazione allevamento trasformazione di prodotti agricoli; e di vendita diretta, al dettaglio, di prodotti provenienti dalla propria azienda, eventualmente anche manipolati o trasformati, appartenenti ai settori sotto indicati: ortofrutticolo (specificare i prodotti) lattiero caseario (specificare) florovivaistico (specificare) vitivinicolo (specificare) animali (specificare) silvicoltura_ altro (specificare) sui seguenti terreni: coltivatore/silvicoltura/allevamento/attività connesse del fondo di produzione di ha. posto in coltivatore del fondo di produzione di ha. posto in coltivatore del fondo di produzione di ha. posto in L'impresa dichiara di: ACCORDI produrre la documentazione dimostrativa necessaria avere un accordo per l'attività di vendita in forma associata ovvero attraverso la creazione di una rete informale ovvero attraverso la delega con le seguenti aziende: e con il seguente contenuto (allegare l'accordo in alternativa): volere condividere il posteggio assegnato nello stesso periodo dell'anno (alternativamente) oppure in periodi diversi dell'anno (specificare):

5 con le seguenti aziende: Data Firma del titolare o del legale rappresentante ALLEGATO A ZIONE DI ALTRE PERSONE (soci) INDICATE ALL ART.2 DEL D.P.R. 252/1998 e ss.mm.ii. (solo per le società) Allegare: Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità, di ogni dichiarante.