HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO TURNI DI SERVIZIO QUESITO (posto in data 4 febbraio 2012) Sono un dirigente medico con rapporto a tempo pieno, da 20 anni. Da circa un anno lavoro, per trasferimento volontario, come chirurgo presso un nuovo Ospedale. Nell'Ospedale di provenienza i nostri turni erano articolati con un turno di guardia mattutino e pomeridiano (ore ) effettuato una volta la settimana. A queste 12 ore continuative, svolte come normale orario di lavoro, si aggiungeva un turno notturno e due turni di 6 ore, in modo da completare le 38 ore previste dal contratto. In buona sostanza i turni venivano svolti anche su 4 giorni lavorativi settimanali. Il reparto copriva con un turno attivo tutte le 24 ore anche con la doppia reperibilità pomeridiana e notturna. Nell unità operativa in cui lavoro attualmente i turni vengono fatti su sei ore (8-14;14-20 oltre alla notte) e almeno su 5 giorni, considerando una notte settimanale di 12 ore. Alla mia richiesta, di poter eseguire un turno di 12 ore settimanale (ore ), mi è stato risposto che questo è illegale e mi sono state addotte una serie di spiegazioni poco comprensibili (pausa mensa!, giorni di recupero in cui non lavoro che non si possono giustificare e altro ancora). Io prima di fare questa richiesta al Direttore di struttura Unità complessa, avevo avuto parere favorevole da tutti i miei colleghi in quanto il mio nuovo orario non alterava minimamente la normale attività di reparto. Ora, il direttore di struttura Complessa mi invia dal Direttore Amministrativo e viceversa. Tutti e due d'accordo mi dicono che non posso ottenere quanto chiesto, perché illegale ma non hanno alcuna intenzione di metterlo per iscritto. La domanda è: era illegale il primo Ospedale o tanti altri Ospedali che ho contattato dove il turno 8-20 esiste e non crea alcun problema o esiste davvero una normativa rigida che gestisce i turni di lavoro, con i relativi riposi e recuperi? Il Dirigente medico deve avere tutti questi vincoli sui turni? In buona sostanza posso pretendere una risposta scritta sull'orario 8-20 o sono nel torto?

2 2 RISPOSTA (inviata in data 6 febbraio 2012) Non esiste una norma, né di carattere generale, né nello specifico ambito della normativa contrattuale della dirigenza medica, che vieti un turno continuativo diurno di 12 ore. La responsabilità dell organizzazione del lavoro nell ambito di una unità operativa, attraverso la distribuzione dei compiti e dei carichi lavorativi ai medici che ne costituiscono l équipe, è compito specifico del responsabile dell unità operativa stessa, nell ambito di principi generali che devono essere oggetto di un regolamento aziendale, adottato previa concertazione con le organizzazioni sindacali. Il comma 6 dell articolo 15 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, che delinea il quadro normativo di riferimento del Servizio Sanitario Nazionale, nella formulazione attualmente vigente dispone infatti che: ai dirigenti con incarico di direzione di struttura complessa sono attribuite, oltre a quelle derivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, da attuarsi, nell'ambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, e l'adozione delle relative decisioni necessarie per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile dell'efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite. I risultati della gestione sono sottoposti a verifica annuale tramite il nucleo di valutazione. Il dirigente della struttura è in sostanza responsabile di tutto ciò che attiene all organizzazione della stessa, e quindi alla definizione dei turni e degli orari di servizio di tutto il personale, fermo restando che su tali responsabilità egli stesso sarà valutato, e che comunque nell esercizio di tali responsabilità non può non tener conto di un principio fondante la gestione delle amministrazioni pubbliche, fissato dall articolo 2 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n.165, che afferma tra l altro che le amministrazioni pubbliche ispirano la loro organizzazione ai principi della trasparenza e dell imparzialità

3 3 Nel definire i turni di presenza del personale il direttore di struttura complessa deve attenersi a principi di carattere generale che sono riconducibili ai seguenti: 1) l equità e la trasparenza nella distribuzione dei carichi di lavoro 2) il rispetto di principi di carattere generale in materia di sicurezza. Per quanto concerne il primo aspetto, l articolo 6 del DPR 348/1983 (il primo contratto nazionale di lavoro del personale delle unità sanitarie locali, ancora pubblicistico, adottato con decreto del Presidente della repubblica 25 giugno 1983), in materia di turni di servizio e organizzazione del lavoro affermava che Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica 761/1979 tenendo conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali Il citato articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 (Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali) disponeva al riguardo che: Gli orari e turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate Si parla genericamente di razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale definita sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate La norma riportata ha ovviamente significato storico documentale ed attesta che certi principi costituiscono da sempre riferimenti dai quali non si dovrebbe prescindere: la razionalità nell utilizzo delle risorse, l appagamento delle esigenze primarie degli utenti e l intesa preventiva con le organizzazioni sindacali. Per quanto riguarda l aspetto della sicurezza questo trovava risposta nella norma sancita dall articolo 7 comma 1 del decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66 (Attuazione di direttive dell Unione Europea concernenti taluni aspetti dell'organizzazione dell'orario di lavoro) che stabiliva che Ferma restando la durata normale dell'orario settimanale, il lavoratore ha diritto a undici ore di riposo consecutivo ogni ventiquattro ore.

4 4 Questa norma è stata dichiarata non applicabile alla dirigenza medica del Servizio Sanitario Nazionale dal decreto legge 25 giugno 2008, n.112, che rinvia alla contrattazione collettiva la individuazione di modalità atte a garantire ai dirigenti condizioni di lavoro che consentano una protezione appropriata ed il pieno recupero delle energie psico-fisiche. Il contratto collettivo nazionale 2006_2009, stipulato il 17 ottobre 2008, che avrebbe dovuto dirimere questa controversa questione ha rinviato alla contrattazione integrativa aziendale la definizione di modalità di riposo nelle ventiquattro ore, atte a garantire idonee condizioni di lavoro ed il pieno recupero delle energie psicofisiche dei dirigenti, nonché prevenire il rischio clinico. (articolo 7, comma 1) Lo stesso contratto collettivo nazionale 2006_2009 stabilisce che la contrattazione integrativa aziendale dovrà prevedere, in particolare, dopo l effettuazione del servizio di guardia notturna o della turnazione notturna, la fruizione immediata, in ambito diurno, di un periodo di riposo obbligatorio e continuativo, in misura tale da garantire l effettiva interruzione tra la fine della prestazione lavorativa e l inizio di quella successiva. (articolo 7, comma 2) In sostanza la normativa contrattuale vigente rinvia totalmente alla contrattazione integrativa aziendale la definizione dell orario lavorativo, fermi restando i principi stabiliti dal decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, e ribaditi dal CCNL 2006_2009. L unico vincolo dal quale la contrattazione collettiva aziendale non può prescindere è il rispetto del limite delle 38 ore settimanali, che dovrebbero essere per 34 ore dedicate all assistenza e per quattro ore riservata ad attività non assistenziali (formazione, ricerca, didattica). Questo limite delle 38 ore settimanali può essere in una certa misura eluso in quanto l impegno orario aggiuntivo richiesto per il raggiungimento degli obiettivi di budget non è oggetto di separata remunerazione oraria, ma forfetaria e legata al raggiungimento degli obiettivi. A tale riguardo il comma 1 dell articolo 14 del CCNL 2002_2005 precisa infatti che L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario dovuto di 38 ore settimanali è negoziato in sede di budget.

5 5 Laddove sia necessario un ulteriore impegno orario per assicurare livelli prestazionali eccedenti quelli negoziati in sede di budget, l azienda può considerare questa ulteriore attività come una fattispecie di libera professione intramuraria e retribuire tale impegno orario come prestazioni aggiuntive alla tariffa oraria lorda di 60 euro, applicando l articolo 55, comma 2 del CCNL 1998_2001. L applicazione di questo istituto deve essere coerente con le linee guida che la Regione può emanare al riguardo, e disciplinato da un regolamento che deve essere adottato dall azienda in base a criteri generali la definizione dei quali è oggetto di contrattazione integrativa. Purtroppo la disciplina dell orario di lavoro del dirigente medico reca in sé una profonda contraddizione: da un lato infatti si afferma che l orario di lavoro è confermato in 38 ore settimanali, dall altro si prevede la possibilità di negoziare un impegno orario aggiuntivo correlato al raggiungimento degli obiettivi di budget, a fronte di un incentivo economico che deve essere fissato in sede di negoziazione degli obiettivi di budget, e si fa comunque riferimento ad una assoluta flessibilità e disponibilità del dirigente nell articolare il proprio impegno orario in modo coerente con gli obiettivi prestazionali e gestionali ad esso affidati. (Nell'ambito dell'assetto organizzativo dell'azienda i dirigenti assicurano la propria presenza in servizio ed il proprio tempo di lavoro, articolando in modo flessibile l'impegno di servizio per correlarlo alle esigenze della struttura cui sono preposti ed all'espletamento dell'incarico affidato, in relazione agli obiettivi e programmi da realizzare. CCNL 2002_2005, articolo 14, comma 1) Le ambiguità che questa formulazione porta in sé, e che sono connesse con l ambiguità stessa dell attribuzione del ruolo dirigenziale possono essere risolte solo in sede di contrattazione integrativa, sede alla quale peraltro la normativa contrattuale vigente, e lo stesso decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, esplicitamente rinviano. Per quanto concerne il riposo settimanale anche a questo riguardo si verificata una evoluzione peggiorativa della normativa vigente.

6 6 L articolo 9 del decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66, disponeva infatti che Il lavoratore ha diritto ogni sette giorni a un periodo di riposo di almeno ventiquattro ore consecutive, di regola in coincidenza con la domenica, da cumulare con le ore di riposo giornaliero Questo testo è stato modificato dal decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, che ha aggiunto la precisazione Il suddetto periodo di riposo consecutivo è calcolato come media in un periodo non superiore a 14 giorni. Questa è l attuale normativa che disciplina il riposo settimanale, sì che dal 21 agosto 2008 (data di entrata in vigore del decreto legge citato) il riposo settimanale non è di fatto più settimanale, potendosi verificare dieci giorni consecutivi di lavoro, e due giorni di riposo nei quattro giorni successivi. Anche a questo riguardo è materia di contrattazione integrativa aziendale regolamentare turni di servizio e orario di lavoro in modo coerente con l esigenza di garantire ai dirigenti una protezione appropriata evitando che, a causa della stanchezza, della fatica o di altri fattori, sia ridotta l efficienza della prestazione professionale, aumentando il rischio di causare lesioni agli utenti o a loro stessi, ad altri lavoratori o di danneggiare la loro salute, a breve o a lungo termine. (CCNL 2006_2009, articolo 7, comma 3) L articolazione della presenza in servizio su turni che non comportino un eccessivo carico di lavoro per il dirigente medico, sempre per motivi di sicurezza del paziente, costituisce un requisito dei qualità della prestazione erogata, e trova riscontro nell articolo 70 del codice di deontologia medica, avente ad oggetto la qualità delle prestazione. Si legge tra l altro in tale articolo che: Il medico dipendente o convenzionato deve esigere da parte della struttura in cui opera ogni garanzia affinché le modalità del suo impegno non incidano negativamente sulla qualità e l equità delle prestazioni nonché sul rispetto delle norme deontologiche. Il medico non deve assumere impegni professionali che comportino eccessi di prestazioni tali da pregiudicare la qualità della sua opera professionale e la sicurezza del malato.

7 7 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 ARTICOLO 14 orario di lavoro dei dirigenti 1. Nell'ambito dell'assetto organizzativo dell'azienda, i dirigenti assicurano la propria presenza in servizio ed il proprio tempo di lavoro, articolando in modo flessibile l'impegno di servizio per correlarlo alle esigenze della struttura cui sono preposti ed all'espletamento dell'incarico affidato, in relazione agli obiettivi e programmi da realizzare, secondo modalità che devono essere stabilite dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali. I volumi prestazionali richiesti all'equipe ed i relativi tempi di attesa massimi per la fruizione delle prestazioni stesse vengono definiti con le procedure di budget con le quali si procede all'assegnazione degli obiettivi annuali ai dirigenti di ciascuna unità operativa, stabilendo la previsione oraria per la realizzazione di detti programmi. L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario dovuto contrattualmente è negoziato con le stesse procedure di budget. Sempre in sede di budget vengono individuati anche gli strumenti orientati a ridurre le liste di attesa. 2. L'orario di lavoro dei dirigenti è confermato in 38 ore settimanali, al fine di assicurare il mantenimento del livello di efficienza raggiunto dai servizi sanitari e per favorire lo svolgimento delle attività gestionali e/o professionali, correlate all'incarico affidato e conseguente agli obiettivi di budget negoziati a livello aziendale, nonché quelle di didattica, ricerca ed aggiornamento. 3. Il conseguimento degli obiettivi correlati all'impegno di servizio di cui ai commi 1 e 2 è verificato trimestralmente ai fini dell analisi del raggiungimento degli obiettivi di budget per la conseguente erogazione della retribuzione di risultato.

8 8 4. Nello svolgimento dell'orario di lavoro previsto per i dirigenti medici e veterinari, quattro ore dell'orario settimanale sono destinate ad attività non assistenziali, quali l'aggiornamento professionale, l'ecm, la partecipazione ad attività didattiche, la ricerca finalizzata.. Tale riserva di ore non rientra nella normale attività assistenziale, non può essere oggetto di separata ed aggiuntiva retribuzione. Essa va utilizzata di norma con cadenza settimanale ma, anche per particolari necessità di servizio, può essere cumulata in ragione di anno per impieghi come sopra specificati ovvero, infine, utilizzata anche per l'aggiornamento facoltativo in aggiunta agli otto giorni l anno di permesso retribuito per la partecipazione a convegni, congressi, corsi di aggiornamento facoltativi previsti dall'articolo 23, comma 1, del CCNL 5 dicembre Tale riserva va resa in ogni caso compatibile con le esigenze funzionali della struttura di appartenenza e non può in alcun modo comportare una mera riduzione dell'orario di lavoro. 5. L'azienda, con le procedure di budget, può utilizzare, in forma cumulata, 30 minuti settimanali delle quattro ore riservate ad attività non assistenziali, per un totale massimo di n. 26 ore annue, prioritariamente, per contribuire alla riduzione delle liste di attesa ovvero per il perseguimento di obiettivi assistenziali e di prevenzione definiti con le medesime procedure. 6. Ove per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti quelli negoziati in sede di budget, sia necessario un impegno aggiuntivo, l'azienda, sulla base delle linee di indirizzo che la Regione può emanare in questa materia, ed ove ne ricorrano i requisiti e le condizioni, può concordare con l'equipe interessata l'applicazione dell'istituto previsto dall'articolo 55, comma 2 del CCNL 1998_2001, che prevede la remunerazione dell impegno aggiuntivo richiesto come prestazioni aggiuntive in base al regolamento adottato dall azienda sulla base di criteri generali che devono essere stabiliti previa contrattazione con le organizzazioni sindacali aziendali. La misura della tariffa oraria da erogare per tali prestazioni è di 60,00 lordi. Nell'individuazione dei criteri generali per l'adozione di tale atto dovrà essere indicato che l'esercizio dell'attività libero professionale di cui all'articolo 55 comma 2 è possibile dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati.

9 9 7. La presenza del dirigente medico nei servizi ospedalieri delle aziende nonché in particolari servizi del territorio individuati in sede aziendale con le procedure di cui al comma 1, deve essere assicurata nell'arco delle 24 ore e per tutti i giorni della settimana mediante una opportuna programmazione ed una funzionale e preventiva articolazione degli orari e dei turni di guardia. Con l'articolazione del normale orario di lavoro nell'arco delle dodici ore di servizio diurne, la presenza medica è destinata a far fronte alle esigenze ordinarie e di emergenza che avvengano nel medesimo periodo orario. L'azienda individua i servizi ove la presenza medica deve essere garantita attraverso una turnazione per la copertura dell'intero arco delle 24 ore. 10. Tutti i dirigenti medici, indipendentemente dall'esclusività del rapporto di lavoro, sono tenuti ad assicurare i servizi di guardia e di pronta disponibilità.

10 10 DECRETO LEGISLATIVO 8 aprile 2003, n. 66 ARTICOLO 4 Durata massima dell'orario di lavoro 1. I contratti collettivi di lavoro stabiliscono la durata massima settimanale dell'orario di lavoro. 2. La durata media dell'orario di lavoro non può in ogni caso superare, per ogni periodo di sette giorni, le quarantotto ore, comprese le ore di lavoro straordinario. ARTICOLO 7 Riposo giornaliero 1. Ferma restando la durata normale dell'orario di lavoro settimanale, il lavoratore ha diritto a undici ore di riposo consecutivo ogni ventiquattro ore. Il riposo giornaliero deve essere fruito in modo consecutivo fatte salve le attività caratterizzate da periodi di lavoro frazionati durante la giornata o da regimi di reperibilità. ARTICOLO 9 Riposi settimanali 1. Il lavoratore ha diritto ogni sette giorni a un periodo di riposo di almeno ventiquattro ore consecutive, di regola in coincidenza con la domenica, da cumulare con le ore di riposo giornaliero di cui all'articolo 7. Il suddetto periodo di riposo consecutivo è calcolato come media in un periodo non superiore a quattordici giorni.

11 11 DECRETO LEGGE 25 giugno 2008, n.112 ARTICOLO 41 Modifiche alla disciplina in materia di orario di lavoro 13. Al personale delle aree dirigenziali degli Enti e delle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale, in ragione della qualifica posseduta e delle necessità di conformare l'impegno di servizio al pieno esercizio della responsabilità propria dell'incarico dirigenziale affidato, non si applicano le disposizioni di cui agli articoli 4 e 7 del decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66. La contrattazione collettiva definisce le modalità atte a garantire ai dirigenti condizioni di lavoro che consentano una protezione appropriata ed il pieno recupero delle energie psico-fisiche.

12 12 CCNL 2006_2009 ARTICOLO 7 Disposizioni particolari in materia di riposo giornaliero 1. Nel rispetto dei principi generali di sicurezza e salute dei dirigenti e al fine di preservare la continuità assistenziale, le aziende definiscono, in sede di contrattazione integrativa, modalità di riposo nelle ventiquattro ore, atte a garantire idonee condizioni di lavoro ed il pieno recupero delle energie psicofisiche dei dirigenti, nonché prevenire il rischio clinico. 2. In tale ambito, al fine di conformare l impegno di servizio al ruolo e alla funzione dirigenziale, la contrattazione dovrà prevedere, in particolare, dopo l effettuazione del servizio di guardia notturna o della turnazione notturna, la fruizione immediata, in ambito diurno, di un adeguato periodo di riposo obbligatorio e continuativo, in misura tale da garantire l effettiva interruzione tra la fine della prestazione lavorativa e l inizio di quella successiva. 3. Le misure previste dai commi precedenti garantiscono ai dirigenti una protezione appropriata evitando che, a causa della stanchezza, della fatica o di altri fattori, sia ridotta l efficienza della prestazione professionale, aumentando il rischio di causare lesioni agli utenti o a loro stessi, ad altri lavoratori o di danneggiare la loro salute, a breve o a lungo termine. 4. La contrattazione si svolge nel rispetto della normativa vigente, tenuto conto delle linee di indirizzo che in questa materia possono essere emanate dalle Regioni. 5. Resta fermo quanto previsto dalla normativa contrattuale vigente per la programmazione e per la articolazione degli orari e dei turni di guardia, tenendo conto di quanto stabilito in materia di riposi giornalieri dal presente articolo. 6. È fatta salva l attuale organizzazione del lavoro, purché non sia in contrasto con quanto stabilito nei precedenti commi, da verificarsi a livello aziendale dalle parti entro 90 giorni dalla stipula del presente CCNL

13 13 INDICAZIONI OPERATIVE Occorre prima di tutto acquisire ed esaminare quanto in materia di orario di lavoro, riposo giornaliero e riposo settimanale è indicato nelle linee guida che la regione dovrebbe aver adottato in applicazione dell articolo 5, comma 1, lettere h) e k) del CCNL 2006_2009, che prevede la possibilità per le Regioni di emanare linee guida per quanto concerne: h) criteri generali per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza al fine di favorire il rispetto dei principi generali inerenti l orario di lavoro k) criteri per la definizione delle modalità di riposo nelle 24 ore, di cui all articolo 7 del presente CCNL (disposizioni particolari in materia di riposo giornaliero). Occorre poi acquisire ed esaminare quanto sugli stessi temi è stato definito nel contratto collettivo integrativo, o nel regolamento aziendale che disciplina il rischio clinico, nell ambito dei quali potrebbe essere stato sancito il principio che, salvo eccezioni, i turni di lavoro dei dirigenti medici non devono superare un certo numero di ore al fine di consentire condizioni operative di massima sicurezza per il paziente e per l operatore. (In alcuni regolamenti aziendali si prevede un limite massimo di 12 ore, con l obbligo di una interruzione di 30 minuti per il necessario recupero delle energie psicofisiche). Il decreto legge 25 giugno 2008 n. 112 ribadisce (articolo 41 comma 13): La contrattazione collettiva definisce le modalità atte a garantire ai dirigenti condizioni di lavoro che consentano una protezione appropriata ed il pieno recupero delle energie psico-fisiche. Anche se appare ineccepibile il diritto ad avere sulla questione una risposta scritta, che supporti con gli opportuni riferimenti normativi una posizione aziendale, pare opportuno evitare di intraprendere iniziative a livello individuale, che possono avere effetti negativi in termini di qualità del rapporto personale con l azienda, e muoversi sempre attraverso organismi rappresentativi quali sono le organizzazioni sindacali aziendali, che hanno il diritto dovere di presidiare la corretta applicazione di quanto indicato dalle leggi e dai contratti collettivi, al fine di garantire l efficienza, l economicità, la qualità e la sicurezza dell organizzazione aziendale.