Protocollo clinico per l igienista dentale nella riabilitazione implantoprotesica a carico immediato computer-assistita

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1 Protocollo clinico per l igienista dentale nella riabilitazione implantoprotesica a carico immediato computer-assistita ricerca clinica clinical Guidelines for dental hygienists in the immediate load computer-guided implant-prosthodontic rehabilitation 1. nomi autori M. Marrelli 1 M. Tatullo 2 D. Marrelli 3 R. Mingrone 4 G. Dipalma 4 F. Inchingolo Università degli Studi di Bari Aldo Moro Biomedical Section presso Tecnologica Research Institute presso la Clinica Odontoiatrica Calabrodental, Crotone presso la Clinica Odontoiatrica Calabrodental riassunto abstract Scopo Il presente elaborato è volto a dimostrare l efficacia di un protocollo clinico, relativo alla fase di mantenimento della corretta igiene orale, in soggetti sottoposti a chirurgia implantoprotesica a carico immediato con metodica computer-assistita. Materiali e metodi Sono stati esaminati 100 soggetti sottoposti al protocollo preventivo secondo le linee guida dell U.O. di Igiene Orale e Parodontologia della Casa di Cura Calabrodental. Tutti i pazienti hanno effettuato terapia iniziale prechirurgica e mantenimento postchirurgico in follow- up di mesi. Ogni passaggio è stato registrato, mediante documentazione informatizzata e fotografica, per dimostrarne l effettivo riscontro clinico finale a comparazione con quello iniziale. Risultati Il riscontro a 12 mesi ha determinato risultati ottimali; in percentuale: nel 77% dei soggetti si è riscontrata buona salute orale rilevabile non solo clinicamente, ma anche radiograficamente unitamente ad una perfetta osteointegrazione; nel 22% dei soggetti si è riscontrata mucosite sul sigillo implantare a causa di una scarsa igiene orale domiciliare, mentre nell 1% della popolazione si è verificato un insuccesso, con successiva perdita dell impianto. Conclusioni Il protocollo ha determinato nel 99% dei casi il successo a lungo termine; ciò enfatizza l efficacia del protocollo preventivo, che da solo non garantisce il successo implantoprotesico, ma pone le reali condizioni per uno stato di salute ottimale, condizione quest ultima che garantisce al chirurgo un campo di intervento correttamente preparato per la riabilitazione implantare. Aim The aim of this study is to show the effectiveness of a clinical protocol for the maintenance phase of oral hygiene in patients undergoing implant surgery with immediate loading, computerguided technique. Materials and methods A group of 100 subjects underwent clinical examination, according to the guidelines of the preventive protocol of the Unit of Periodontal and Oral Health of Calabrodental clinic, and pre-surgical therapy followed by a 3, 6 and 12 months maintenance protocol; at each recall computerized and photographic documentation was collected, in order to compare the final clinical situation with the initial one. Results The results at 12 months were good: 77% of subjects reported good oral health; 22% showed mucositis around implant surface because of poor oral hygiene; 1% had implant failure. Conclusion The protocol proved effective in 99% of cases. The long-term success emphasizes the effectiveness of the preventive protocol, which alone does not guarantee the therapeutic success, but is a prerequisite for optimal oral health, and provides the surgeon with an ideal intervention site for the implant surgery. keywords Computer-guided surgery; Immediate-loading implantology; Oral hygiene, Preventive dentistry. parole chiave Chirurgia computer-assistita; Igiene orale; Implantologia a carico immediato; Odontoiatria preventiva. Introduzione La tecnologia è ormai parte integrante del processo evolutivo della moderna odontoiatria: gli attuali protocolli SET-DIC 2012; 8(3) ariesdue 125

2 Marrelli M. et al. operativi consentono di applicare la metodologia della riabilitazione implantoprotesica a carico immediato alla maggior parte dei pazienti. La tecnologia di chirurgia implantare computer-guidata (metodica Facilitate ) permette di interagire con il paziente in modo più compliante, con una indicazione clinica più estesa e con un indice di predicibilità decisamente più elevato (1). È noto, altresì, che una soddisfacente condizione di salute dei tessuti orali conferisce all intervento di implantoprotesi una maggiore possibilità di successo, espresso nel breve termine e mantenuto nel lungo termine (2). Per tale motivo, all interno della Clinica odontoiatrica Calabrodental, struttura privata che applica tali innovative metodiche da diversi anni, è emersa la volontà e l esigenza di stilare un protocollo operativo preoperatorio e postchirurgico, controllato in follow-up di controllo, che possa garantire una lunga durata del dispositivo implantoprotesico. Benché l intervento di chirurgia implantare venga effettuato in regime di Day Surgery, con un crisma di routinarietà pressoché in tutti i pazienti, questa tipologia di interventi viene spesso vissuta dal paziente con difficoltà dal punto di vista psicologico, pertanto và ricordato come anche un corretto approccio con il paziente permette una migliore compliance alla terapia di mantenimento della igiene orale. Lo scopo del presente elaborato è quello di dimostrare l efficacia di un protocollo operativo con finalità preventive, che possa mantenere il costante controllo della buona salute orale strettamente dipendente dalla motivazione del soggetto e dalla compliance. MATERIALI E METODI Presso l Unità di Igiene Orale e Parodontologia della Casa di Cura Calabrodental, è stata presa in esame una popolazione di 100 soggetti, 32 donne e 68 uomini, di età compresa tra i 30 ed i 60 anni, da sottoporre ad intervento di carico immediato implantoprotesico. I pazienti sono stati tutti sottoposti al protocollo preventivo di igiene orale, che si attua in due momenti, ciascuno dei quali prevede diversi passaggi operativi (Tab. 1). Protocollo esecutivo prechirurgico In questa prima Fase iniziale, il paziente si sottopone a una serie di analisi, in merito al comportamento ed all a- spetto psicologico comportamentale al fine di stabilire l effettiva motivazione all attuazione di tale intervento; unitamente agli esami, che nascono dall attenta osservazione del personale medicochirurgico e assistenziale parodontale, si stabiliscono le valutazioni cliniche e strumentali da sottoporre al soggetto in esame, al fine di pianificare l effettiva fattibilità dell intervento sulla base dei principi appartenenti alla branca chirurgica implantare. Group meeting L Unità di Igiene Orale e Parodontologia si riunisce con l equipe medicochirurgica per la pianificazione di tutti gli interventi per valutare: la condizione di salute generale del paziente; la patologia locoregionale; la terapia e piano di trattamento per la bonifica orale. Nella stessa sede si procede con la compilazione della cartella clinica informatica, che raccoglie il charting anamnestico, clinico e le eventuali strategie operative di cui dover tenere conto in fase di operatività. Prima visita medica parodontale In tale fase, il chirurgo, unitamente all igienista dentale, visitano il paziente, valutandone l aspetto intra- orale ed extra- orale, con l aggiunta delle indagini radiografiche (Opt- Tac Dental Scan) che determinano l effettiva esecuzione dell intervento di implantoprotesi, previa eventuale attuazione del piano di trattamento stilato per la bonifica della cavità orale. In tale fase è possibile dialogare con il paziente potendo contare sulla capacità di simulazione del software implantare che permette di illustrare al paziente le fasi chirurgiche e quelle protesiche, e come sarà importante la sua collaborazione nel mantenimento della corretta igiene orale per non invalidare quanto andremo ad eseguire nella sua bocca. Valutazione dello stato psicologico del paziente Perché il successo implantare possa essere mantenuto a lungo termine è necessario che il soggetto comprenda l importanza delle corrette tecniche di igiene orale unitamente a tutte le fasi di intervento, con l esposizione dei rischi riscontrabili nel postintervento. Inoltre è necessario fornire informazioni esaurienti riguardo gli scopi e le procedure di igiene orale, in quanto i pazienti potrebbero non comprenderne la reale necessità. In I STEp Fase Pre- chirurgica Terapia causale/ iniziale Group Meeting (G.M.) Prima visita medico- chirurgica Charting Parodontale Valutazione dello stato psicologico del soggetto e reale motivazione Igiene Orale Professionale II STEP Fase Post- chirurgica Motivazione ed Istruzione alla corretta Igiene Orale Domiciliare Scelta dei presidi igienici appropriati alla fase di mantenimento Consigli dietetici Consigli comportamentali Valutazione e pianificazione del Follow- Up Chirurgico- Parodontale Terapia di mantenimento tab. 1 Step del protocollo. 126 SET-DIC 2012; 8(3) ariesdue

3 Protocollo di igiene in implantoprotesi a carico immediato Protocollo esecutivo Pre- chirurgico Fasi Operatore Protocollo Group Meeting Prima visita Medico Chirurgica Valutazione dello stato psicologico Medico, Anestesista Chirurgo Orale Stato di salute generale Terapia medica Piano di trattamento Indicazioni del chirurgo all igienista dentale In caso di particolari necessità precauzionali e terapeutiche Informativa al paziente circa le fasi procedurali dell intervento, con informativa circa i rischi e complicanze del post- intervento Charting parodontale Indice di placca batterica, Indice di sanguinamento Sondaggio parodontale Igiene Orale Professionale Strumentazione sonica Strumentazione ultrasonica Strumentazione parodontale area- specifica tab. 2 Protocollo esecutivo Pre-chirurgico. caso di demotivazione e di particolari traumi è necessario sempre aiutare a rivolgere pensieri e sforzi verso il ripristino dell attività funzionale. Charting parodontale Il paziente viene nuovamente sottoposto a visita da parte dell igienista dentale che ne esamina i valori parodontali, mediante: indice di placca batterica indice di sanguinamento e sondaggio parodontale. Igiene orale professionale È lo stadio finale della fase prechirurgica, anche detta, prima fase operativa professionale, nella quale si procede con lo scaling ed il root planing per la rimozione della noxa patogena, mediante attrezzatura sonica/ ultrasonica e strumentazione manuale specifica. La procedura di igiene professionale consente di bonificare i tessuti orali da eventuali forme batteriche patogene, quali: Porphyromonas Gingivaliis, Prevotella Intermedia, Actinobacillus Actinomicetem Comitans, Bacteroides Forsytus, Staphilococcus Aureus (3). Tale procedura è fondamentale non solo per il ripristino e la bonifica orale per la reintegrazione dell equilibrio odontostomatologico parodontale, ma anche perché dall esperienza clinica è emerso che i soggetti affetti da parodontopatia possiedono un rischio di insuccesso chirurgico maggiore rispetto ad un soggetto sano (Tab. 2). Protocollo esecutivo postchirurgico In questa seconda Fase, che si chiamerà di mantenimento, il paziente viene monitorato dall immediato postintervento fino al primo anno mediante follow- up prestabiliti, per valutare le reali condizioni di salute orale presenti. I controlli periodici sono consigliati per valutare il grado di osteointegrazione, dalla quale dipende il successo della stabilità dell impianto, ed inoltre per valutare il grado di collaborazione da parte del paziente, che può essere seguito con maggiore precisione aumentando il livello di motivazione all igiene orale domiciliare, in quanto è emerso che solo pochi pazienti riescono a raggiungere un buon livello di controllo di placca. Motivazione e istruzione alla corretta igiene orale Nell immediato postintervento il paziente viene mandato dall igienista dentale, che comunica al paziente l importanza ed il mantenimento di una buona igiene orale domiciliare, al fine di ottenere un buon controllo di pacca batterica sul sigillo mucoso epitelioconnettivale perimplantare, che costituisce la difesa passiva primaria per la protezione dell osso sottostante dagli insulti di tipo meccanico e batterico. Le principali mansioni dell igienista dentale in tal caso sono: informare; istruire; educare; motivare. Al termine della seduta il paziente viene immesso in un follow-up trimestrale per 12 mesi, al fine di valutare radiograficamente l effettiva osteointegrazione della fixture e, mediante charting parodontale, la salute dei tessuti mucosi perimplantari. Scelta dei presidi Il sigillo mucoso epitelioconnettivale perimplantare costituisce un elemento importante per la protezione dei tessuti sottostanti, motivo per cui, durante la terapia di mantenimento, è necessario l utilizzo da parte dell operatore di strumentazione parodontale in plastica, teflon, carbocomposito e gomma. In genere il tartaro aderisce meno tenacemente sulle superfici implantari, motivo per cui si può scegliere l utilizzo di strumentazione meccanica manuale specifica per piccoli depositi; mentre in presenza di grossi depositi di tartaro l operatore può avvalersi dell utilizzo di ablatori sonici con punte monouso in carbocomposito, che uniscono l efficienza in termini di cavitazione con un efficacia clinica maggiore. Consigli dietetici Nel postintervento è consigliata l assunzione di cibi freddi e semiliquidi; nei giorni successivi, passare gradualmente ad una dieta più solida; evitare almeno per la prima settimana, l assunzione di cibi contenenti piccoli residui, possibili responsabili di infezioni postchirurgiche, SET-DIC 2012; 8(3) ariesdue 127

4 Marrelli M. et al. Follow-Up Richiamo Periodo Protocollo T 0 Nell immediato post- intervento Istruzione e Motivazione 3 mesi I anno Controllo Igiene Orale Domiciliare + Terapia CIST 6 mesi I anno Controllo Igiene Orale Domiciliare + Rinforzo motivazionale + Terapia CIST 12 mesi I anno Terapia CIST 6/12 mesi II anno in poi Mantenimento Igiene Orale Professionale tab. 3 Follow-up e protocollo operativo. TABELLA CIST PLAQUE BLEEDING PUS POCKET DEPHT BONE LOSS THERAPY +/- - - <4 - (A) <4 - A + + +/- 4/5 +/- A + B + + +/- >5 + A + B + C + + +/- >5 ++ A + B + C + D + + +/- >5 +++ E tab. 4 Indici della Tabella CIST. che altererebbero l esito cicatriziale della ferita, che in tal modo procrastina i tempi di guarigione. I consigli rilasciati alla dimissione sono: assumere cibi freddi possibilmente frullati; alimentazione liquida o semiliquida; evitare bevande calde; favorire l assunzione di gelati; evitare cibi che contengono filamenti e/o semi; evitare gli agrumi e cibi molto speziati o piccanti; favorire l assunzione di cibi sostanziosi per garantire l apporto energetico giornaliero pari a Kcal. Norme comportamentali Applicazione di impacchi di ghiaccio per tutta la giornata in cui si esegue l intervento, utilizzandolo ad intervalli alternati di 15 minuti; evitare l esposizione ai raggi UV fino alla III-IV giornata ed usare integratori alla bromelina 4 per agevolare la riduzione del gonfiore e dell infiammazione; evitare categoricamente di fumare durante tutto il periodo di guarigione. In breve viene richiesto di: applicare impacchi di ghiaccio; evitare l esposizione ai raggi UV; non fumare; non bere alcolici; attenersi scrupolosamente alla terapia farmacologica prescritta; evitare correnti d aria, condizionatori o flussi di aria molto calda direttamente sulla ferita; preservare quanto più possibile la zona trattata da traumi esterni accidentali; evitare eccessivi sforzi e stress durante tutto il periodo di guarigione. TABELLA CIST (A) A A + B A + B + C A + B + C + D E tab. 5 Indici della Tabella CIST. THERAPY Istruzione e Motivazione Istruzione I.O. e Rinforzo motivazionale A + Terapia antisettica locale A + B + Terapia antibiotica sistemica A + B + C + Trattamento chirurgico Rimozione dell impianto Valutazione e pianificazione dei follow-up Subito dopo il postintervento l igienista dentale pianifica il piano di trattamento stabilendo i follow- up di controllo su 12 mesi che vengono effettuati a cadenza trimestrale a partire dall inserimento del manufatto protesico. I follow-up stabiliti hanno una cadenza trimestrale (Tab. 3): a 3 mesi; a 6 mesi; a 12 mesi. Il controllo avviene nell arco del primo anno in quanto la maggior parte dei cambiamenti clinicamente significativi si verifica durante tale periodo, in cui gli impianti sono caricati ed in funzione. Durante i follow-up viene eseguito il controllo radiografico ed il sondaggio perimplantare, considerato una metodica diagnostica per la valutazione dello stato delle mucose perimplantari che indicano l indice di compromissione del sigillo implantare ed il grado di infiammazione presente. Entrambe le indagini consentono di avere un quadro clinico chiaro circa la condizione implantare. Unitamente al controllo radiografico l igienista dentale valuta anche lo stato delle mucose perimplantari mediante la Terapia CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) (Tab. 4, 5, 6). 128 SET-DIC 2012; 8(3) ariesdue

5 Protocollo di igiene in implantoprotesi a carico immediato Protocollo esecutivo Postchirurgico Fasi Operatore Protocollo Motivazione ed Istruzione Scelta dei presidi Chirurgo Orale Istruire Informare Educare Motivare Strumentazione parodontale area specifica in carbocomposito Coppette in gomma Inserti monouso in teflon per ablatori sonici Consigli dietetici Indicazioni circa i cibi da assumere gradualmente durante l esito cicatriziale della ferita chirurgica Consigli comportamentali Norme e comportamenti dai quali il paziente deve astenersi per il periodo limitato alla guarigione dei tessuti Follow- up 3 mesi 6 mesi 12 mesi tab. 6 Protocollo esecutivo Post-chirurgico. RISULTATI Dopo aver applicato il protocollo operativo del pre e postintervento la popolazione presa in esame ha mostrato uno stato di salute ottimale, palesato nella valutazione clinica dei follow-up programmati. I 100 soggetti trattati e controllati hanno risposto in modo ottimale, riuscendo a raggiungere i risultati programmati all inizio dello studio clinico. Su 100 pazienti seguiti si è riscontrato un solo insuccesso, solo 22 casi di mucosite reversibile, mentre i restanti 77 casi documentati hanno riportato il successo implantare, sia dal punto di vista chirurgico-clinico che dal lato igienico-motivazionale, testimoniato dalla compliance ottenuta durante i follow-up programmati. In tutti i 22 pazienti che hanno evidenziato un iniziale stato clinico di mucosite perimplantare, si è ottenuto, previo protocollo operativo, il ripristino completo del sigillo mucoso e la guarigione di tutta la zona localmente infiammata. Il riscontro a 12 mesi ha quindi determinato risultati ottimali; in percentuale: nel 77% dei soggetti si è riscontrata buona salute orale rilevabile non solo clinicamente, ma anche radiograficamente unitamente ad una perfetta osteointegrazione; nel 22% dei soggetti si è riscontrata mucosite sul sigillo implantare a causa di una scarsa igiene orale domiciliare, mentre nell 1% della popolazione si è verificato un insuccesso, con seguente perdita dell impianto. CONCLUSIONI Il presente lavoro ha la finalità di illustrare una metodologia efficace per la supervisione della salute orale nell immediato postintervento e successivamente in fase di guarigione ed osteointegrazione. Il protocollo proposto traccia le linee guida per una corretta indagine preventiva circa eventuali complicanze postintervento o date dalla scarsa motivazione del soggetto all igiene orale domiciliare, unitamente a tutte quelle abitudini voluttuarie che potrebbero inficiare la corretta guarigione dei tessuti mucosi ed ossei. Per riuscire ad ottenere l obiettivo a breve e lungo termine è importante stabilire un programma di follow- up la cui frequenza è data in relazione a: tipologia di riabilitazione, che appartiene alla soggettività del paziente; presenza di fattori di rischio. Sui 100 casi trattati, i 22 affetti da mucosite, riscontrati durante i controlli periodici, hanno presentato a seguito del protocollo clinico una perfetta guarigione del sigillo mucoso; sebbene si sia riscontrato un solo caso di insuccesso, ciò non invalida la metodica utilizzata che ha comunque dimostrato la sua efficacia. Il protocollo pertanto agisce sulla prevenzione primaria al fine di evitare tutte quelle evenienze che possono creare un ritardo alla corretta guarigione del sito implantare. BIBLIOGRAFIA 1. Marrelli M, Mingrone R, Barbieri S, Inchingolo F. Tecnologia computer guidata in chirurgia implantoprotesica. Quintessenza Internazionale 2010;26(3). 2. Speroni S, Cicciu M, Maridati P, Grossi GB, Maiorana C. Clinical investigation of mucosal thickness stability after soft tissue grafting around implants: a 3-year retrospective study. Indian J Dent Res 2010;21(4): Marrelli M, Tatullo M, Dipalma G, Inchingolo F. Oral infection by Staphylococcus aureus in patients affected by White Sponge Nevus: a description of two cases occurred in the same family. Int J Med Sci 2012;9(1): Inchingolo F, Tatullo M, Marrelli M, Inchingolo AM, Picciariello V, Inchingolo AD, Dipalma G, Vermesan D, Cagiano R. Clinical trial with bromelain in third molar exodontia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010 Sep;14(9): SET-DIC 2012; 8(3) ariesdue 129