Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti in particolari situazioni fisiologiche e patologiche. Seconda parte

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1 Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti in particolari situazioni fisiologiche e patologiche. Seconda parte LA PAZIENTE IN GRAVIDANZA Eziologia ed eziopatogenesi La gravidanza rappresenta una condizione fisiologica, durante la quale si verificano scompensi a livello fisico in grado di comportare diverse problematiche, specialmente se associati a fattori di rischio. È fondamentale per la donna in età fertile, soprattutto in previsione di una gravidanza, effettuare un corretto programma di prevenzione della salute orale atto ad evitare situazioni di emergenza; per questo motivo risultano necessarie visite di controllo e sedute di igiene orale professionale. In occasione dell incontro con gli operatori sanitari, si valuteranno eventuali patologie orali che potrebbero richiedere l utilizzo di farmaci e indagini radiografiche dannose per il feto (1). Essi rappresentano i principali fattori di rischio che possono presentarsi in campo odontoiatrico; sono da evitarsi soprattutto durante il primo Cristina Comi Michela A.A. Rossini Alessandra Matassa Martina Gangale Marco Ballestrin Martina Gattuso* Università degli Studi dell Insubria, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Coordinatore: dott. MAA Rossini * Igienista Dentale, libera professionista trimestre gestazionale, nel quale si verifica l organogenesi, in quanto costituisce il periodo maggiormente a rischio per la possibilità di aborto spontaneo. In caso di necessità di esami radiografici, è importante proteggere l addome con appositi schermi. Per quanto riguarda l utilizzo dei farmaci, è necessario valutare sia la comparsa di nuove variabili in grado di condizionarne l assorbimento e la metabolizzazione, sia la capacità del farmaco stesso di oltrepassare la barriera placentare, diventando tossico per il feto (2, 3). A tal proposito la FDA (Food and Drug Administration) ha suddiviso i farmaci in cinque categorie di rischio illustrate nella tabella 1 (4). Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico della paziente L anamnesi rappresenta la raccolta, a fine diagnostico, di tutti i dati sui precedenti fisiologici e patologici di un paziente. Essa è importante anche per intercettare i fattori di 238

2 CATEGORIA A B C D X tab. 1 gli studi sull uomo portano a dati di sicurezza e atossicità per il feto gli studi sugli animali non hanno segnalato presenza di rischi per né per la madre, né per il feto gli studi sugli animali hanno rilevato una tossicità per il feto, tuttavia i potenziali benefici del farmaco potrebbero giustificarne l utilizzo nella madre gli studi sull uomo hanno evidenziato un rischio per il feto, tuttavia i potenziali benefici del farmaco potrebbero giustificarne l utilizzo nella donna in gravidanza gli studi sull uomo o sugli animali hanno dimostrato l'insorgere di anomalie fetali ed i rischi associati all'utilizzo del farmaco in gravidanza sono chiaramente prevalenti rispetto a qualsiasi possibile beneficio rischio che, se non rimossi, possono essere nocivi per la gravidanza. Fumo: la nicotina, respirata sia in modo attivo che passivo, può avere conseguenze come il precoce invecchiamento placentare, la mortalità perinatale, il VLBW (Very Low Birth Weight), la possibilità di aborto spontaneo e lo sviluppo di labiopalatoschisi nel bambino. L operatore sanitario, in prima seduta, deve verificare abitudini della gestante che, se fumatrice, va esortata a smettere tramite consigli personalizzati, councelling antitabagico e utilizzo di sostituti nicotinici tramite la NRT (Nicotine Replacement Therapy). Alcol: recenti studi mostrano un legame tra l abuso di alcol in gravidanza e il VLBW, oltre alla possibilità di parto prematuro e anomalie congenite; tuttavia, da alcuni studi di coorte in relazione ad un consumo basso-moderato, non sono emersi risultati statisticamente significativi circa l effettiva tossicità. Ad ogni modo, per Amoxicillina Insulina Paracetamolo Ibuprofene Lidocaina Ketoprofene Metronidazolo Articaina Nimesulide Ciclosporina Benzocaina Eritromicina Tetraciclina Fluorbiprofene Gentamicina Litio Streptomicina Metotrexate Ciclofosfamide Retinoidi precauzione, si sconsiglia l uso di alcol. Droghe: marijuana, metadone, cocaina, eroina e altre sostanze simili sono le principali responsabili di parti pretermine, aborti spontanei, VLBW, anomalie congenite, problematiche nello sviluppo fetale, sindrome dell astinenza (Withdrawal Syndrome) e alterazioni del sistema nervoso. Per quanto riguarda gli effetti a lungo termine, sono emersi disturbi correlati alla crescita, al linguaggio e alle facoltà cognitivo-comportamentali, oltre che una predisposizione all utilizzo futuro di droga (5, 6). Farmaci: evitare i vasocostrittori poiché potenzialmente in grado di modificare il ritmo cardiaco fetale, interferendo sulla circolazione feto-placentare, e prestare attenzione alla classificazione della FDA riportata nella tabella 1. Dall esame clinico si possono evidenziare altri fattori di rischio come la gengivite gravidica che può sfociare in parodontite; quest ultima può essere causa di nascite premature e di VLBW. Inoltre, in quanto processo infettivo, è in grado di avere influenze negative sulla gravidanza, alterando l equilibrio dell organismo attraverso la liberazione di mediatori della risposta infiammatoria, come citochine e prostaglandine (7). Manifestazioni orali associate al quadro sistemico specifico I fattori che influenzano la salute del cavo orale in gravidanza sono: aumento delle specie parodontopatogene della placca batterica a causa della interazioni ormonali; diminuzione della risposta immunitaria con rilascio di istamina e inibizione dei linfociti T; aumento di batteri anaerobi con conseguente acidificazione della saliva, che perde il suo potere remineralizzante nei confronti dello smalto, portando ad un aumento della cariorecettività; durante il periodo in cui insorgono nausea e vomito, alla gestante viene consigliato di assumere spesso piccole quantità di cibo, causando un peggioramento della qualità dell igiene; l aumento delle spese sanitarie ginecologiche può portare la paziente a trascurare interventi terapeutici da lei ritenuti meno importanti. Le patologie orodentali vengono rilevate tramite un accurato esame intraorale. Le principali sono: gengivite gravidica: arrossamento, edema, sanguinamento e ipertrofia causate dall aumento di estrogeni. Tale patologia può insorgere già dal primo trimestre e, solitamente, scompare spontaneamente dopo il parto; parodontite: infiammazione dei tessuti di supporto del dente caratterizzata da retrazione gengivale, distruzione dell osso e del lega- 239

3 mento parodontale; può svilupparsi in seguito ad una gengivite trascurata; epulide gravidica: neoformazione benigna derivata da una gengivite ormonale, che compare di solito nel primo trimestre e che tende a presentarsi nella zona interpapillare; candidosi: infezione micotica caratterizzata da placche molli e biancastre che, se rimosse, lasciano una zona edematosa. Si associa in genere a xerostomia, assunzione di antibiotici ad ampio spettro e immunodepressione; cheilite angolare: infiammazione localizzata agli angoli della bocca rappresentata da esfoliazione della pelle con successiva comparsa di tagli, riconducibile a una carenza vitaminica; carie: processo patologico che comporta il rammollimento del tessuto dentale e procede con la formazione di una cavità (8, 9). Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi La paziente in gravidanza, nonostante la sua condizione fisiologica, va trattata seguendo determinati protocolli, in quanto bisogna considerare il fatto che qualsiasi terapia coinvolgerebbe sia la donna che il feto. Le sedute di igiene orale professionale devono svolgersi frequentemente, con lo scopo di trasmettere le giuste nozioni alla paziente e prevenire l insorgenza di patologie orali. L igienista dentale dovrà: eseguire un accurata indagine anamnestica; effettuare sedute di breve durata, specialmente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, altrimenti la prolungata compressione della vena cava inferiore potrebbe alterare il circolo utero-placentare (10); adottare le giuste protezioni in caso di necessità di radiografie endorali; somministrare clorexidina attraverso collutori; istruire la paziente circa il mantenimento di un ottima igiene orale domiciliare (IOD) e motivarla, anche attraverso l ausilio di video, questionari e opuscoli, alla dismissione di tutte le abitudini viziate che possono rappresentare un pericolo per la gravidanza. È di fondamentale importanza, al fine di raggiungere risultati ottimali, che sia i consigli che le istruzioni di IOD siano personalizzati. Igiene orale domiciliare Una corretta Igiene orale domiciliare è estremamente importante. L igienista dentale dovrà attuare un councelling motivazionale efficiente al fine di ottenere la completa compliance da parte della gestante. A causa delle problematiche che possono derivare dall alimentazione, dalle interazioni ormonali e dall aumento dei batteri anaerobi presenti nel cavo orale, c è una maggiore probabilità di insorgenza di patologie orali. Ecco perché la paziente in gravidanza dovrà prestare maggiore attenzione al mantenimento di un ottimo HI (Hygiene Index). L operatore sanitario presterà le informazioni necessarie, insegnerà le corrette tecniche di spazzolamento e di utilizzo dei presidi interdentali, consiglierà l utilizzo di spazzolini a setole morbide, dentifrici e collutori fluorati, e suggerirà una dieta equilibrata e povera di zuccheri. Nell eventualità di insorgenza di gengivite, l igienista dentale valuterà se raccomandare l uso di prodotti a base di clorexidina. Quest ultima, inoltre, così come lo xilitolo, riduce la trasmissione di batteri cariogeni dalla madre al bambino; ne viene quindi consigliato il consumo sia nei mesi finali della gravidanza sia nella fase post partum (9). IL PAZIENTE ANZIANO Le migliorate condizioni di vita, una maggior attenzione alla prevenzione e ancor più il progresso della tecnologia medico sanitaria, accanto a stili di vita più salutari, hanno fatto sì che la vita media sia aumentata (78 anni per gli uomini e 84 per le donne). I dati Istat del 2012 ci indicano che ci sono 148,6 anziani ultrasessantacinquenni ogni 100 giovani. La regione più anziana è la Liguria, la più giovane la Campania (11). Il rapporto tra popolazione giovane e anziana e popolazione in età attiva (indice di dipendenza) supera il 52% (dati censimento Istat 2010). L Italia è ai primi posti nella graduatoria europea, evidenziando una situazione di maggiore squilibrio generazionale. Da ciò consegue che un sempre maggiore numero di anziani necessitino di cure odontoiatriche che dovranno tener presente lo stato di invecchiamento e di salute reale del paziente. Nel mantenimento in salute non solo del cavo orale, ma anche a livello generale, fondamentale è il ruolo della prevenzione sia primaria che secondaria e la motivazione ad una corretta igiene orale. Infatti la salute del cavo orale incide notevolmente sulla qualità di vita della persona anziana e sulle capacità di mantenere le abitudine quotidiane come il riuscire a mangiare in modo adeguato, parlare chiaramente e correttamente, tenersi in attività e mantenere dei buoni rapporti familiari e sociali. Per valutare quanto la salute orodentale può incidere sulla qualità di vita individuale si può utilizzare il Dental Impact on Daily Living (DIDL), un 240

4 indice che valuta la percezione che ognuno ha della propria salute orale prendendo in cosiderazione comfort, aspetto, dolore, restrizione alimentare e performance (12). Eziologia ed eziopatogenesi Con il termine invecchiamento si intende una progressiva perdita delle capacità fisiologiche e deterioramento delle strutture tissutali. Sebbene il termine anziano si riferisca ad un soggetto che abbia almeno 65 anni, può indicare qualcuno più giovane che abbia assunto gli attributi della persona anziana, ad esempio una giovane vittima di un ictus. Peraltro è sbagliato definire anziano un soggetto vitale ed attivo indipendentemente dalla sua età. Di un individuo dobbiamo considerare l età biologica, che corrisponde alla sua età fisiologica e che è determinata dalle modificazioni di struttura e di funzioni dell organismo (postura, conduzione nervosa, forza muscolare), e l età cronologica, cioè il tempo intercorso dalla nascita. L età biologica non sempre è sinonimo di età cronologica, perché i segni d invecchiamento si presentano ad età cronologiche differenti in individui diversi. Alcuni gerontologi hanno diviso popolazioni anziane in diverse categorie basate sull età (13): anziani giovani (65-74 anni); anziani medi (75-84 anni); anziani vecchi (oltre gli 85 anni). Esiste un altra classificazione definita funzionale che si basa sul livello di salute generale e di attività fisica. In relazione al grado di inabilità, le persone anziane possono essere: funzionalmente indipendenti; deboli; funzionalmente dipendenti. Durante l invecchiamento le capacità funzionali della maggior parte degli organi diminuiscono, con rallentamento del metabolismo delle cellule; i tessuti mostrano segni di disidratazione, atrofia, fibrosi, minore elasticità e ridotta capacità riparativa. Anche il cavo orale subisce, durante l invecchiamento, dei processi fisiologici di deterioramento morfologico e funzionale. Spesso a questo fisiologico cambiamento si aggiungono altre patologie sistemiche che comportano il sottoporsi a diverse terapie farmacologiche. Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente L anziano di per sé ha una maggiore prevalenza di problemi legati al cavo orale, che comprendono sia i tessuti duri che quelli molli, non tanto per il naturale e fisiologico invecchiamento, ma per una più elevata incidenza di patologie che interessano direttamente il cavo orale. Come precedentemente detto, non sempre l età biologica corrisponde all età fisiologica, per cui se da un lato ci sono casi di un buon invecchiamento in cui c è anche un buon mantenimento della salute orale, dall altro ci sono perdita di numerosi elementi dentali, lesioni di tipo neoplastico della mucosa orale che possono causare limitazioni funzionali e parodontopatie. A questo quadro si devono aggiungere gli effetti negativi di malattie sistemiche che spesso si presentano insieme (comorbilità) e la polifarmacoterapia con i suoi effetti secondari, come ad esempio la xerostomia o le candidosi (14). Nei soggetti anziani possono coesistere problematiche patologiche come disturbi della mobilità, Parkinson, demenza, disturbo del ritmo sonno-veglia, problemi cardiovascolari, renali, epatici, diabete, artrosi e stati depressivi (15). Anche i problemi economici e la difficoltà di accedere ai servizi di assistenza rendono faticosa la prevenzione e la cura delle patologie del cavo orale. L assistenza odontoiatrica dovrebbe essere affrontata tenendo conto di tutte le problematiche patologiche, psicologiche e socioeconomiche e in stretta collaborazione tra odontoiatra, igienista dentale, geriatra. La raccolta di una attenta anamnesi che tenga anche ben presente le alterazioni funzionali del paziente, come ad esempio la perdita dell udito, della vista, della sensibilità tattile e delle capacità cognitive, permetterà agli operatori odontoiatrici di stilare il piano di cura e prevenzione più adatto al paziente. Manifestazioni orali associate al quadro sistemico specifico Con l avanzare dell età una delle più frequenti patologie a cui i pazienti sono esposti è la malattia parodontale. Una delle conseguenze è l esposizione delle superfici radicolari con una più frequente comparsa di carie a livello cervicale. Da un punto di vista clinico, la carie radicolare si presenta con il coinvolgimento di una superficie della radice dentale, o in casi particolari può svilupparsi circolarmente intorno alle radici stesse. Si è detto che la perdita di tessuto duro del dente debba essere considerata fisiologica con l avanzare dell età, tuttavia la presenza di bordi coronali taglienti e di residui radicolari deve essere attentamente valutata al fine di evitare lesioni traumatiche di difficile risoluzione in casi di complicate situazioni sistemiche che possono alterare le difese immunitarie. Tra le patologie più comuni delle mucose riscontrate nell anziano troviamo: lichen planus: è una malattia mucocutanea relativamente comune, a carattere cronico e dall eziolo- 241

5 gia sconosciuta. La patogenesi del lichen planus è strettamente collegata a un alterata immunoregolazione mediata dai linfociti T citotossici che determina un danno dei cheratinociti epiteliali; lesioni leucoplasiche precancerose: sono alterazioni della mucosa orale che presentano una maggiore possibilità statistica di trasformazione maligna rispetto alla mucosa indenne. Il 60% dei carcinomi del cavo orale è preceduto o coesiste con una lesione preneoplastica, il restante 40% dei casi origina da una mucosa sana; cheilite angolare: determinata da carenze vitaminiche, dalla perdita degli elementi dentari posteriori che determina ristagno di saliva e conseguente macerazione della mucosa degli angoli della bocca. I principali agenti eziologici sono la candida albicans e lo streptococcus mutans. La manifestazione clinica più frequente è rappresentata da fessurazioni dolorose che si irradiano agli angoli della bocca (fig. 1); candidosi: il termine si riferisce ad un gruppo di lesioni che possono interessare le mucose del cavo orale, sostenute da miceti appartenenti al genere candida. xerostomia: causata da patologie, degenerazione delle ghiandole salivari o come conseguenza di terapie. Il paziente che ha la sensazione di avere la bocca asciutta lamenta difficoltà nella deglutizione, nell eloquio e nella masticazione (16). Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi (tab. 2) Un approccio corretto al paziente anziano deve necessariamente tenere in considerazione un attenta raccolta anamnestica sullo stato di salute generale e sullo stato del cavo orale. fig. 1 Protocolli di igiene orale Limitare la durata della seduta di igiene e fare pause frequenti Non esigere risposte rapide alle richiesta di cambiamento di posizione o di risciacquo Suggerire cure post trattamento per favorire la guarigione dei tessuuti, lasciando indicazioni scritte. (es Tipo di apzz, dentifricio, collutorio...) Motivare il paziente, facendo leva sull importanza di un buon mantenimento dell igiene orale per una buona salute generale. Fissare degli obiettivi raggiungibili facilmente dal paziente e verificarne i progressi. tab. 2 La valutazione di dati raccolti permetterà all igienista dentale, in collaborazione con l odontoiatra, di stilare un corretto programma terapeutico. In cartella andranno riportati valutazioni e diagnosi di: stato di salute attuale e farmacoterapia; disabilità fisiche; stato emozionale; dieta seguita; stili di vita. L esame obiettivo del cavo orale comprende la valutazione oltre che dei tessuti duri (erosioni, abrasioni, carie ) anche delle mucose, delle ghiandole salivari e la rilevazione degli indici parodontali. Se il paziente è un portatore di protesi mobile è necessario valutare attentamente le mucose per intercettare eventuali lesioni traumatiche. Sarebbe buona norma limitare la durata delle sedute di igiene e lasciare agio al paziente di fare anche delle pause durante il trattamento. Di fondamentale importanza risulta essere una buona motivazione e delle chiare istruzioni di igiene orale domiciliare. Per facilitare la comprensione bisogna cercare di dimostrare direttamente, con l ausilio di specchi, l utilizzo degli strumenti di igiene orale quotidiana (spazzolino, filo, scovolino eccetera). I protocolli operativi devono necessariamente tener conto dello stato di salute generale del paziente e della sua collaborazione. Igiene orale domiciliare Come precedentemente sottolineato l igienista dentale deve istruire il paziente anziano ad un buon mantenimento domiciliare evitando però di dare troppe nuove informazioni in una sola volta e di introdurre nuove metodiche di igiene orale, ma modificando e migliorando quelle già in atto. In considerazione delle reali capacità manuali, della collaborazione o dei limiti legati all età bisogna porre al paziente obiettivi facilmente raggiungibili. Ai pazienti con qualche disabilità manuale può essere di aiuto l utilizzo dello spazzolino elettrico. Spesso i pazienti anziani sono portatori di manufatti protesici e, a seconda della tipologia, l igienista dentale dovrà modulare le istruzioni di igiene orale. 242

6 Manufatti protesici più comuni negli anziani Protesi totali rimovibili Overdenure Protesi parziali rimovibili Protesi fisse Il paziente portatore di protesi mobile deve essere istruito sulla manutenzione del manufatto e sul mantenimento in buona salute dei tessuti sottostanti. La pulizia della protesi deve essere fatta dopo ogni pasto utilizzando uno spazzolino specifico e avendo cura di spazzolare tutte le superfici, è opportuno utilizzare periodicamete le soluzioni disinfettanti e detergenti. I detergenti comunemente in commercio sono a base di: perossidi alcalini che disciogliendosi producono idrogeno (efficaci solo se la protesi è ben pulita anche dai residui alimentari); soluzioni a base di ipoclorito che hanno capacità antibatteriche e detergenti e che vanno preparate diluendo un cucchiaio di ipoclorito al 5% in un bicchiere di acqua. Nel caso di protesi totale, almeno una volta al giorno è necessario detergere le mucose utilizzando uno spazzolino morbido (17, 18). Nel caso in cui siano presenti riabilitazioni protesiche tradizionali o su impianti, bisogna fornire, dimostrandole direttamente, le istruzioni di igiene orale per la pulizia degli spazi interprossimali attraverso scovolino e/o filo interdentale. COUNSELLING MOTIVAZIO- NALE E COMUNICAZIONE NEI PAZIENTI CON PATOLOGIE SISTEMICHE DI INTERESSE ODONTOIATRICO Già si è a lungo parlato di come una comunicazione efficace possa garantire compliance, fidelizzazione, soddisfazione del professionista e del paziente, diminuire i contenziosi e promuovere un marketing etico (19). Ma come comportarsi praticamente con alcune tipologie speciali di pazienti come quelle in oggetto? Sulla scia della Medicina Centrata sul Paziente è imprescindibile considerare gli aspetti personali degli assistiti, lo stile di vita e il modo di percepire e vivere la malattia (Illness) (20), per fare in modo che il counselling possa esser loro utile a fronteggiare le difficoltà, ricorrere e potenziare le risorse personali, facilitare la presa di decisioni. APPROCCIO AL PAZIENTE DIABETICO Autopercezione di malattia Nel paziente insulino-dipendente si riscontrano maggiori livelli di autopercezione rispetto al paziente con diabete di tipo 2, poiché questi è portato a doversi occupare quotidianamente delle conseguenze che il disturbo comporta. Tuttavia entrambe le categorie non sono particolarmente coscienti di come effettuare un efficace prevenzione (21) né dell impatto che le abitudini, gli stili di vita e le condizioni orali possano avere sulla patologia e viceversa (22). Caratteristiche psicologiche Una delle complicanze è il possibile sviluppo di sindromi depressive, caratterizzate da un basso tono dell umore, calo dell autostima e anedonia (23). Interventi motivazionali Rimarcare la relazione tra diabete e malattia parodontale, motivare all igiene orale e richiami frequenti. A livello generale è necessario ricordare l importanza dell esercizio fisico, il controllo del regime alimentare, la cessazione dell abitudine al fumo, il corretto utilizzo e somministrazione dei farmaci (ove è richiesto dalla terapia) e l automonitoraggio dei livelli di zucchero nel sangue (24, 25). Modalità comunicative Modulare gli interventi motivazionali valutando lo stato di Illness; dimostrare comprensione verso le difficoltà riportate e trovare insieme strategie per fronteggiarle. Nel caso in cui il paziente dimostri un tono dell umore particolarmente depresso, cercare un canale comunicativo privo di invadenza, per consentire l espressione di reali disagi, suggerendo di consultare uno psicologo. Leva motivazionale È utile la leva salutistica per sottolineare gli effetti che la malattia ha sulle condizioni parodontali. Altresì è valido il rinforzo positivo per incrementare l efficacia (26, 27). APPROCCIO AL PAZIENTE CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Autopercezione di malattia Si tratta di patologie di interesse psichiatrico caratterizzate dal rifiuto ad ammettere la gravità delle condizioni fisiche (28). Questo aspetto e l alterata attribuzione di significato al cibo come nutrimento testimoniano un incapacità di percepire la malattia. Caratteristiche psicologiche Il disturbo è contraddistinto da un alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e la forma del corpo (29). È fondamentale non attribuire esclu- 243

7 sivamente il problema alle donne, in quanto non è il sesso esclusivo ad esserne affetto, ma soprattutto perché l ossessione verso particolari ideali estetici sta incrementando l incidenza del disturbo nei giovani maschi: dapprima emergendo come fenomeno di machismo nelle palestre, poi incrementando verso condotte ortoressiche e successivamente sviluppandosi in patologia (30). Interventi motivazionali Questi pazienti tendono a lavarsi spessissimo non solo a causa dell emesi, ma anche per una cura ossessiva del corpo; vanno suggeriti tempi e modalità di spazzolamento adeguati e consigliati sciacqui o spray a base di bicarbonato dopo gli episodi di vomito e utilizzo di fluoro (31). Bisogna inoltre incoraggiare l assunzione di almeno un pasto al giorno (in caso di AN), scoraggiare condotte compensatorie, aumentare il livello di self-perception rispetto al problema e mostrare allo specchio le conseguenze orodentali. È opportuno promuovere il contatto con uno psichiatra. Modalità comunicative Si denotano difficili interazioni comunicativo-relazionali: se si sospetta la presenza di un DA non ci si deve aspettare che il soggetto lo confermi; potrebbe essere utile fare domande aperte permettendo una libera espressione da parte dell assistito. Questa non avverrà immediatamente, a meno che il soggetto non sia già in cura, ma saranno le capacità comunicative, le doti umane del professionista e la graduale costruzione di un rapporto di fiducia a permetterlo. Leva motivazionale Qualsiasi leva risulta di scarsa efficacia poiché il disturbo è complesso: stato psichico, paure e angosce esistenziali in atto non danno spazio ad altri bisogni (32). Può essere utile la leva estetica poiché giovani donne possono cercare cure odontoiatriche, prima che mediche, perché preoccupate dall aspetto dei denti (33). Altra leva è quella dell evitare il dolore: alcuni tendono a non presentarsi dal dentista a causa della paura di provare dolore, spesso in relazione all alta ipersensibilità dentinale già esistente data dalla presenza di erosioni (34). APPROCCIO ALLA PAZIENTE IN GRAVIDANZA Autopercezione dello stato di salute/ fragilità La preoccupazione primaria è rivolta alla salute del feto, specie per la primipara, perciò le donne sono particolarmente attente ad acquisire e mantenere stili di vita salubri in gravidanza, che talvolta abbandonano progressivamente dopo il parto (35). Gli alti livelli di autopercezione sono dati anche dalle numerose indagini diagnostiche richieste dai ginecologi, tuttavia non viene percepito il sanguinamento gengivale come un indicatore di infiammazione (36). Caratteristiche psicologiche Durante l attesa la donna rielabora il passato per progettare il futuro e passare da figlia a madre, dimostrando a se stessa e agli altri di essere in grado di portare a termine la gravidanza e dare alla luce un figlio sano. Questa fase di regressione è funzionale a renderla sensibile ai reali bisogni del bambino, ma la espone a sbalzi di umore e confusione per adeguare la propria identità (37). Interventi motivazionali Bisogna sfatare i miti della pericolosità dei trattamenti di prevenzione suggerendo almeno tre visite durante la gravidanza (38), preparare alle conseguenze che il cambiamento ormonale potrebbe produrre nel cavo orale e all incremento dell esposizione al rischio (39), promuovere l utilizzo di fluoro/ bicarbonato all occorrenza e una corretta gestione degli episodi emetici. È opportuno sconsigliare anestesie e radiografie e l assunzione di farmaci se non strettamente indispensabili e in accordo con il medico, sostenere uno stile di vita salubre incoraggiando la cessazione dell abitudine al fumo e il consumo di alcool (40). Modalità comunicative Parlare in maniera calma e serena rassicura la madre che assume normalmente un atteggiamento misto tra ansia e curiosità. Le informazioni devono essere espresse con chiarezza e completezza, dando l opportunità di approfondire gli argomenti con ulteriori domande. Per la gestante è più importante sciogliere dubbi che affrontare la sessione clinica di per sé, pertanto bisogna dedicare tempo al dialogo e prediligere un approccio narrativo. Il professionista deve quindi apparire neutro a livello emotivo, ma partecipe dal punto di vista umano, per riconoscere il vissuto femminile dell evento e sostenere l accettazione graduale dei cambiamenti fisici e personali (37). Leva motivazionale La madre si sente responsabile della salute del figlio e le aspettative determinano un legame anticipato con il nascituro; il senso di colpa per un figlio malato dato dal mancato adeguamento ai consigli può determinare una crisi profonda della puerpera. 244

8 La leva adeguata è quella salutistica nei confronti del figlio, promuovendo il senso di sicurezza. APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO Autopercezione dello stato di salute/ fragilità Le modalità di invecchiamento sono personali e determinate dalle esperienze: spesso età biologica e mentale del soggetto appaiono svincolate, in una società dove si assiste all allungamento della vita media e di durata dei denti. L autopercezione è mediata da molteplici fattori: educazione, livello culturale, livello economico, grado di autosufficienza, stile di vita; ciò può essere elemento rilevante per la prevenzione, l intercettazione e la cura delle patologie (41). L anziano tende a credere che sia fisiologico prima o poi perdere i denti, dal momento che invecchia tutto il corpo, noncurante di poter provvedere al loro efficace mantenimento. Caratteristiche psicologiche La progressiva perdita di autonomia e la necessità di rallentare i propri ritmi, scatenano sentimenti negativi ed emozioni legate alla solitudine. Le condizioni orali sfavorevoli possono portare a sviluppare depressione ed insicurezza, calo dell autostima e rinuncia alla vita (42). Gli anziani sono legati alle proprie abitudini e il fatto di affrontare dei cambiamenti li porta a voler minimizzare le complicanze di salute, negare i problemi, ritardare le cure dentistiche e preferire l autocura (43). Interventi motivazionali Informare chiaramente riguardo le necessità del cavo orale orientandosi su consigli pratici (gestione spazzolamento e protesi) (44). Promuovere stili di vita salubri e rapportare le necessità orali alla salute sistemica, riferendosi anche alle esigenze nutrizionali, l interazione con i farmaci e le capacità di masticazione (45, 46). Le riabilitazioni protesiche e i bisogni clinici vanno rapportate ad attitudini, preferenze, spirito di accettazione in maniera graduale, in rapporto alle necessità estetiche e sociali sempre più emergenti (47), indagabili attraverso questionari specifici, come GOHAI e OHIP-14, e interviste strutturate. Se l assistito non fosse autosufficiente, bisogna calibrare l intervento sulla base delle capacità psicofische, coinvolgendo i caregiver di riferimento. Modalità comunicative Bisogna proporre cambiamenti come opportunità e non come limitazioni, spronando il soggetto a mettersi alla prova e facendogli acquistare sicurezza e familiarità con metodi e strumenti innovativi. Parlare chiaramente e ripetere più volte i concetti, accertandosi di avere un feedback corretto. Rafforzare la relazione facendo argomento di conversazione riguardo agli hobby, ai nipoti, ai tempi passati: gli anziani amano aprirsi, raccontare ed esprimere nel dettaglio come si sentono; bisogna pertanto prevedere tempi lunghi di seduta. Leva motivazionale È utile la leva economica quando si riesce a far apprezzare al paziente che prevenzione e cura adeguate costituiscono un investimento in salute e in benessere, ma soprattutto monetario a lungo termine. Altra leva è quella funzionale: dare la possibilità di continuare a masticare e parlare correttamente garantisce collaborazione, apportando anche risvolti sociali. BIBLIOGRAFIA 1. Nayak AG, Denny C, Veena KM. Oral healthcare considerations for the pregnant woman. Dent Update 2012 Jan-Feb;39(1): Sammartino G, Marenzi G, Di Lauro AE et al. Trattamenti odontoiatrici in gravidanza e allattamento. Aspetti farmacologici e diagnostici. Dental Cadmos 2003;9: Law R, Bozzo P, Koren G, Einarson A. 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