33087 PASIANO DI PORDENONE

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1 Marca da bollo 16,00 AL COMUNE DI PASIANO DI PORDENONE Via Dei Molini, PASIANO DI PORDENONE OGGETTO: domanda di assegnazione posto vendita nel mercato agricolo denominato Mercato Agricolo di Pasiano di Pordenone riservato ai produttori agricoli e comunicazione di vendita diretta su area pubblica di prodotti ricavati in misura prevalente dalla propria azienda agricola D.lgs n. 228/2001. Il/la sottoscritto/a nato a il residente nel Comune di C.A.P. (Prov. ) Via/Piazza n. codice fiscale, in qualità di: n. tel./cell. n. fax e mail: titolare dell impresa agricola denominata codice fiscale / partita IVA N. di iscrizione al Registro Imprese sezione speciale imprese agricole CCIAA di con sede nel Comune di Via/Piazza n. legale rappresentante Società Consorzio Cooperativa denominata/o codice fiscale P.IVA (se diversa da C.F) con sede nel Comune di (Prov. ) Via/ Piazza n. C O M U N I C A ai sensi e per gli effetti di cui all art. 4 del Decreto Legislativo 18/5/2001, n. 228, di voler esercitare l attività di vendita diretta al dettaglio di prodotti agricoli di produzione propria, eventualmente anche manipolati o trasformati, su area pubblica nel mercato settimanale del sabato, denominato Mercato Agricolo di Pasiano di Pordenone istituito in sulla Piazza Alcide De Gasperi. C H I E D E l assegnazione di un area riservata all interno del mercato sopra detto, con preferenza per il posto vendita delle dimensioni di mq 9,00 (m 3xm3) oltre a mq 10 (m 4,00x2,50) riservato al veicolo; delle dimensioni di mq 18,00 (m 6xm3) oltre a mq 10 (m 4,00x2,50) riservato al veicolo; di cui alla planimetria allegata 1) Ai fini dell assegnazione del posto vendita, dichiara: di appartenere, con riferimento ai prodotti posti in vendita, alla seguente tipologia (indicare la tipologia prevalente e/o prescelta):

2 ortofrutta (ortaggi, frutta fresca e secca ecc.) prodotti dell apicoltura prodotti lattiero caseari carne e salumi o prodotti derivati prodotti vitivinicoli prodotti ittici olive e olio uova conserve alimentari, vegetali o miste cereali e leguminose da granella, comprese le farine e prodotti macinati erbe essiccate, aromatiche e loro derivati florovivaistico lumache altro specificare 2) di partecipare al Mercato Agricolo di Pasiano di Pordenone : in forma continuativa per tutto l anno; in forma stagionale nei seguenti periodi: (per occupazioni temporanee o stagionali, riportare sottostante il periodo) A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dal predetto decreto 1. di essere imprenditore agricolo ai sensi dell art del codice civile, regolarmente iscritto presso la CCIAA; 2. di non aver riportato condanne di cui all art. 4 del D.Lgs. 228/2001 (non possono esercitare l attività di vendita diretta gli imprenditori agricoli, singoli o soci di società di persone e le persone giuridiche i cui amministratori abbiano riportato, nell espletamento delle funzioni connesse alla carica ricoperta nella società, condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione di alimenti nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività. Il divieto ha efficacia per un periodo di cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna); 3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (antimafia) (solo per le società) ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. 159/2011, vengono compilati l Allegato A) da parte dei soci e l Allegato B) da parte dei membri del Collegio Sindacale, del Sindaco o dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza; 4. di non superare i limiti previsti dal comma 8, dell art. 4 del D.Lgs. 228/2001 (l ammontare dei ricavi derivanti dalla vendita dei prodotti non provenienti dalle rispettive aziende nell anno solare precedente non supera ,00 per imprenditori individuali ovvero ,00 per le società); 5. che l attività di vendita verrà svolta nel rispetto delle norme che tutelano le esigenze igienico sanitarie, come prescritto dall art. 4, comma 1, del D.Lgs. n. 228/2001; 6. (nel caso di cooperative) che il numero dei soci che conferiscono il proprio prodotto per la vendita diretta è di n., come da allegato elenco; 7. di essere a conoscenza che per esercitare l attività di vendita su aree pubbliche, è indispensabile aver ottenuto la concessione di occupazione di suolo pubblico. 8. di aver preso visione dell area destinata al mercato, delle dimensioni e caratteristiche dei posti vendita e di accettare integralmente i limiti e le prescrizioni indicate nel Regolamento del mercato agricolo approvate con deliberazione n. del

3 9. (solo per il settore alimentare): di aver presentato in data all A.S.S la notifica prescritta dal Regolamento CE 852/2004 ; di aver presentato in data all A.S.S la registrazione sanitaria dell automezzo; di essere escluso dal campo di applicazione del Regolamento CE 852/2004 in quanto trattasi di fornitura diretta di piccoli quantitativi di prodotti primari dal produttore al consumatore finale; di adottare una corretta prassi operativa in materia di igiene e di aver predisposto il piano di autocontrollo HACCP, ai sensi del D.Lgs 155/97; data IL TITOLARE / IL LEGALE RAPPRESENTANTE Allegati: fotocopia semplice documento di identità valido del/i dichiarate/i; elenco nominativo soci, se si tratta di cooperativa/consorzio; dichiarazione requisiti morali dei soci responsabili; scheda descrittiva dell azienda mod. 1); attestazione di registrazione igienico sanitaria; 1 marca da bollo da 16,00 per la concessione suolo pubblico.

4 Modello 1) SCHEDA DESCRITTIVA DELL AZIENDA Denominazione 1) Breve descrizione della storia dell azienda, esclusivamente con riferimento ai prodotti posti in vendita in occasione del Mercato Agricolo di Pasiano di Pordenone : 2) Estensione aziendale I terreni utilizzati dall azienda sono ubicati in Comune di (Prov. ) e identificati al Foglio Mappale/i misura in Ha coltivazioni insediate e/o allevamento produzioni agricole e/o zootecniche : 3) Elenco dei prodotti provenienti in misura prevalente dalla propria azienda o dall azienda dei soci imprenditori, sia direttamente, sia a seguito di trasformazione o manipolazione da coltivazione campo aperto: da coltivazione in strutture coperte elenco prodotti freschi elenco prodotti trasformati 4) Elenco dei prodotti extra aziendali 5) Personale addetto alla vendita in occasione del Mercato Agricolo di Pasiano di Pordenone cognome nome luogo di nascita data di nascita residenza Comune di in via/piazza specificare il ruolo (titolare, socio, familiare coadiuvante, dipendente, ecc.) cognome nome luogo di nascita data di nascita residenza Comune di in via/piazza specificare il ruolo (titolare, socio, familiare coadiuvante, dipendente, ecc.)

5 6) Ogni altra informazione che l imprenditore agricolo ritiene di dover segnalare: data firma - ALLEGATO A - DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomandatari in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune - di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti, nel quinquennio precedente all inizio dell attività oggetto della presente comunicazione; - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. FIRMA leggibile, a quella del documento F Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune - di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti, nel quinquennio precedente all inizio dell attività oggetto della presente comunicazione; - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. FIRMA leggibile, a quella del documento F Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune

6 - di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti, nel quinquennio precedente all inizio dell attività oggetto della presente comunicazione; - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. FIRMA leggibile, a quella del documento

7 - ALLEGATO B - DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE TECNICO, DEI MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE, DEI SINDACI, DEI SOGGETTI CHE SVOLGONO COMPITI DI VIGILANZA, E DEL SOCIO DI MAGGIORANZA PER LE SOCIETÀ DI CAPITALI CON UN NUMERO DI SOCI PARI O INFERIORE A 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2 bis, del D.Lgs. 159/2011] Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. FIRMA leggibile, a quella del documento Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. FIRMA leggibile, a quella del documento Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. FIRMA leggibile, a quella del documento

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