L eterologa. è ancora un miraggio? La legge 40 in sintesi

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1 la parola al medico L eterologa è ancora un miraggio? La fecondazione con gameti esterni alla coppia in Italia è proibita dalla legge, ma alcune recenti sentenze hanno dichiarato il divieto anticostituzionale. In attesa di sapere il parere della Consulta un esperta spiega quali sono le reali possibilità di avere un bambino per chi è sterile 46 La legge 40 in sintesi Chi può accedere alla Pma La Pma è consentita alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, sposate o conviventi, entrambi in vita e in età potenzialmente fertile. L accesso alle tecniche è possibile solo se l infertilità non è risolvibile altrimenti e segue il principio della gradualità, cioè sono scelte prima le metodiche meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. In Italia è vietata la fecondazione eterologa, cioè con l utilizzo di ovociti o spermatozoi (gameti) esterni alla coppia e la maternità surrogata, ossia ricorrere all utero di un altra donna. Il numero degli embrioni Sono vietate sperimentazioni, manipolazioni o interventi sull embrione a scopo eugenetico* o selettivo. Gli embrioni non possono essere soppressi ma, dopo la sentenza della Corte costituzionale n.151/2009, possono essere crioconservati qualora il loro trasferimento risulti contrario alle esigenze di procreazione o alla salute della donna. In precedenza, invece, la legge 40 imponeva l obbligo di creare un numero di embrioni non superiore a tre e di impiantarli contemporaneamente nell utero della donna. I gameti possono essere crioconservati.

2 Lo stato giuridico del bambino I nati con Pma hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dal la coppia. Se, vio la ndo la leg ge, è stata fat ta u n eterologa il coniuge o convivente che ha da to il consenso non può di sco noscere il bambino e la ma dre non può rimanere anonima. Lo specialista La dottoressa Luciana De Lauretis è responsabile del Centro per la fertilità e procreazione medico assistita dell Istituto clinico Città Studi di Milano. Dal 1981 si occupa di medicina della riproduzione umana, per la quale ha svolto stage di aggiornamento nazionali e stranieri. Ha svolto altresì attività di docenza per corsi di perfezionamento in medicina e chirurgia della riproduzione organizzati dalla I Clinica ostetrica ginecologica dell Università degli studi di Milano. È membro dell American fertility society (Asrm) e della Società europea di riproduzione umana ed endocrinologia (Eshre). Dopo aver valutato i ri corsi di alcune cop pie sterili, giudici di alcune città italiane si sono appellati al la Corte costituzionale sollevando dubbi sulla legittimità costituzionale della legge 40, lad dove vieta la fe condazione eterologa. Ora le carte sono passate proprio in mano alla Consulta, che dovrà stabilire se il divieto di ricorrere a ovociti* o spermatozoi esterni alla coppia per superare un problema di sterilità si pone in contrasto con alcuni principi co stituzionali, tra cui il diritto fondamentale all autodeterminazione della coppia, il prin cipio di eguaglianza e il diritto alla salute. Ci vorrà del tempo per co noscere il parere degli e sperti di questo tribu nale speciale e per sapere se il no all eterologa lede il diritto delle coppie sterili di pianificare liberamente un progetto di famiglia. Ma intanto abbiamo chiesto a chi di procreazione medicalmente assistita si occupa ogni giorno da tanti anni quali sono oggi concretamente le tecniche di fecondazione assistita su cui può conta re una cop pia che desidera avere un bam bino, ma che qualche difficoltà genetica, cromosomica o relativa al l età glielo impedisce. Perché è incostituzionale il divieto all eterologa? «Perché se riprodursi è un diritto, alle coppie affette da sterilità non sono date pari opportunità di poter realizzare il loro progetto genitoriale. Se una don na ha fatto una chemioterapia ed è guarita dal tumore, ma le sue ovaie hanno subìto danni irreversibili, con l attuale divieto di utilizzare ovociti o spermatozoi esterni alla coppia non ha alcuna possibilità di mettere al mondo un figlio. Ci sono anche sterilità più frequenti dovute per esempio a una menopausa precoce o al l endometriosi. O ancora sterilità maschili che dipendono da alterazioni genetiche del liquido seminale. Ma non sono ancora queste le situazioni che fanno registrare la più alta quo ta dei casi di sterilità oggi». Quali sono invece? «Il vero problema, in crescita negli ultimi anni, è l età sempre più elevata del la donna. Quindi anche per le molte coppie di anni la fecondazione eterologa rappresenterebbe un opportunità, ma di fat to è negata». Eccetto che per l eterologa, la legge 40 è stata quasi del tutto smantellata. Quali sono state le modifiche più importanti? «La legge 151 del maggio 2009 ha rappresentato una svol ta, perché ha fatto decadere due divieti della legge 40 fortemente lesivi dei diritti delle cop pie sterili. Ha sancito, infatti, l illegittimità e l incostituzionalità di produrre al massimo tre embrioni* e di doverli impiantare contemporaneamente nell utero della donna. Inoltre la legge 151/2009 ha permesso di superare il divieto di congelare gli embrioni soprannumerari e quindi oggi il medico ha facoltà di decidere con il consenso della coppia quante cellule è opportuno utilizzare, nel ri spetto della salute della donna. Quindi ora, eccetto che per l e terologa, in fatto di procreazione medicalmente assistita (Pma) l Italia è allineata agli altri Paesi europei». Nella legge 40 è rimasto il principio che tutela gli embrioni congelati «Sì, rimane ancora in piedi un con dizionamento a tutela degli embrioni. Il medico cioè deve capire quanti embrioni sono ottimali per quella determinata coppia per poi sce gliere il numero di ovociti da utilizzare e quindi di embrioni da impiantare. La difficoltà nasce dal fat to che non esiste un equivalenza tra numero di ovociti e numero di embrioni, perché la percentuale di ovuli che dà origine al l em brione va dal 65 all 85 per cento. Allora se io so che per quella coppia il numero adeguato di embrioni per completare il trattamento di Pma è di tre, magari per avere quei tre embrioni devo usare 10 ovociti. Il numero non si può decidere a priori, ma varia a 47

3 L eterologa è ancora un miraggio? L eterologa oltreconfine Ecco i Paesi più vicini all Italia a cui le coppie italiane con problemi di sterilità generalmente si rivolgono per accedere alla fecondazione eterologa. I costi sono sempre a carico della coppia. Austria Possono accedere alla fecondazione eterologa le coppie eterosessuali sposate o conviventi. È consentita la donazione di seme, ma non di ovociti. Belgio Sì all eterologa per le coppie sposate o conviventi, sia eterosessuali sia omosessuali, e alle donne single. Grecia L eterologa è consentita alle coppie sposate o che convivono, alle donne single e a quelle omosessuali. In forma anonima si possono donare sia i gameti sia gli embrioni ed è possibile ottenere informazioni sui donatori solo per ragioni cliniche che riguardano la salute del bambino. Spagna Anche le single e gli omosessuali possono ricorrere all eterologa, se maggiorenni. Le donne coniugate hanno bisogno del consenso del marito, a meno che non siano già separati legalmente o di fatto. Svizzera La donazione di ovociti è vietata ma è consentita la donazione di seme solo alle coppie sposate. Le informazioni sul donatore devono essere conservate presso un ufficio federale e il bambino a 18 anni potrà conoscere l identità del padre biologico. 48 se conda del la situazione clinica. Dunque il rischio di avere un paio di em brioni in più c è ma non è dato dalla voglia di selezionare i migliori, bensì dalla ne ces sità di completare il trattamento con successo. Il congela mento non è vietato, ma deve essere un eccezione, perché lo spirito di fondo della legge rimane quello di creare il nu mero minore possibile di em brioni sovrannumerari destinati a essere congelati». Che fine fanno quelli non utilizzati? «Gli embrioni congelati non reclamati dalla coppia devono essere conservati a spese del centro di Pma, ma sono in stato di ab bandono, dato che non possono essere dati a coppie ste rili né possono essere usati per la ricerca». Prima di accedere alla Pma una coppia è sottoposta a numerosi esami. Quali? «Per l uomo serve lo spermiogramma, che valuta la ca pa ci tà fecondante del liquido seminale e se l esito è infausto si prescrive l ecografia scrotale per dia gnosticare il varicocele (presenza di vene varicose nel te sticolo), anomalie testicolari o eventuali malattie più complesse; la spermiocoltura, il te st del liquido seminale che in daga la presenza di agenti infet tivi; i dosaggi ormonali, per ri levare eventuali carenze; le indagini genetiche. Per la donna sono indispensabili i dosaggi ormonali; la ricerca di agenti infettivi attraverso il tampone vaginale; l ecografia transvaginale, per indagare la quantità degli ovociti ed escludere fibromi o polipi uterini o cisti ovariche; l isterosalpingografia, che è un esame radiologico o la so noisterosalpingografia che è di tipo ecografico, per riscontrare anomalie tubariche e della cavità uterina; le indagini genetiche. Tutti accertano il gra do di infertilità e orientano al tipo di tecnica di Pma». Qual è la tecnica di primo livello? «È la fecondazione in vivo, detta anche inseminazione intrauterina (Iui), che permette l incontro tra l ovulo e lo spermatozoo nel l utero della donna. Vi si ri corre in casi di fertilità lieve o modesta, per esempio senza cause o dovuta a oligospermia*, ad astenospermia*, a eia cu lazione precoce o a vaginismo*. L ovulazione può essere na turale o più spesso in dotta da farmaci spe ci fici e poi monitorata a livello ecografico, per capire qual è il momento migliore per riporre in fondo all utero gli spermatozoi scelti tra i più vitali. Tale procedura, non do lorosa, ricrea le condizioni di maggiore vantaggio per l incontro tra i gameti (ovulo e spermatozoi), che quindi è facilitato ma lasciato alla natura». Quali sono le metodiche di secondo livello? «Riguardano la fecondazione in vitro e sono riservate a chi ha problemi di infertilità più importante, legate per esempio all età dei partner o di uno dei due, a un alterazione meccanica, come le occlusioni tu ba riche o gravi endometriosi, a un de ficit qualitativo del liquido se minale o a molteplici fal limen ti dell inseminazione intrau terina. Con la fecondazione in vitro ovuli e sper matozoi s in contrano fuori dall utero ed

4 è la mano dell uomo che li mette insieme con due differenti procedure: la Fivet o la Icsi». In che cosa consistono Fivet e Icsi? «La prima è la fertilizzazione in vitro e consiste nel mettere una goccia di spermatozoi nella stessa placca in cui sono con tenuti gli ovociti, prelevati ap pena giunti ad adeguata maturazione, sotto sedazione profonda e stretto controllo ecografico transvaginale. Poi gli spermatozoi più vitali entreranno negli ovociti e li feconderanno. Quando invece questi ultimi sono difficilmente penetrabili si procede con la Icsi, cioè la microiniezione, che prevede che un esperto inietti meccanicamente lo spermatozoo dentro l ovocita. Da questo momento sia per la Fivet sia per la Icsi ci vogliono 24 ore per la fertilizzazione e altre 24 per l inizio della formazione del l embrione che, una volta formato, viene trasferito in utero dove si spera che si impianti». Dopo quanti giorni la coppia può sapere se aspetta un bambino? «Fatto il trasferimento del l embrione, sia nella fecondazione in vivo sia in quella in vi tro bisogna attendere giorni dopo i quali la donna è sottoposta a un prelievo di sangue, che rileva la beta gonadotropina corionica l ormone della gravi danza, più comunemente det to beta Hcg, la cui presenza indica che la gestazione è cominciata». Quali farmaci bisogna somministrare alla donna per prepararla alla Pma? «Nel caso della fecondazione in vivo, è sufficiente che la donna assuma una bassa dose di gonadotropine (iniettabili) oppure di antiestrogeni (per bocca) che favoriscono la maturazione di una sola cellula uovo, proprio come avviene per una gravidanza naturale. Nel caso della fecondazione in vitro c è invece bisogno di un dosaggio più alto di gonadotropine, per sostenere un iperovulazione e cioè la maturazione di un numero più alto di follicoli e degli ovociti in essi contenuti, perché non tutti poi saranno idonei a essere fecondati». Hanno effetti collaterali? «I farmaci agiscono sulle ovaie innalzando i livelli di estrogeni e gli effetti collaterali dipendono dalla dose assunta e dalla risposta ovarica. Se in condizioni normali questi ormoni fem minili sono detti del benessere, un eccesso (condizione indotta e non fisiologica) può dare nervosismo e ansia. E se si aggiunge che le don ne che si sottopongono alle tecniche di Pma hanno già carichi di tensione forti, questo effetto collaterale può diventare importante. In altre parole, non è soltanto il farmaco che espone a questi rischi ma anche la situazione, di per sé già esplosiva. Inoltre, si possono avere sintomi fisici, come gonfiore addominale o ritenzione idrica, che spariscono se arriva la mestruazione, ma che sono tipici se la gravidanza s instaura». Quali sono le percentuali di successo delle tecniche? «Nell inseminazione intrauterina, cioè la metodica di primo livello, le percentuali di successo oscillano tra il 10 e il 15 per cento, mentre nella fecon

5 L eterologa è ancora un miraggio? GLI INDIRIZZI* Sul sito dell Istituto superiore di sanità ( è possibile trovare il Registro nazionale procreazione medicalmente assistita, con l elenco di tutti i Centri autorizzati divisi per regione. All interno si può consultare anche la lista dei referenti regionali. dazione in vitro questa soglia più o meno raddoppia. Tuttavia il fattore discriminante e principale è l età della donna che al di sopra dei 38 anni è sempre meno favorita nell ottenere successo dalle metodiche di Pma». L incidenza di malformazioni fetali è identica a quella di una gravidanza fisiologica? «Nella tecnica in vivo la percentuale è identica a quella di una gravidanza ottenuta naturalmente, invece a seguito della fecondazione in vitro ci sono segnalazioni di un aumento del rischio relativo di malattie malformative, ma soprattutto nella Icsi. Se possiamo dire che nella popolazione normale il 2 per cento dei bambini nasce con qualche mal formazione, con la fecondazione in vitro e soprattutto con la Icsi i casi possono arrivare al 4 per cento. Ecco perché serve prudenza nel proporla alle coppie. Ma la domanda da porsi è se è la tecnica a esporre a un rischio aumentato o se è la fascia di popolazione a cui viene proposta a essere più vulnerabile. Una 50 risposta netta non c è, ma certamente le persone che hanno una buona salute riproduttiva i bambini non li hanno con le tecniche di fecondazione». Gli aborti spontanei sono frequenti? «Si attestano intorno al per cento in entrambi i casi a seconda dell età della donna e si verificano nel primo trimestre». Ha un sostegno psicologico chi si sottopone a Pma? «Lo psicologo è presente in o gni centro, ma non tutte le cop pie sono disposte a farsi sup portare, perché molte temono di dover mettere in discussione un esistenza spesso ancorata a certezze già piuttosto fragili. Alcune donne hanno enormi ambivalenze nei confronti della propria femminilità e corporeità ed è difficile destreggiarsi tra queste e il desiderio di un figlio che sulla carta c è ed è incontestabile. Poi un altra quota di condizioni psicologiche sfavorevoli nella coppia è data dalla durezza del percorso e per alcune donne il desiderio di un figlio, specie dopo ripetuti fallimenti, diventa un ossessione». Quali sono i costi che una coppia sterile deve sostenere? «I costi variano a seconda delle regioni. Per esempio quasi in tutta Italia la Pma è inclusa nei Lea, i livelli essenziali di assistenza, cioè le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario fornisce ai cittadini gratuitamente o dietro pagamento di un ticket, ma questo non vale per esempio per la Calabria e la Sicilia. Al contrario, in Lombardia il 95 per cento delle strutture sono pubbliche o convenzionate e per le procedure di primo e di secondo livello si paga solo il ticket; questa è una delle ragioni che spiega il perché un quarto di tutti i cicli di procreazione medicalmente assistita di tutta Italia avvengono proprio in Lombardia». Quanto spende chi si rivolge al privato? «Privatamente chi accede alla tecnica in vivo paga circa mille euro, mentre le coppie con infertilità più importante che necessitano della fecondazione in vitro, cioè di secondo livello, possono arrivare a spendere anche cinquemila euro». ABCDizionario Claudia Cannone Astenospermia: ridotta mobilità degli spermatozoi. Embrione: prodotto del concepimento tra un ovocita e uno spermatozoo. Eugenetico: metodo volti a perfezionare la specie umana. Oligospermia: ridotto numero di spermatozoi. Ovocita: cellula uovo che unendosi allo spermatozoo produce l embrione. Vaginismo: spasmo involontario della muscolatura vaginale che rende impossibile la penetrazione.