ALL ALBO PROFESSIONALE

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1 ELENCO DEI DOCUMENTI DA PRESENTARE ALLA SEGRETERIA DEL COLLEGIO PER L ISCRIZIONE REISCRIZIONI SUCCESSIVE ALLA PRIMA ALL ALBO PROFESSIONALE 1. Domanda in bollo; 2. Autocertificazione iscrizione alla C.I.G. contributiva non contributiva 3. Partita I.V.A ( non occorre aprirla in caso di iscrizione alla C.I.G. non contributiva); 4. Fotocopia del diploma di abilitazione o certificato di abilitazione in carta semplice rilasciato dall istituto tecnico per geometri; 5. N 2 fotografie formato tessera; 6. Ricevuta del versamento di 2.500,00*; 7. Ricevuta del versamento della quota annuale di 250,00*; 8. Versamento di 168,00 su c.c. n 8904, intestat o Agenzia delle Entrate centro operativo di Pescara ; 9. Fotocopia del codice fiscale; 10. Autodichiarazione; 11. Informativa relativa ai dati personali (ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30/06/2003 n 196) Il Segretario Geom. Francesco Di Guardo * da effettuare Tramite bollettino di C/C postale N INTESTATO A COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI SIRACUSA oppure con bonifico bancario: BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI PACHINO - SEDE DI SIRACUSA - IBAN: IT66L sá~=jçåëk=`~ê~äéääái=ppl`= qéäk=mvpn=onnrs= ïïïkåçääéöáçöéçãéíêáëáê~åìë~káí= `KcK=UMMMMRQNMUVN= = VSNMM=páê~Åìë~= c~ñ=mvpn=qsqqqr= ëáê~åìë~]ååökáí= =

2 MARCA DA BOLLO 16,00 AL PRESIDENTE DEL COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI SIRACUSA Il sottoscritto Geom. nato a il / / residente a in Via tel. cell., avendo superato gli esami di abilitazione nella sessione unica anno, CHIEDE alla S.V. l iscrizione all Albo Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Siracusa e dichiara sotto la propria responsabilità di essere/non essere dipendente di Enti Pubblici. Distinti saluti Luogo e data FIRMA

3 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in Via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R A di essere nato/a a ( ) il di essere residente a in Via n. di essere cittadino di godere dei diritti civili e politici di possedere il titolo di studio: rilasciato dalla scuola/università di in data di possedere l abilitazione all esercizio della libera professione di geometra conseguita presso l Istituto di nell anno il possesso e il numero del codice fiscale il possesso della partita IVA aperta/variata in data codice attività di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari: di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste.

4 INFORMATIVA RELATIVA AI DATI PERSONALI ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30/06/2003 n Codice in materia di protezione dei dati personali Preg.mo Geometra, con la presente La informiamo, ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/03, su quanto segue. 1. I dati da Lei forniti nel presente modulo servono all espletamento dei compiti istituzionali del Collegio. Con riferimento al R.D. del n 274 Regolamento per la professione di geometra - sono obbligatori i dati anagrafici e di residenza, mentre sono facoltativi i restanti dati. Questi ultimi però agevolano lo svolgimento dei compiti istituzionali del Collegio, ed il loro mancato conferimento, potrebbe comportare qualche disservizio. E facoltativo anche il consenso alla cessione a terzi dei dati che potrà o meno indicare nell apposita tabella. L eventuale consenso alla cessione dei suoi dati, Le consente di ricevere informazioni o offerte commerciali da parte di soggetti diversi del Collegio, che verrebbero da Lei autorizzati ad acquisire/trattare i dati suddetti. 2. Il trattamento dei dati sarà effettuato sia in modalità manuale che informatizzata. 3. I dati trattati saranno diffusi tramite la pubblicazione nell Albo del Collegio, o per altre finalità istituzionali. 4. Il trattamento dei dati sarà effettuato solo da personale incaricato. 5. Il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente del Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Siracusa. 6. E suo diritto ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/03, avere conferma dell esistenza dei dati, aggiornarli, opporsi al loro utilizzo, ottenere la cancellazione o trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, rivolgendosi al titolare del trattamento dati personali del Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Siracusa, con sede in Siracusa via Mons. Carabelli, 33/c. DICHIARAZIONE RELATIVA AI DATI PERSONALI ai sensi del D.Lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Dati anagrafici Cognome: Nome: Luogo di nascita: Data di nascita: Residenza Indirizzo: Città: Provincia: Cap: Paternità Cognome: Nome: Codice Fiscale Sesso M F Partita IVA Codice attività 2 a Partita IVA Codice attività Occupazione prevalente Libero professionista Docente Dipendente pubblico Dipendente privato Altro Ente o Azienda Titolo di studio abilitante alla libera professione Diploma Geometra Laurea triennale in Laurea specialistica Anno Iscritto all Albo Provincia Matricola Telefono Indirizzo Località Telefono Cellulare Residenza Fax Studio Fax Recapiti aggiuntivi CAP Prov Il numero di cellulare potrà essere utilizzato dal Collegio per invio circolari via sms Acconsento Non Acconsento (la mancanza di spunta sulla voce Acconsento equivale ad un mancato consenso)

5 Indirizzo Sito internet Consenso al trattamento dei dati: _ l _ sottoscritt_ autorizza, ai sensi del D.Lgs. 196/03, il Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Siracusa al trattamento dei dati sopra riportati al fine di consentire lo svolgimento dei suoi compiti istituzionali. Data Firma Dati di cui si autorizza la cessione a terzi e la pubblicazione nell Albo Occupazione prevalente Libero professionista Docente Dipendente pubblico Dipendente privato Altro Telefono residenza: Cellulare: Sito web: Indirizzo: Studio professionale Ente o Azienda Città Telefono studio: Informazioni aggiuntive: _ l _ sottoscritt_ autorizza, ai sensi del D.Lgs. 196/03, il Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Siracusa alla cessione a terzi e la pubblicazione nell Albo dei propri dati sopra riportati. Data Firma Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti, saranno utilizzati soltanto dal Consiglio Nazionale Geometri e Geometri Laureati e dai Collegi provinciali d Italia e non verranno ceduti ad altri. Gli Iscritti avranno in ogni momento il diritto di potere avere notizia dei dati che li riguardano e che sono in nostro possesso, di chiederne la cancellazione, la correzione e l'aggiornamento. Data Firma