FORME GRAVI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA: dalla diagnosi alla terapia

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1 FORME GRAVI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA: dalla diagnosi alla terapia Ospedale di Lavagna Ambulatorio per Diagnosi e Terapia delle Congiuntiviti Allergiche Ospedale di Lavagna (GE) S.C. Oculistica Amb. Allergologia Pediatrica

2 INTRODUZIONE ed EPIDEMIOLOGIA La congiuntivite allergica (CA) è l infiammazione della superficie oculare (includente congiuntiva bulbare e sub-palpebrale e cornea) con attivazione di IgE, cellule, citochine e mediatori. Dalle statistiche della letteratura internazionale si evince che il 5-10 % della popolazione mondiale, il 5-22% della popolazione USA ed il 3-15% della popolazione italiana è allergica. La CA in giovani di età compresa tra 3 e 15 anni incide per il 38% degli abitanti nelle città industrializzate del nord e per il 15-18% degli abitanti nelle campagne, ma non vi è età anche più tardiva in cui un soggetto possa presentare forme di CA, talora croniche ed invalidanti. Le caratteristiche cliniche comuni più frequenti sono: prurito oculare, iperemia e chemosi (rigonfiamento) congiuntivale. Questi sintomi sono direttamente correlati alle caratteristiche peculiari dell occhio, che è l unica mucosa a diretto contatto con l ambiente esterno; inoltre, la congiuntiva possiede una notevole vascolarizzazione ed ha una particolare sensibilità agli stimoli esogeni. Particolare importanza ha la diagnosi di allergia, che ha 2 obiettivi fondamentali: 1 - dimostrazione di anticorpi IgE verso allergeni ambientali o di cellule T sensibilizzate ad allergeni da contatto; 2 - dimostrazione di un rapporto causa effetto tra esposizione all allergene e sintomatologia. Con la formulazione di una diagnosi di certezza fornita da specifiche indagini allergologiche, si potrà procedere alla prescrizione di una terapia specifica e personalizzata a quel determinato paziente. QUADRI CLINICI Secondo la più recente classificazione della Società Internazionale dell Infiammazione Oculare (I.O.I.S. - International Ocular Inflammation Society) le 3 principali forme di CA sono in ordine di frequenza: Rino Congiuntivite Allergica (Allergic Rhino-Conjunctivitis, ARC degli Anglosassoni) che incide nei paesi industrializzati per il 60-70% di tutte le CA, Cherato-congiuntivite primaverile (Vernal Kerato- Conjunctivitis, VKC) 24-25% di forme di CA, Cherato-Congiuntivite Atopica (Atopic Kerato-Conjunctivitis) 15-16% di CA. Ovviamente queste ultime 2 forme sono quelle con sintomi più esacerbati quali prurito intenso, epifora, bruciore, fotofobia, senso di corpo estraneo e

3 che hanno complicanze talora gravi, frequentemente invalidanti e raramente potenzialmente cecizzanti. Rino Congiuntivite Allergica Ha tipico esordio in giovani adulti (20-40 anni), colpendo in ugual misura entrambi i sessi. E frequentemente associata a malattie atopiche, specialmente alla rinite (oltre 70% dei casi). Riconosce una genesi da ipersensibilità IgE mediata ad allergeni ambientali. Se ne distinguono 2 forme principali : 1 stagionale (Seasonal Allergic Conjunctivitis, SAC) da ipersensibilità ai pollini di alberi o erbe, con andamento acutostagionale; a comparsa precoce primaverile (da piante arboree), in primavera estate (da graminacee, parietaria, oleacee), estateautunno (da composite ed alternaria) 2 perenne (Perennial Allergic Conjunctivitis, PAC) da allergia ad acari, muffe, animali o farmaci. Il test di provocazione congiuntivale con allergeni specifici, in queste forme, ha notevole utilità pratica. La prognosi è benigna pur essendo, nei periodi critici, una delle principali cause di assenza da scuola o dal lavoro; solitamente con il passare del tempo si attenua. Può essere trattata, escludendo le rare forme maggiori, sia dall allergologo che dall oftalmologo di base, dopo che il paziente ha eseguito inquadramento specifico presso centri attrezzati. Cherato Congiuntivite Primaverile ( Vernal Cheratocongiuntivite) Ha esordio più precoce rispetto alla precedente (3-20 anni) colpendo più di frequente giovani maschi che vivono nei climi caldo-umidi (il rapporto maschi/femmine è di 3 a 1). Ha genesi multifattoriale in cui sono coinvolte sia le IgE che l immunità umorale e cellulare. Ha un andamento cronico con riesacerbazioni in un periodo compreso tra la precoce primavera e la tarda estate, risolvendosi o attenuandosi per lo più nel periodo post-puberale. Raramente ha durata superiore ai 10 anni. In oltre il 50 % dei soggetti affetti l anamnesi personale e/o familiare è positiva per atopia.

4 Sintomi e segni sono comuni alle altre forme ma molto più accentuati. La prognosi è grave per le possibili e frequenti complicanze quali l ulcera a scudo corneale ed il conseguente cheratocono ed il panno corneale. E necessario che venga inquadrata e trattata presso centri specifici di riferimento, a causa delle potenziali e gravi complicanze e delle specifiche terapie (quali ad esempio, con la Cyclosporina A in collirio galenico) che sono di pertinenza ospedaliera. Cherato Congiuntivite Atopica Colpisce soggetti nelle varie età (da 15 ai 60 anni, ma sono note anche forme della prima infanzia), per lo più maschi (rapporto maschi/femmine di 2.4 a 1). I sintomi tipici sono una blefarite cronica associata ad una congiuntivite cronica a tendenza fibrotizzante con sindrome dell occhio secco correlata. E spesso associata a dermatite atopica e ad allergia alimentare (in oltre il 40% dei soggetti affetti). Non ha stagionalità essendo una forma cronica, pur potendosi riesacerbare nel periodo primavera-estate. Riconosce un substrato famigliare multigenico ereditario (storia famigliare o personale di atopia infantile). La genesi è una combinazione di ipersensibilità di tipo 1 e di tipo 4. Tutte le indagini allergologiche ed oftalmologiche sono utili ad indirizzare il trattamento. La prognosi è grave per le frequenti complicanze quali il panno corneale e l ulcera settica, oltrechè la cheratite limbica ulcerativa ed il cheratocono. Va pertanto seguita e trattata presso centri ospedalieri specializzati.

5 ATTIVITA DEL CENTRO ALLERGIE OCULARI DELL OSPEDALE DI LAVAGNA Il recente ed aumentato interesse per le patologie allergiche suggerisce l ipotesi che nuovi stili di vita inducano anche nuove malattie allergiche, le cui manifestazioni possono insorgere sia isolatamente o più frequentemente in variabile combinazione tra loro, pertanto, vari settori medici ne vengono coinvolti. In rapporto ad una globalizzazione degli allergeni si assiste ad una crescente incidenza di malattie allergiche tra cui di primaria importanza le congiuntiviti allergiche nelle giovani popolazioni dei grandi centri urbani. Proprio per questa crescente richiesta di consulto sia in ambito oftalmologico che allergologico, dal gennaio 2000 abbiamo iniziato la collaborazione contemporanea tra Pediatra-Allergologo ed Oftalmologo unificando l Ambulatorio con il termine delle Congiuntiviti Allergiche per potere così fornire nella stessa seduta sia un check-up allergologico che oftalmologico, ottenendo così un completo inquadramento ai fini diagnostici e terapeutici. In tal modo è stato possibile valutare a tutto Giugno 2008 (oltre 8 anni di attività) una popolazione costituita da quasi 500 pazienti, dai quali, dopo un primo inquadramento, ne venne escluso circa un 10%, perché affetti da altre patologie (blefariti, congiuntiviti infettive, sindrome dell occhio secco ) o perchè persi ai successivi follow-up. I pazienti attualmente seguiti sono per la maggior parte (circa 2/3) maschi. Durante i primi 4 anni di attività dell Ambulatorio l età dei pazienti era compresa tra 2 e 18 anni (media 7.6 anni); nei successivi 4 anni, vista la notevole richiesta sono stati inclusi anche gli adulti, per cui l età risulta attualmente compresa tra 2 e 65 anni (media 15.3 anni). Nell arco di un mese l attività del nostro Centro include un numero complessivo di visite variabile da un minimo di 47 a un massimo di 65, ripartite in 4 pomeriggi e così distribuite: nuovi accessi, controlli programmati; 5-10 controlli urgenti e 5-10 day-hospital. Il nostro Ambulatorio si avvale di una diagnostica avanzata: è, infatti, uno dei principali centri in Italia in cui vengono eseguiti, oltre ai test di routine, le stimolazioni congiuntivali specifiche e il dosaggio di ECP (Proteina Cationica Eosinofila), Triptasi (enzima che si libera dall attivazione dei mastociti) e IgE specifiche lacrimali (per i 7 principali allergeni: Parietaria, Dermatophagoides, Graminacee,

6 Betulla, Cipresso, Ulivo, Gatto). L organizzazione del nostro centro prevede: 1. Prima Visita, comprendente: Inquadramento anamnestico generale e oculare - Esame obiettivo oculare - Prick-test - Programmazione dell eventuale Day-Hospital (per lo più entro 1 mese) 2. Day-Hospital con: prelievo di sangue venoso per: emocromo (eosinofilia assoluta), PRIST (dosaggio IgE totali), RAST (dosaggio IgE specifiche) - Test di stimolazione congiuntivale - Visita oculistica (se giustificata dalla sintomatologia acuta in atto) 3. Controllo dopo un mese includente: Visita oculistica - Test specifici oculari (citologia lacrimale, scraping congiuntivale) - Esecuzione test per dosaggio Triptasi, ECP e IgE specifiche lacrimali - Impostazione della terapia sia allergologica che oftalmica - Consegna d una relazione per il Curante sulle indagini eseguite e sulle conclusioni diagnostiche 4. Controllo a 3 mesi ed a 6 mesi con: Visita allergologica e oftalmologica - Aggiustamento delle precedenti terapie 5. Controllo a 12 mesi con individuazione di due gruppi di pazienti: A) pazienti con buona risposta terapeutica, che vengono inviati al Medico curante (Oftalmologo, Allergologo o Pediatra) con precise indicazioni diagnostiche e terapeutiche; questi pazienti (70% circa) eseguono eventuali successivi controlli presso il nostro ambulatorio ogni 12 mesi solo su esplicita richiesta dello specialista di base (Pediatra od Oftalmologo). B) pazienti che soffrono di patologie e/o complicanze oculari ad esse correlate, potenzialmente invalidanti per la funzione visiva, che vengono inseriti in protocolli terapeutici e ricontrollati in base all andamento clinico. Sulla base dell esperienza ottenuta nei primi anni di attività del nostro Centro, s è venuta delineando la necessità di standardizzazione terapeutica ed è stato studiato un protocollo terapeutico di base. La sua più recente elaborazione si basa su 4 principali fasi terapeutiche che vanno dalla terapia locale (antistaminica e steroidea) a quella con Cyclosporina A collirio galenico in varie formulazioni e concentrazioni (per la preparazione di questo collirio ci si avvale del prezioso aiuto della Dr.ssa Simona Peri della Farmacia Ospedaliera), alla terapia sistemica basata su ITS (Immuno Terapia Specifica), antistaminici, antileukotrienici, steroidi, ove l allergologo ne ravveda l utilità. Nella nostra esperienza, la collaborazione contemporanea di Allergologo e Oftalmologo ha, soprattutto nelle forme potenzialmente invalidanti, lo scopo d impostare terapie mirate generali e locali

7 utilizzando anche nuovi approcci terapeutici. Infatti, per la nostra esperienza: il trattamento con ITS (Immuno Terapia Specifica) ove indicato, o con un particolare trattamento enzimatico iposensibilizzante con una miscela di allergeni (EPD) ha dato, nella maggior parte dei pazienti trattati, un importante remissione dei sintomi e dei segni nelle forme importanti di RCA; la terapia combinata antistaminico-antileukotrienico, ha prodotto una regressione dei sintomi e dei segni oculari a lungo termine nel 77% dei pazienti affetti da VKC;il trattamento con Ciclosporina A collirio galenico ha prodotto la remissione della malattia in oltr il 90% dei pazienti attualmente in trattamento. CONCLUSIONI Dai nostri dati risulta che la distribuzione percentuale delle congiuntiviti allergiche (60% ARC, 24.5% VKC, 15.5% AKC) da noi analizzate concorda a grandi linee con i risultati percentuali della letteratura internazionale; in particolare, le forme gravi rappresentano, in un centro di riferimento come il nostro, oltre il 30% circa della casistica. Mentre per le forme di RCA la diagnosi e la terapia sono facilmente accessibili sia al pediatra sia all oftalmologo di base, per le forme atopiche e primaverili, più complesse e a maggior rischio di complicanze oculari, la diagnosi è a tutt oggi difficile e la terapia è più articolata, complessa e talora inefficace, per cui queste forme rappresentano una stimolante sfida medica. Secondo la nostra esperienza, la contemporanea collaborazione in ambiente ospedaliero tra allergologo e oculista risulta molto utile nell inquadramento sistemico e locale, nel trattamento precoce del paziente, nel follow-up a lungo termine oltre che nello stimolare la ricerca di nuovi approcci diagnostici e terapeutici.

8 STAFF MEDICO: Dr. ssa Pia ALLEGRI (S.C. Oculistica) Dr. ssa Laura Callegarini (S.C. Pediatria) Dr. ssa Caterina Musso (S.C. Oculistica) Dr. Antonio Mastromarino (Medico Oculista frequentatore) PERSONALE PARAMEDICO: Sig. ra Montanari Elisa IP Sig. ra Rotella Sabrina IP Sig. ra D Isanto Simonetta IP PER CONTATTARCI: Ospedale di Lavagna (GE) Corpo Centrale 2 piano Ambulatorio delle Congiuntiviti Allergiche (giovedì pomeriggio dalle ore alle ore 16.00) Tel Per prenotazioni della 1 a visita si richiedono 2 ricette del SSN (1 per visita oculistica e 1 per visita allergologica). Le prenotazioni sono eseguibili presso i CUPA aziendali oppure telefonando al Call Center (ore ) specificando Agenda Congiuntiviti Allergiche (Agenda LH0281 e Agenda LH0469) ed eseguendo le 2 prenotazioni (1 per visita oculistica ed 1 per visita allergologica) nella stessa data. Si i rammenta di presentarsi puntualmente alla visita forniti di richiesta del medico curante e di ricevuta di pagamento del ticket t sanitario. Elaborazione Progetto grafico e Stampa: Ufficio stampa ASL 4 Chiavarese Dati aggiornati al