Cosa consigliare ai pazienti azoospermici: Inseminazioni eterologhe o FIVET eterologa? Una valutazione costi-risultati

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1 Csa cnsigliare ai pazienti azspermici: Inseminazini eterlghe FIVET eterlga? Una valutazine csti-risultati Daniel Wirthner MD Centr di Prcreazine Medicalmente Assisita (CPMA) Lsanna Svizzera Intrduzine L inseminazine artificiale cn sperma eterlg(iad) è unatecnicacheha pc più di 100 anni, Il prim tenativandata bunfine risaleal 1884, ad pera del dttr William Pancast negli Stati Uniti. Dal 1940 è pssibile cngelare gli spermatzi. Le prime nascite di bambini cncepiti cn spermatzi cngelati risale al

2 Rul dei centri In Svizzera, le prime banche di sperma risalgn agli anni 80 Ddici centri in Svizzera I centrihannil cmpitdi: Reclutare i dnatri Cntrllare la qualità dell sperma Verificare l assenza di rischi di trasmissine di malattie ereditarie infettive Assegnare l sperma secnd delle rigrse indicazini mediche Cnservare le pipette di cngelament Applicare la legge sulla prcreazine medicalmente(lpma) Alla nascita del bambin, i centri devn cmunicare i dati riguardanti l identità del dnatre, della cppia e del bambin alle autrità cmpetenti Legge sulla prcreazine medicalmente assistita (LPMA) Prim gennai2001, entratain vigredellalpma Il benessere del bambin è cnsiderat il principi fndamentale Ogni bambin può, unavlta maggirenne, (18 anni), accedere ai dati riguardanti il dnatre Il numerdi bambiniper dnatreèlimitata tt Sl le cppie spsate pssn usufruire del dn dellsperma. 2

3 Indicazini al dn dell sperma Azspermia secretria escretria(se si rifiuta la bipsia testiclare l aspirazine dell sperma) Rischidi trasmissinidi malattiegeneticheda parte dell um Cppia sierdiscrdante (per esempi HIV, epatite C,..) Oligteratzspermia grave cn rifiut di ICSI Insuccess di ICSI, TESE, MESA. Assenza di partner, cppia msessuale(pribit in Svizzera) Paziente dnna: Riserva varica Istersalpinggrafia Esami pre-iad Dsaggi prgesterne nella fase luteale Sierlgia: HIV, EpatiteB, C, CMV, mrbill, rslia, varicella, HTLVI-II, sifilide, clamidia, ureaplasma Grupp sanguign Paziente um Grupp sanguign Tutte le cppie hann un cllqui psiclgic 3

4 Tecniche utilizzate per IAD Stimlazine cn clmifene citrat, gnadrpine cicl naturale(rar) Mnitraggi del cicl Induzine dell vulazine cn HCG Inseminazineintrauterina, re dphcg, cn sperma di dnatre scngelat lavat Terapia di supprt nella fase luteale attravers prgesterne vaginale 200mg la sera ICSI-D Stimlazineseguendun prtcllantagnista, agnista lung crt a secnda dei dati clinici. Induzine dell vulazine cn HCG Racclta degli vciti stt anestesia Fecndazine tramite ICSI Limita gli insuccessi di fecndazine Necessita di men sperma Cngelament all stadi di zigte Transfert di un-due embrini (eccezinalmente tre) 4

5 Limitazini legate alla LPMA Pribizine di cngelare gli embrini Cngelament degli zigti: massim cinque anni Pribizine di sviluppare più di tre embrini al di furi del crp della dnna Cnseguenze: impssibilità di selezinare gli embrini Diminuisce il tass di gravidanze per transfert Aumenta il numer di gemelli ICSI inseminazine 5

6 Vantaggi ICSI-D Efficace in casdi endmetrisi, struzine delle tube, Più zigti di riserva Tass di gravidanza eccellente in pazienti givani Utilizzaun numerbassdi spermatzi(una sla paillette) Una sla stimlazine varica Permette di evitare gravidanze multiple (>2) IAD Trattament«legger» Si può tentare senza stimlazine Cstisstenutidalla cassa malattia Rischiper la madremlt bassi Tecnicamente semplice Nn richiede un labratri specializzat Andata e ritrn in girnata Svantaggi Rischi per la madre: iperstimlazine Cmplicanze legate al prelievdegli vciti Gravidanzaextrauterina Gravidanzamultipla(gemellare) Rischi legati al labratri: Maniplazini sbagliate Prblemi tecnici Rischi fetali Cst ICSI-D Malfrmazini? Rischi a lung termine? Necessita di un labratri appsit e di persnale qualificat Sggirn da tre a quattr girni minim in lc(preliev, transfert, ) IAD Gravidanza multipla(>2) Necessita di tube pervie Nessuna riserva(zigti) Necessitadi diverse paillettes di sperma Tass di gravidanzaper IAD men elevat rispett alla ICSI-D 6

7 Cme evitare le gravidanze multiple nell inseminazine? La maggirparte delle gravidanzemultiple(>2) sn legate alla stimlazine varica Strategie per diminuire il numer di gravidanze multiple Cminciarela stimlazineattraverstrattamenticheriducnil rischidi gravidanzamultipla(inibitriarmatasi, pmpa a GnRH, clmifene citrat) Se si utilizzanle gnaddrpine, cminciaredalla dse minima efficace Attuareun mnitraggirigide annullareil ciclin presenzadi più di tre fllicli di 15mm (American Cllege f Obst Gynecl.) Passare a FIVET-ICSI aspirare i fllicli spranumerari Riduzine del numer di embrini Indicazine dei trattamenti FIVET-ICSI in Svizzera 7

8 Tass di parti su cicl fresc (Fivnat 2011) Tass di parti su cicl cngelat (Fivnat 2011) 8

9 Tass di gravidanze e di parti cn ICS D del (N=104) < >38 Mean birth date-age Patients with cyte pick-up (OPU) Cycles with freezing (%) % % % Fresh Cry Ttal Fresh Cry Ttal Fresh Cry Ttal Transfers Bichemical pregnancies Clinical pregnancies /OPU (%) 33.3% 33.3% 66.7% 28.2% 28.2% 56.4% 20.0% 20.0% 40.0% Fresh Cry (%) Fresh Cry Ttal Fresh Cry Ttal Deliveries (ttal) Singletns Twins Triplets r mre Delivery rate per ICSI 66.7% 41.0% 25.7% Tass cumulativ di parti cn IAD <35 ans >6 Inséminatins Accuchements Acc/cycle 13.5% 14.6% 12.6% 12.1% 15.2% 14.2% AccCum (%) 13.5% 24.3% 31.7% 36.5% 41.2% 51.6% ans >6 Inséminatins Accuchements Acc/cycle 10.1% 15.2% 11.0% 9.7% 11.4% 6.5% AccCum (%) 10.1% 22.5% 29.1% 33.3% 36.8% 42.6% >38 ans >6 Inséminatins Accuchements Acc/cycle 5.9% 9.2% 1.3% 6.5% 3.8% 5.0% AccCum (%) 5.9% 14.9% 15.8% 19.8% 21.8% 31.7% Ttal >6 Inséminatins Accuchements Acc/cycle 11.7% 14.0% 10.6% 10.5% 12.3% 9.9% AccCum (%) 11.7% 22.7% 29.2% 33.8% 37.8% 46.9% 9

10 Tass di successi Sei inseminazini=una ICSI (tass cumulativ) Ma: Pazienti ICSI-D prbabilmente differenti rispett alle pazienti IAD: ICSI dp diversi insuccessi IAD Sterilità d rigine multifattriale Età della madre più elevata Cnfrnt del tassi di parti ICSI-D/ IAD Ttal FIV <35 ans 0.0% 13.5% 24.3% 31.7% 36.5% 41.2% 51.6% 66.7% ans 0.0% 10.1% 22.5% 29.1% 33.3% 36.8% 42.6% 41.0% >38 ans 0.0% 5.9% 14.9% 15.8% 19.8% 21.8% 31.7% 25.7% 60,0% <35 ans ans >38 ans 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

11 Cst dei trattamenti Inseminazine: ICSI Stimlazine Gnadtrpine: circa: (cn FSH-R) Clmifene citrat: 5 Mnitraggi del cicl: Inseminazine, lavaggi dell sperma, paillette: 600 Ttale: : Media 1200 Stimlazine+preliev degli vciti+transfert Gnadtrpine: 150UI, 10 girni: 1500UI circa1200 Frfait ICSI :6500 Ttale: Cicl scngelament+ transfert: 1200 I prezzi varian mlt in base ai centri, i paesi, è spess difficile cnscere i cstiesattidellaprestazinepichèci sn numersifattrida cnsiderare Attenzine, bisgna tener cnt dei trasprti, htel, etc 11

12 Quale trattament scegliere IAD Riserva varica cnservata Nessun altra patlgia all rigine della sterilità Difficltàdi accederea un centr PMA FIVET-ICSI ICSI-D Patlgie multiple Riserva varica diminuita Insuccess di tre-sei IAD CONCLUSIONI Una ICSI-D seiiad permettnal 60%delle cppiedi cncepireun figli(se l etàdellamadreè<35 anni) L ICS-D permette di cnservare degli zigti per una gravidanza futura La principale cmplicazine delle IAD sn le gravidanze multiple (>2) L analisicst-beneficièmlt difficile da stabilire, pichèdipendeda numersi fattri, senza dimenticare le «spese annesse» È eticamente discutibile prprre una tecnica(icsi) che presenta ancradei rischinn cmpletamentevalutatirispettad un inseminazine Lamaggirparte delle gravidanzettenuteal CPMA derivada IAD (80%) 12