Schizofrenia. Corso integrato di Psichiatria. Schizofrenia. Schizofrenia. Kraepelin (1896) dementia praecox ebefrenica catatonica Paranoide

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Isidoro Coco
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1 Corso integrato di Psichiatria Prof. Paolo Santonastaso Morel (1856) Hecker (1871) Kalbaum (1874) Kraepelin (1896) demence precoce: grave deterioramento intellettivo che inizia nella tarda adolescenza ebefrenia: affettività fatua deterioramento catatonia: stupor, rigidità muscolare senza patologia neurologica dementia praecox: unifica questi disturbi prima considerati separati. Kraepelin (1896) dementia praecox ebefrenica catatonica Paranoide paranoia Bleuler (1911) ebefrenica catatonica paranoide simplex psicosi maniaco depressiva Bleuler (1911) : (schizo=divido) dissociazione ideo-affettiva sintomi primari (le quattro) A Associazioni (perdita delle) Autismo Ambivalenza Affettività appiattita, inappropriata sintomi secondari: Allucinazioni Deliri catatonia, dist. del linguaggio, etc. A Sintomi almeno 2 tra: deliri, allucinazioni, eloquio e comportam. disorganizzati, sintomi negativi (apatia, alogia, abulia) B Funzionamento sociale/lavorativo inferiore ai livelli precedenti C Durata sintomi per almento 6 mesi; criterio A per almeno 1 mese D Esclusione disturbo dell umore e schizoaffettivo E Esclusione uso sostanze e condizione medica F Relazione con disturbo autistico: diagnosi solo se allucinazioni o deliri per alm. 1 mese 1

deterioramento catatonia: stupor, rigidità muscolare senza patologia neurologica dementia praecox: unifica questi disturbi prima considerati separati.

2 Sottotipi (modello categoriale) Paranoide deliri sistematizzati e allucinazioni no disorganizzata né catatonica Disorganizzata eloquio e comportamento disorganizzati, affettività piatta o inadeguata Catatonica rigidità, arresto psicomotorio, posture bizzarre, eccitazione o negativismo Indifferenziata presenza criterio A; non soddisfa nessuno dei precedenti Residua sintomi negativi o sintomi del criterio A in forma attenuata Fattori eziologici Genetici Neurosviluppo Neurochimici Virali Fattori psicosociali Studi familiari Studi su gemelli Adozioni Danni perinatali diversi Ipotesi dopaminergica Stagionalità nella nascita (prevalente nei mesi invernali) Stress Classe socioeconomica Fattori perinatali Fattori genetici Prevalenza Popolazione generale 1-2% Fratelli 8% Gemello dizigote 12% Gemello monozigote 47% Figlio di due pazienti 40% Tra i fattori di rischio non-genetici sono considerati i deficit nutrizionali materni, le complicanze ostetriche, i traumi cranici, l abuso di alcool e di sostanze psicotrope in genere durante la gravidanza e molte altre condizioni di "stress" perinatale (Kunugi et al., 2001; Buka et al., 2004). Diversi studi evidenziano l esistenza di una stretta relazione tra una storia di complicanze ostetriche e lo sviluppo successivo di un disturbo schizofrenico (Rutter & Maughan, 1997; Jones et al., 1998; Stefanis et al., 1999), anche se il significato eziologico di tali complicanze può non essere specifico (Zornberg et al., 2000). Le complicanze ostetriche tendono ad essere piu frequenti nei soggetti che presentano una familiarità per disturbi psichici. Gli studi più recenti riportano che gli uomini schizofrenici hanno un età d esordio più precoce rispetto alle donne (Hafner et al., 1998), una storia premorbosa caratterizzata da maggiori difficoltà, un più alto tasso di ricaduta, un peggiore esito e una risposta ai farmaci ridotta (Addington et al., 2003; Kelley et al., 1992). Vi è, inoltre, una caratterizzazione della malattia diversa in base al genere: alcuni studi hanno riscontrato una maggior presenza di sintomi negativi negli uomini rispetto alle donne, mentre queste ultime possono avere una prevalenza di sintomi affettivi come disforia, depressione e ostilità (Leung & Chue, 2000; Addington et al., 2003). Prevalenza lifetime 1-2% Uguale prevalenza maschi/femmine Esordio: negli uomini 15-25a., nelle donne 25-35a Appartenenza a classi sociali inferiori (deriva sociale?) Più precoce è l esordio, più alto è il tasso di complicazioni perinatali Nonostante la gravità del disturbo, solo la metà dei casi riceve un trattamento (dati USA) 2/3 dei pazienti in cura richiede ospedalizzazione 2

criterio A in forma attenuata Fattori eziologici Genetici Neurosviluppo Neurochimici Virali Fattori psicosociali Studi familiari Studi su gemelli Adozioni Danni perinatali diversi Ipotesi

3 Sintomi (modello dimensionale) Prognosi migliore nelle donne Stagionalità nella nascita (mesi invernali) 50% dei soggetti con schizofrenia tenta il suicidio 10-15% muore di suicidio in un follow-up a 20 anni (pari frequenza maschi e femmine) occupazione posti letto ospedalieri compromissione sociale, scolastica e lavorativa Positivi Negativi (eccesso o distorsione di funzioni normali): pensiero (deliri), percezione (allucinazioni), linguaggio e comunicazione, comportamento (disorganizzati) (riduzione nello spettro e nell intensità di): espressioni emotive (affettività appiattita), produttività del pensiero (alogia), capacità di concepire e concludere progetti (abulia) Funzionamento premorboso ed esordio Funzionamento premorboso ed esordio La vulnerabilità alla schizofrenia può manifestarsi prima dell'esordio di malattia sotto forma di un funzionamento premorboso inadeguato, di scarse abilità sociali, di comportamenti strani ed eccentrici e di isolamento o ritiro. L'esordio può essere acuto (nell'arco di giorni o settimane), oppure lento e insidioso (nell'arco di alcuni anni). Gli uomini, rispetto alle donne, mostrano un peggior funzionamento premorboso nella tarda adolescenza specialmente nelle aree riguardanti il rendimento e l adattamento scolastico, gli interessi sociali e lo sviluppo sociosessuale. Un cattivo funzionamento sociale durante l infanzia e l adolescenza può creare una vulnerabilità a sviluppare sintomi negativi Uno scarso rendimento scolastico durante l infanzia e l adolescenza può essere un fattore determinante per lo sviluppo di un cattivo funzionamento cognitivo (Malla & Payne, 2005). Il periodo di psicosi non trattata risulta tra i fattori predittivi di outcome negativo (Ucok et al., 2004; Malla et al., 2002) Un cattivo adattamento premorboso, un esordio insidioso e una maggiore durata di psicosi non trattata portano ad un esito peggiore. Deficit cognitivi Pazienti schizofrenici cronici ospedalizzati: 50% no deterioramento rispetto a livelli precedenti 50% deterioramento rispetto a livelli preced 25% con compromissione precoce 25% senza precedente compromissione (Weickert et al, Arch Gen Psychiatry, 1999) Evoluzione Tsuang et al (1979): 186 pazienti ricoverati tra il 34 e il 44 Follow up: inizio anni 70 (criteri di Feighner, 1972) 20% remissione 54% sintomi psichiatrici invalidanti 35% economicamente produttivo 58% non ha mai lavorato mortalità (3 volte maggiore di quella attesa; cause naturali e non) 10% suicidio 3

(deliri), percezione (allucinazioni), linguaggio e comunicazione, comportamento (disorganizzati) (riduzione nello spettro e nell intensità di): espressioni emotive (affettività appiattita),

4 Evoluzione L esito è migliore nei paesi meno sviluppati rispetto ai paesi più avanzati Nonostante la maggiore presenza di strutture terapeutiche una maggior percentuale di pazienti nei paesi più avanzati presenta ulteriori episodi psicotici Una spiegazione può essere che nei paesi in via di sviluppo il paziente schizofrenico è meglio accettato ed è più probabile che venga accudito dai familiari Fattori prognostici favorevoli esordio acuto breve durata dell episodio esordio tardivo evidenti fattori precipitanti buona situazione premorbosa (sociale e lavorativa) sintomi affettivi matrimonio familiarità per disturbi affettivi prevalenza di sintomi positivi classe sociale elevata Fattori prognostici sfavorevoli Isolamento sociale Esordio insidioso Lunga durata dell episodio Esordio precoce Scadente situazione premorbosa (sociale e lavorativa) Singolo, divorziato o vedovo Familiarità per disturbi schizofrenici Prevalenza di sintomi negativi (es. Comport. Autistico) Segni e sintomi neurologici Traumi perinatali Nessuna remissione in tre anni Pregressi trattamenti psichiatrici e frequenti ricadute Disturbo schizofreniforme criteri diagnostici DSM IV A. no criterio B (disfunzione sociale e lavorativa) e criterio C schizofrenia (durata sei mesi) B. durata > di 1 mese, < di 6 mesi Con segni prognostici favorevoli: insorgenza acuta confusione o perplessità buon funz. sociale/lavorativo no appiattimento affettivo Disturbo schizoaffettivo criteri diagnostici DSM IV A un periodo di malattia durante il quale si manifesta un episodio depressivo maggiore (almeno 15 gg) o un episodio maniacale o misto (almeno 7 gg) in concomitanza al criterio A della schizofrenia B deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane senza alterazioni dell umore C i sintomi di alterazione dell umore sono presenti per una considerevole parte della malattia D non è dovuto a sostanze o a condizioni mediche tipo bipolare tipo depressivo Disturbo delirante (paranoia) A Deliri non bizzarri (es. essere inseguiti, traditi, avvelenati, amati, malati etc) B No criterio A schizofrenia C Funzionamento sociale non compromesso D Alterazioni dell umore più brevi della durata del periodo delirante E No sostanze o condizione medica 4

familiari Fattori prognostici favorevoli esordio acuto breve durata dell episodio esordio tardivo evidenti fattori precipitanti buona situazione premorbosa (sociale e lavorativa) sintomi affettivi

5 Disturbo psicotico breve e altri disturbi psicotici A. almeno uno dei seguenti: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico B. durata > di un giorno e < a un mese C. no: disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche, schizoaffettivo, sostanze, condizioni mediche con o senza rilevante fattore di stress con insorgenza nel post partum e altri disturbi psicotici Antipsicotici classici (antagonisti recettori dopaminergici D 2 ) Cloropromazina mg Tioridazina mg Aloperidolo 6-30 mg Antipsicotici di nuova generazione Clozapina mg (debole antagonista D 2 ; antagonista D 4 e 5HT2 A) Olanzapina mg (antagonista D 1, D 2, 5HT2 A) Risperidone 6-18 mg (antagonista D 1, D 2, 5HT2 A) Quetiapina mg (antag. D 1, D 2, 5HT2 A) 5

no: disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche, schizoaffettivo, sostanze, condizioni mediche con o senza rilevante fattore di stress con insorgenza nel post partum e altri disturbi psicotici

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