Si definisce gravidanza multipla quella in cui si sviluppano contemporaneamente due embrioni e, poi, feti.

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1 Si definisce gravidanza multipla quella in cui si sviluppano contemporaneamente due embrioni e, poi, feti. Quando gli embrioni sono due gravidanza gemellare; Se sono tre gravidanza trigemina ( quadrigemina, pentagemina, etc) Il numero dei feti è una caratteristica abbastanza tipica di ogni specie (In genere quanto più voluminoso è l animale, tanto minore è il numero dei feti) In un certo numero di gravidanze plurime bicoriali si verifica l aborto di uno dei gemelli, mentre l altro continua il proprio sviluppo ( gemello che scompare o gemello evanescente )

2 Entità di rischio?? La gravidanza multipla è una gravidanza ad alto rischio con una previsione di entità di rischio tanto maggiore quanto maggiore è il numero dei concepiti. Monozigotiche > Polizigotiche Monocoriali > Policoriali Monoamniotiche > Poliamniotiche L entità del rischio può essere ridotta e contrastata quando si riesca a fare diagnosi precoce non solo di gravidanza multipla, ma anche di corionicità e amnionicità.

3 DIAGNOSI di gravidanza multipla?? Oltre al sospetto clinico è essenziale l indagine ecografica TA e TV Verso la fine delle 5 w si osservano due o più GS contenenti ciascuno almeno il sacco vitellino; a partire dalle 6 w si riscontrano echi embrionari, ciascuno dotato di attività cardiaca. E da ricordare anche l eccezionale possibilità che vi sia una gravidanza multipla annidata in una salpinge!!

4 Corionicità e Amnionicità Quanto alle origini della gravidanza multipla, essa può derivare da due o più ovociti fecondati da due o più spermatozoi diversi; oppure da un ovocita fecondato da uno spermatozoo, dopodichè segue,più o meno precocemente, la separazione dell abbozzo embrionario iniziale in due o più abbozzi distinti. Dunque la gravidanza gemellare è un evento che avviene: per ovulazione multipla (vedi caso A, illustrato successivamente) per divisione di uno zigote (vedi caso B).

5 CASO A (70% di tutte le gravidanze gemellari) Se due cellule uovo vengono fecondate da due diversi spermatozoi, il risultato è quello di due gemelli dizigoti, cioè geneticamente diversi. I due zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate. Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all'aumentare dell'età materna e in caso di familiarità (sulla linea materna, mentre la linea paterna non modifica il rischio di gemellarità)

6 CASO B (30% di tutte le gravidanze gemellari) Se una cellula uovo viene fecondata da uno spermatozoo, ma successivamente, per cause sconosciute, avviene la divisione dello zigote, si possono avere diverse situazioni a seconda del momento della divisione. (un terzo dei casi): la divisione tra il primo ed il terzo giorno dopo la fecondazione dà luogo a due embrioni che si impiantano separatamente, e quindi a una gravidanza gemellare bicoriale (=2 placente) biamniotica (= 2 sacchi amniotici). (due terzi dei casi): se la divisione avviene tra il quarto e l'ottavo giorno dopo la fecondazione, il risultato è una gravidanza monocoriale (=una placenta) biamniotica (=2 sacchi amniotici). (1% dei casi): se la divisione avviene tra il 9 e il 12 giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale (=1 placenta) monoamniotica (=1 sacco amniotico). (molto raramente): se la divisione avviene dopo il 13 giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosidetti siamesi).

7 Nei casi sopra riportati, i gemelli sono detti monozigoti e sono geneticamente identici. L'evento della divisione dello zigote è del tutto casuale, e non è legato a familiarità. Chi ha avuto una gravidanza con gemelli monocoriali ha probabilità estremamente basse di avere successive gravidanze gemellari.

8 Pertanto non è corretto dire che se la gravidanza è bicoriale (2 placente) allora i gemelli sono diversi geneticamente. Infatti, se i gemelli bicoriali sono di sesso discordante (cioè un maschio e una femmina), allora siamo certi che sono diversi geneticamente. Ma se sono di sesso concordante (due maschi o due femmine), allora c'è la possibilità che ci troviamo nel caso B, con divisione dello zigote nei primi 3 giorni dopo il concepimento. Da studi sui neonati si è visto, infatti, che il 20% dei gemelli di sesso concordante sono monozigoti, cioè identici geneticamente. Dal punto di vista pratico, comunque, questo non ha importanza. Il fattore più importante è il numero di placente (detto corionicità").

9 Diagnosi di Corionicità?? E abbastanza agevole tra le 10 e le 14 w di gestazione, mediante valutazione ecografica. Innanzitutto si cerca di identificare il numero delle placente: Se sono 2 e ben distinte Gravidanza bicoriale Se l area placentare è unica, si cerca di esaminare la zona di inserzione della membrana divisoria fra i due sacchi amniotici

10 Quando l inserzione è sottile e disegna una specie di T, si tratta molto verosimilmente di una gravidanza monocoriale e biamniotica. Quando si nota come un triangolo di tessuto coriale che si insinua tra i due strati della membrana che divide i due sacchi amniotici dando all inserzione una forma paragonabile alla lettera greca lambda, si tratta di gravidanza bicoriale

11 Diagnosi di Amnionicità?? Se la membrana amniotica tra i sacchi non viene identificata, probabilmente si tratta di una gravidanza monoamniotica. Qualche volta la membrana non è visualizzata per motivi tecnici!

12 La gemellarità: fattore di rischio ostetrico?? Rischi fetali Le gestazioni multiple sono gravate da un aumentato rischio di morbidità materna legata a una maggiore incidenza di complicanze cardiache, tromboemboliche, preeclampsia, diabete gestazionale, colestasi e complicanze dermatologiche. Mortalità materna aumentata di tre volte La necessità di ricorrere a terapia intensiva è doppia rispetto a quella delle gravidanze singole. Rischi materni parto pretermine placentazione IUGR TTTS Adattamenti fisiolgici dell organismo materno Ipervolemia anemia emodiluizione embolia stasi del circolo venoso varici Patologie ostetriche classiche GDM Gestosi EPH

13 TRASFUSIONE FETO-FETALE (TTTS) E una condizione esclusiva della gravidanza gemellare monocoriale. Complica il 10-15% di queste gravidanze e comporta un rischio elevato di mortalità perinatale. Fisiopatologia: La placenta monocoriale possiede molteplici comunicazioni vascolari che mettendo in comunicazione le circolazioni dei due feti vengono ritenute la base anatomica per lo sviluppo della TTTS. Le anastomosi possono essere bidirezionali oppure unidirezionali. Accade che tali anastomosi mediano un flusso unidirezionale da un gemello all altro, non si anastomizzano sulla superficie della placenta ma in profondità nel letto capillare, e sono le responsabili della sindrome.

14 A seconda del numero e del tipo di anastomosi presenti, in alcuni casi il sistema si sbilancia e viene quindi favorito il passaggio di sangue da un gemello (donatore) all altro (ricevente) attraverso una o più di queste anastomosi artero-venose, non controbilanciato dalla presenza di altre anastomosi in senso inverso. Il gemello donatore diviene progressivamente ipovolemico e oligurico e sviluppa una restrizione della crescita con oligo-anidramnios. Il gemello ricevente diviene ipervolemico e poliurico e può sviluppare un quadro di insufficienza cardiaca da sovraccarico e polidramnios. Se uno solo dei gemelli muore in utero,esiste un elevata probabilità di danno neurologico o morte in utero del cogemello per ipovolemia acuta mediata dalle anastomosi vascolari.

15 La monocorialità è il prerequisito necessario perché si possa sviluppare la TTTS!! Indicatori ecografici essenziali: placenta unica membrana di divisione sottile sesso concordante Stadiazione secondo Quintero: Stadi I e II : il gemello ricevente presenta polidramnios e una vescica distesa. Il gemello donatore è in oligoamnios con vescica piccola o assente. Stadio III : sono presenti anomalie doppler, con flusso assente/reverse nell arteria ombelicale del donatore e/o anomalie del compartimento venoso nel gemello ricevente Stadio IV : comparsa di versamento pleurico, ascite, edema sottocutaneo fino all idrope franca. Stadio V : descrive l esito con la morte di uno o entrambi i gemelli.

16 ESITI PERINATALI??? Se non trattata la prognosi della TTTS è molto severa!! Tasso di mortalità può raggiungere l 80% Danno ipossico ischemicoa carico degli organi vitali nel gemello sopravvissuto (cervello, surreni,reni, fegato,etc.) Atresia intestinale da atresia mesenterica Gangrena delle estremità Aplasia della cute ipertrofia biventricolare con cardiomegalia, ipertrofia miocardica, stenosi della valvola polmonare (nel gemello ricevente)

17 L AMNIO-DECOMPRESSIONE E stata la terapia più utilizzata per iltrattamento della TTTS: consente di ristabilire una normale quantità di liquido amniotico nel gemello ricevente, limitando così il rischio di parto pretermine e alleviando la sintomatologia materne. Il meccanismo è quello della decompressione placentare, che favorisce il ripristino della perfusione materno fetale e un riequilibrio emodinamico tra gemello donatore e ricevente. Si utilizza un ago di 20 gauge introdotto sotto controllo ecografico nel sacco amniotico del ricevente, collegato ad una cannula. L aspirazione può essere manuale o mediante un aspiratore automatico, fino ad ottenere una sensibile riduzione della falda massima di liquido. Generalmente è necessario ripetere la procedura una o più volte nelle settimane successive. Il rischio di rottura delle membrane e aborto è <5% L efficacia terapeutica è difficile da valutare.

18 LA LASER COAGULAZIONE Dopo anestesia materna si introduce, sotto guida ecografica, un fetoscopio nel sacco del gemello ricevente. Il piatto coriale viene esplorato per individuare le inserzioni dei cordoni ombelicali seguendo il percorso di arterie e vene e riconoscere le anastomosi vascolari tra i due setti. A questo punto si agisce con una fibra laser con l obiettivo di separare completamente le due circolazioni, e trattare la condizione proteggendo un gemello nel caso di morte dell altro feto. Rottura delle membrane o aborto entro pochi giorni (11% dei casi) Sono descritte sequele neurologiche ma in numero sensibilmente inferiore a quanto riportato per l amnio-decompressione.