ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

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1 APPALTO MISTO DI LAVORI E SERVIZI INERENTI IL PROGETTO INTERVENTO DI MESSA IN SICUREZZA E CHIUSURA DEFINITIVA DELLE DISCARICHE COMUNALI IN LOCALITA' PETROSI DEL COMUNE DI CASIGNANA (RC). STRALCIO INTERVENTI PRIORITARI PER IL CONTENIMENTO DELLA PRODUZIONE DI PERCOLATO E SERVIZI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLA DISCARICA NONCHE DI PRELIEVO TRASPORTO E SMALTIMENTO DEL PERCOLATO Gara mediante procedura aperta sopra soglia comunitaria con il criterio di aggiudicazione dell offerta economicamente più vantaggiosa nel rispetto - Art. 95 comma 2 del d.lgs 50/ Decreto a contrarre DDG n del 13/06/2017 CIG: CUP: J96G ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 (Dichiarazione rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 ovvero, per i concorrenti stabiliti in stati diversi dall Italia, documentazione equivalente secondo la legislazione dello stato di appartenenza e, comunque, nel rispetto di quanto previsto nell art. 3, commi 2, 3 e 4 del DPR 445/2000 e, laddove applicabile, nel rispetto di quanto previsto nell art. 33 del medesimo DPR.) (N.B. La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000). pag. 1 di 8

2 Facsimile Spett.le Regione Calabria Dipartimento Ambiente e Territorio Settore Rifiuti Cittadella Regionale Catanzaro Oggetto: APPALTO MISTO DI LAVORI E SERVIZI INERENTI IL PROGETTO INTERVENTO DI MESSA IN SICUREZZA E CHIUSURA DEFINITIVA DELLE DISCARICHE COMUNALI IN LOCALITA' PETROSI DEL COMUNE DI CASIGNANA (RC). STRALCIO INTERVENTI PRIORITARI PER IL CONTENIMENTO DELLA PRODUZIONE DI PERCOLATO E SERVIZI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLA DISCARICA NONCHE DI PRELIEVO TRASPORTO E SMALTIMENTO DEL PERCOLATO Il sottoscritto nato il a Prov. domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro da dichiarare) dell operatore economico, con sede legale in Prov. Via sede operativa in Prov. Via Recapito corrispondenza: (barrare la voce interessata) SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA tel. fax cell. pec codice fiscale n. e partita IVA n. Dimensione aziendale: Dipendenti n : pag. 2 di 8

3 C H I E D E di partecipare alla gara mediante procedura aperta sopra soglia comunitaria con il criterio di aggiudicazione dell offerta economicamente più vantaggiosa nel rispetto dell art.95 comma 2 del d. lgs. n.50/2016, in qualità di: Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006); costituito non costituito; Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. e); dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett.g); ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR445/2000 e s.m.i, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, pag. 3 di 8

4 D I C H I A R A 1) che la ditta è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di... al n. REA in data... capitale sociale di..., attività d impresa... Tribunale Civile - sez. Fallimentare di... Comune di:... Prov.... Via... n.... CAP... Fax.... Agenzia delle Entrate competente di... Comune di:... Prov.... Via... n.... CAP...Fax... 2) che l amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): Ovvero a) Amministratore Unico, nella persona di: nome cognome, nato a, il, C.F., residente in, nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: ; b) Consiglio di Amministrazione composto da n. membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome, cognome, nato a, il, C.F., residente in, carica (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere, ecc.), nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica ; c) che sono presenti i seguenti institori e/o procuratori dotati di poteri decisionali rilevanti e sostanziali che non siano solo di rappresentanza esterna dell Impresa (indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte): che non sono presenti institori e/o procuratori dotati di poteri decisionali rilevanti e sostanziali che non siano solo di rappresentanza esterna dell impresa; pag. 4 di 8

5 ovvero ovvero REGIONE CALABRIA d) che sono presenti i seguenti Direttori tecnici (indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico): che non sono presenti Direttori tecnici; e) (Eventuale in alternativa ai punti da 1. a 4.: da rendere qualora il Concorrente alleghi, in sostituzione delle dichiarazioni di cui ai punti da 1. a 4.1, il certificato di C.C.I.A.A. o equivalente) che le informazioni richieste ai punti da 1. a 4. sono contenute nella copia del proprio certificato di C.C.I.A.A. in corso di validità allegato alla presente dichiarazione, e che i dati riportati in detta copia del certificato camerale sono rispondenti al vero; f) che la società non ha un socio unico che sia persona fisica; che il socio unico persona fisica è: ; (indicare nominativo, dati anagrafici, codice fiscale e residenza del socio unico); g) (Eventuale: da rendere in caso di Consorzio o società di capitali con meno di 4 soci) che il socio di maggioranza è: ; (indicare nominativo, dati anagrafici, codice fiscale e residenza del socio di maggioranza); 3) che i soggetti che hanno rivestito cariche all interno della compagine societaria e sono cessato da tali cariche nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando, è/sono (1): Nome e cognome Data e luogo di nascita Codice Fiscale Carica rivestita (1) cancellare le dizioni che non interessano. 4) che l impresa concorrente è titolare delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e si trova in regola con i relativi versamenti: INPS Matricola n. Sede competente:. INAIL - Codice ditta n.. Sede competente:. CCNL applicato pag. 5 di 8

6 avendo il seguente numero di dipendenti:. 5) in caso di RTI/Consorzi ordinari/geie da costituire, si impegna, in caso di aggiudicazione, a costituire RTI/Consorzio/GEIE conformandosi alla disciplina di cui all art. 48, co. 8, del Codice, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria, che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; 6) (in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori economici con identità plurisoggettiva), che la percentuale dell appalto che verrà eseguita da ciascun componente: Denominazione impresa Percentuale dell appalto che sarà eseguita dal singolo componente Totale 100% 7) (in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori economici con identità plurisoggettiva di tipo verticale o misto), che la percentuale dei servizi che verrà reso dalle singole imprese è la seguente: Capogruppo Mandante 1 Denominazione ditta Servizio svolto (da indicare solo nel caso di raggruppamento verticale o misto) % servizio svolto (da indicare solo nel caso di raggruppamento verticale o misto) Mandante 2 pag. 6 di 8

7 Mandante 3 Mandante 4 Mandante 5 8) in caso di Consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. b) e c) del Codice, le consorziate che fanno parte del Consorzio e quelle per le quali il Consorzio concorre. Qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio., lì (luogo, data) Firma (timbro e firma leggibile) N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/geie firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) pag. 7 di 8

8 N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i. N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. pag. 8 di 8