Analisi dell applicazione degli standard assistenziali
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1 Analisi dell applicazione degli standard assistenziali Paolo Barelli Responsabile Servizio per le professioni sanitarie Servizio Ospedaliero Provinciale Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Trento Padova 7 febbraio 2014 Associazione Veneto e Salute Il tempo dell assistenza, standard assistenziali & valori di riferimento Standard assistenziali indicano la dose ideale di assistenza infermieristica erogata ovvero la capacitàdi garantire il soddisfacimento del bisogno di cure infermieristiche in un determinato contesto assistenziale, stabilita sulla base della numerositàe tipologia dell utenza e della quantitàe caratteristiche dei professionisti disponibili per farvi fronte Esiste una formula per definire la composizione quali-quantitavimente ottimale e minima dello staff assistenziale per garantire cure costo-efficaci?
2 Effetti della dotazione di personale infermieristico sulla mortalità e la morbilità pazienti (Blegen & Vaughn 1998) (Schultz, van Servellen, Chang, McNeese-Smith & Waxenberg 1998) Person e al. 2004) Aiken, Sloane, Lake, Sochalski e Weber (1999) Dimick, Swoboda, Pronovost e Lipsett (2001) (Sovie & Jawad 2001). il numero degli errori di terapia ridotto in presenza di un numero maggiore di infermieri pazienti con infarto del miocardio = mortalità è in proporzione inversa al numero di ore di infermieri per giorno/paziente paziente con AIDS = 1 infermiere in più per giorno/paziente è associata ad una diminuzione della mortalità a trenta giorni. pazienti chirurgici = relazione tra un basso numero di infermieri in sevizio notturno e aumento di rischio di complicazioni polmonari post-operatorie. aumento di ore infermiere/paziente -> diminuzione cadute, maggiore soddisfazione dei pazienti nei confronti della gestione del dolore Effetti della dotazione di personale infermieristico sulla mortalità e la morbilità pazienti Tourangeau, Giovanetti, Tu e Wood (2002) Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski e Silber (2002). Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart e Zelevinsky (2002) (Lang, Hodge, Olson, Romano & Kravitz 2004). Rafferty et al. 2007; pazienti con infarto del miocardio, ictus, polmonite, setticemia in 75 ospedali canadesi = maggiore assistenza e esperienza degli infermieri, diminuisce la mortalità a trenta giorni pazienti chirurgici, infermieri = ad ogni paziente in più oltre i 4 ottimali, comporta un aumento del 7% della probabilità di decesso nei trenta giorni successivi al ricovero e del 7% di complicanze. 5 milioni pazienti di medicina e 1,1 milioni di chirurgia = una proporzione maggiore di ore dedicate alle cure quotidiane da parte di infermiere sono associate ad una durata della degenza inferiore ad un tasso inferiore d infezioni della via urinaria, di sanguinamento gastro-intestinale, di polmoniti, arresto cardiaco Revisione sistematica ha permesso di confermare che un buon livello di dotazione di personale è associato ad una mortalità di pazienti inferiore e ad una riduzione della durata di permanenza in ospedale. Più elevati livelli di personale infermieristico hanno evidenziato una diminuzione del rischio di mortalità del 26% in UK ma in modo diverso da quanto documentato in USA Effetti della dotazione di personale infermieristico sulla mortalità e la morbilità pazienti C è evidenza dell esistenza di una correlazione inversa fra livelli qualitativi e quantitativi di staffing ed eventi avversi. Un rapporto infermiere-paziente non ottimale ha effetti negativi sulla sicurezza (Royal College of Nursing Institute, 2003) I pazienti hanno un rischio più elevato di lesioni da decubito, cadute, infezioni correlate alle pratiche assistenziali, peggioramento dell autonomia nelle attività di vita quotidiana o di non riconoscimento del deterioramento clinico. Gli esiti negativi aumentano la durata della degenza, peggiorano la qualità della vita fino ad aumentare il rischio di mortalità (Aiken et al., 2002; Cho 2001; Needleman et al., 2011)
3 Relazione fra esiti sui pazienti e livelli di staffing Esiti sui pazienti Pazienti a rischio Livelli di staffing Adattato da Ball e Cutton, 2011 California- USA, 2008 Contesto di cura UTI 1:2 Degenza medicachirurgica Obbligatorietà dei Livelli di staffing all estero Rapporto inf:paz 1:5 Pediatria 1:4 Stato Victoria (Australia) dal 2001 Contesto di cura Mattina (inf:paz) Pom. notte Med-chir liv 1 1:4+1 1:4+1 1:8 Med-chir liv 2 1:4+1 1:5+1 1:8 Med-Chir liv 3 1:5+1 1:6+1 1:10 UTI 1:2 1:2 1:2 Nuovo Galles del sud (Australia) dal 2010 Contesto di cura Mattina Pom. notte Ore/pz (inf:paz) Med-chir liv 1 1:4 1:4 1:7+1 6 Med-chir liv 2 1:4 1:4 1:7+1 5,5 Med-Chir liv 3 1:5 1:5 1:7+1 5 RCN, 2012 Obbligatorietà dei Livelli di staffing all estero In UK(RCN, 2010) non forniscono il rapporto infermiere paziente nei reparti generali medico-chirurgici ma suggeriscono uno skill mixalmeno 65% infermiere : 35% operatori supporto RCN, 2012
4 La situazione in Italia: Definizione per norma (anni 70-80) DPR 128/69, assistenza minima sulle 24/ore; Del. CIPE del 20/12/1984 e successivo DM 13/09/1988, minuti assistenziali standard per aree di intensitàdi cura Valutazione carichi di lavoro (anni 90) demandata alle Regioni (DLgs 502/92) e successivamente alle Pubbliche Amministrazioni (il Dlgs 29/93 e la Legge 537/93) Vincoli economico-finanziari (2000 ->) art. 5 del d.lgs. n. 80/1998 e art. 2 del d.lgs. n. 387/1998 Fattori da considerare nella definizione del fabbisogno di personale: Complessità Organizzativa => Carico di lavoro + Complessitàe Criticitàdel Paziente=> Livello di Intensità assistenziale richiesto Carico di lavoro Complessità organizzativa fattori di carattere regionale, stagionale, turistico insegnamento e ricerca turn-over, assenteismo struttura Complessità dei pazienti grado di automazione e centralizzazione dei servizi amministrativi, tecnici, alberghieri Staff Supporto organizzazione e orario di lavoro Esperienza dello Staff Organizzazione del lavoro di altri componenti lo staff Seago, JONA 2002
5 MAP IPASVI Negli ospedali per acuti vi sono pazienti che non richiedono cure intensive in senso vero e proprio, ma che presentano bisogni assistenziali maggiori di quelli normalmente forniti in un reparto tradizionale. Questi pazienti possono richiedere un frequente monitoraggio dei segni vitali e/o interventi diagnostico-terapeutici e/o di nursing mirati, ma generalmente non necessitano di un monitoraggio invasivo. Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units Crit Care Med 1998 Circa il 10 % dei pazienti ricoverati in Medicina Interna ha necessità di un setting assistenziale e trattamenti di più alta intensità, individuati mediante MEWS ed IDA e per necessità di monitoraggio specifico di alcune patologie. Questi pazienti hanno anche una mortalitàda 3 a 10 volte maggiore dell intera casistica di ricoverati in Medicina Interna Bartolomei C Studio TRICO (Triage di Corridoio) It J Med 2007;1(2):31 9
6 L esperienza ci insegna che i pazienti ricoverati in Medicina sono certamente a medio - alta complessità quindi necessitano di una intensità di cura media, anzi una parte di loro probabilmente avrà bisogno di maggiore intensità di cure Sintesi: carenza di evidenze sul sistema più efficace per pianificare la dotazione di personale molti fattori influenzano la composizione quali-quantitativa degli staff assistenziali legati anche al contesto Quali strade percorrere? oggi èdiffusamente raccomandata la triangolazione realizzata da un comitato di Dirigenti responsabili della pianificazione dell offerta assistenziale: un approccio in cui le decisioni sulle dotazioni organiche sono assunte integrando i dati disponibili sul personale, sui pazienti e sull assistenza, il giudizio professionaledegli esperti di gestione, e i dati di benchmarking. (Royal College of Nursing, 2010) Position Paper di un Network di Aziende Sanitarie del centro nord Italia 21 raccomandazioni di buona pratica decisionale che includono: Set di Indicatori/Dati a supporto delle decisioni sulle dotazioni organiche Standard minimi di personale di assistenza ritenuti capaci di garantire sicurezza ai pazienti e benessere lavorativo Indicazioni rispetto a modelli organizzativi e professionali che garantiscano presa in carico e integrazione
7 Aziende coinvolte nel progetto Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Azienda ULLS 9 Treviso Azienda ULSS 6 Vicenza Azienda ULSS 16 Padova Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia Istituto Europeo di Oncologia di Milano Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bologna Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine Azienda per i Servizi Sanitari 2 Isontina Gorizia Azienda per i Servizi Sanitari 4 Medio Friuli Università degli studi di Verona Università degli studi di Udine Università degli studi di Bologna Set indicatori Dati riguardanti i pazienti (complessità: età e DRG) Dati di attività (Presenza media giornaliera ) Dati di offerta assistenziale (minuti di assistenza inf, minuti ass. totali, Skill mix. Dati riguardanti l impegno lavorativo (ore straordinarie, ferie consumate ) Valutazione interna Benchmarking fra aziende Raccomandazioni consensus: standard minimi di personale di assistenza Nelle UU.OO. Medico - Chirurgiche Minuti totali di assistenza al giorno Skill Mix (infsupp) Minuti/die Infermiere Minuti/die personale di supporto N pazienti per infermiere N pazienti per personale di supporto Standard di riferimento % - 40% ,9 16,4 Limite di sicurezza % - 30% ,3 24
8 Raccomandazioni consensus Al di sotto dei 200 minuti/die totali si raccomanda di assumere decisioni di riduzione dell offerta (ricoveri o posti letto) o azioni di integrazione dei turni con personale aggiuntivo, Qualora alcuni processi complementari (alberghieri, supporto igienico-sanitario, trasporto materiale, ) siano a carico della struttura stessa, si raccomanda di attribuire a questi una valorizzazione temporale adeguata in aggiunta a quanto indicato
9 Raccomandazioni consensus Si raccomanda,.di sviluppare piani di cure che, pur variando in base ai contesti e ai profili clinici, garantiscano standard assistenziali sicuri ed efficaci per: la mobilizzazione il posizionamento e le cure igieniche dei pazienti allettati il comfort e la prevenzione dei rischi da pressione l idratazione e l alimentazione personalizzata la sorveglianza sistematica dei pazienti la prevenzione del rischio di cadute il monitoraggio pianificato per la prevenzione delle complicanze Raccomandazioni consensus Si raccomanda la revisione dei processi organizzativi al fine di liberare tempo-lavoro degli infermieri affinché possano stare al letto del paziente Si raccomanda di definire per ciascun contesto operativo gli ambiti irrinunciabili di competenza infermieristica distinti da quelli del personale di supporto Raccomandazioni consensus Si raccomanda di adottare sistemi e strumenti informatici per assicurare sicurezza e semplificare i processi di lavoro (cartella integrata informatizzata, gestione informatizzata dell intero processo di somministrazione farmaci, adozione di computer palmari da utilizzare al letto del paziente ). Si raccomanda nelle fasi di ristrutturazione delle unità operative di valutare i percorsi, la dislocazione dell unità di degenza e la distribuzione degli spazi al fine di ridurre la dispersione e facilitare la sorveglianza dei pazienti
10 Raccomandazioni consensus Si raccomanda di integrare i team assistenziali con altri professionisti (es. terapista della riabilitazione, dietista) per arricchire di competenze specifiche l assistenza e ridurre il tempo-lavoro degli infermieri dedicato alla compensazione. Si raccomanda di coinvolgere i familiari e i volontari nei processi assistenziali ma di evitare attraverso questi di attivare forme di compensazione sistematica della carenza di personale Raccomandazioni consensus Si raccomanda di rivalutare la prassi consolidata di assegnazione di soli due operatori nel turno notturno potenziando la dotazione assistenziale in considerazione della crescente acuità e complessità dei pazienti che richiedono sorveglianza continuativa Si raccomanda di rivalutare la prassi consolidata di riduzione del numero di operatori in turno nei giorni festivi qualora la quantità dei pazienti e le attività cliniche correlate mantengano un impegno elevato Raccomandazioni consensus Si raccomanda di includere nel limite soglia di sicurezza il tempo dedicato alla continuità (consegne) che rappresenta a tutti gli effetti una attività assistenziale da assicurare in orario di lavoro Si raccomanda di adottare modelli organizzativi che consentano: la presa in carico dei pazienti da parte di un infermiere (team nursing, primary nursing) l integrazione con il personale di supporto mantenendo responsabilità, supervisione e coordinamento del processo assistenziale
11 Raccomandazioni consensus Si raccomanda di affidare a ciascun infermiere gruppi di pazienti bilanciati per numerosità, complessità clinica ed assistenziale, ma anche per disponibilità di risorse di supporto presenti e competenze disponibili; La numerosità e la tipologia dei pazienti potranno essere decisi anche su base quotidiana, avvalendosi di sistemi di misurazione della complessità validati; la composizione potrà anche essere rivista durante il turno di lavoro sulla base delle esigenze di riequilibrio della dose di assistenza nel caso di pazienti instabili o critici che richiedono maggiore sorveglianza Raccomandazioni consensus Si raccomanda, infine, di sviluppare ricerca per valutare gli effetti sui pazienti esposti a diverse dotazioni qualiquantitative, ricercando specifici esisti sensibili alle cure infermieristiche e la loro occorrenza Grazie Contatto: Paolo Barelli Paolo.barelli@apss.tn.it Servizio per le Professioni Sanitarie SOP, APSS (TN)
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