ISTANZA DI MEDIAZIONE Spettabile DPL MEDIAZIONE & Co MILANO - Via Ruggero di Lauria, 12/b - TEL P.

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE Spettabile DPL MEDIAZIONE & C MILANO - Via Rugger di Lauria, 12/b - TEL P.Iva: Organism iscritt al n del Registr degli Organismi di Mediazine istituit press il Minister della Giustizia dplmediazine@gmail.cm IBAN: IT 38 M Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Nat il : / / A Prv. Indirizz : Prv. Persna giuridica (allegare estratt della Visura Camera di Cmmerci) ENTE / IMPRESA C.F. : P. Iva : Titlare / Legale Rappresentante Indirizz: Prv. Referente: Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Nat il : / / A Prv. Indirizz : Prv. 1

2 Persna fisica CHIEDE DI CHIAMARE IN MEDIAZIONE Nat il : / / A Prv. Indirizz : Prv. Persna giuridica ENTE / IMPRESA C.F. : P. Iva : Titlare / Legale Rappresentante Indirizz: Prv. Referente: Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Nat il : / / A Prv. Indirizz : Prv. 2

3 DICHIARA ex art. 4 Dlgs 69/13 che il Fr territrialmente cmpetente per l eventuale azine giudiziaria è : LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle pzini indicate): Mediazine vlntaria in materia di: Clausla di mediazine Dispsizine del giudice (delegata) Mediazine bbligatria ai sensi del D.Lgs 28/2010 cme mdificat dal Dlgs 69/2013 cnvertit dalla L. 98/2013 (indicare l ggett fra quelle indicate) : Affitt d azienda Cntratti finanziari Lcazine Risarciment dann Cmdat Danni da Patti di famiglia derivante da Cndmini diffamazine Successine ereditaria respnsabilità medica Cntratti assicurativi Diritti reali e sanitaria Cntratti bancari Divisine In cas di ulteriri parti istanti parti chiamate nella prcedura di mediazine cmpilare l allegat integrativ per altre parti interessate alla mediazine. INDICARE BREVEMENTE LE RAGIONI DELLA PRETESA : VALORE DELLA CONTROVERSIA : Eur SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE : Cpia dcument d identità Altr : N.B. Si ricrda di segnalare alla Segreteria i dcumenti che si intende riservare all'attenzine del sl mediatre 3

4 DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di mediazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell Organism, e crrispnde il cntribut per le spese amministrative per predispsizine ed invi cmunicazini, rilasci cpie dei verbali, cme da Reglament. Ove la parte vglia prvvedere autnmamente, deve farne espressa richiesta all Organism al mment della presentazine della dmanda di adesine al prim incntr, fermi restand i csti che ptrann essere richiesti per singli incmbenti. Cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr. Data / / Firma della parte Firma dell avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism DPL MEDIAZIONE & C. accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs. Data / / Firma 4

5 Allegat INTEGRATIVO PER ALTRE PARTI INTERESSATE ALLA MEDIAZIONE * Il presente allegat è cmpilat per indicare : Ulterire parte istante Ulterire parte cnvcata Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Nat il : / / A Prv. Indirizz : Prv. Persna giuridica (allegare estratt della Visura Camera di Cmmerci) ENTE / IMPRESA C.F. : P. Iva : Titlare / Legale Rappresentante Indirizz: Prv. Referente: Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Nat il : / / A Prv. Indirizz : Prv. 5

6 Cme ulterire parte istante cmpilare anche i campi che segun: DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di mediazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell Organism, e crrispnde il cntribut per le spese amministrative per predispsizine ed invi cmunicazini, rilasci cpie dei verbali, cme da Reglament. Ove la parte vglia prvvedere autnmamente, deve farne espressa richiesta all Organism al mment della presentazine della dmanda di adesine al prim incntr, fermi restand i csti che ptrann essere richiesti per singli incmbenti. Cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr. Data / / Firma della parte Firma dell avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism DPL MEDIAZIONE & C. accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs. Data / / Firma * Il presente mdell deve essere presentat in allegat all istanza di mediazine all istanza cngiunta presentata da : nei cnfrnti di : 6