Proceedings of the International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians

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1 Proceedings of the International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians June 8-10, Rimini, Italy Next SCIVAC Congress: Mar. 8-10, 2013 Pisa, Italy SCIVAC International Congress Canine Leishmaniasis and other Vector-Borne diseases. Current State of Knowledge Reprinted in the IVIS website with the permission of the Congress Organizers

2 73 CONGRESSO INTERNAZIONALE MULTISALA SCIVAC RIMINI, 8-10 GIUGNO 2012 Squilibri Elettrolitici che compromettono le funzioni vitali. Diagnosi e terapia Paolo Gaglio Med Vet, Roma Gli elettroliti rivestono un importanza fondamentale nel mantenimento della omeostasi fisiologica. La presente relazione prende in esame nello specifico tre elettroliti che, nella pratica clinica, spesso bisogna correggere non soltanto con la fluidoterapia ma con un intervento diretto: potassio calcio e magnesio. POTASSIO TABELLA 1 - Cause di Ipokaliemia nel Cane e nel Gatto Diminuzione dell assunzione. Aumento dello spostamento a livello intracellulare. Amento delle perdite gastrointestinali. Aumento delle perdite renali. Ipokaliemia I normali valori di potassio sono compresi tra 3,5-5 meq/l. Si definisce ipokaliemia una concentrazione di potassio nel siero inferiore a 3,5 meq/l. Le cause di una diminuzione di tale ione sono elencate nella tabella 1. L ipokaliemia può essere secondaria a due situazioni: deplezione di tale ione o spostamento dallo spazio extracellulare a quello intracellulare. La deplezione di potassio è una condizione che raramente si verifica per una riduzione di apporto, ma più frequentemente si ha per perdite gastrointestinali (vomito, diarrea) o renali (patologie renali, somministrazione di diuretici, eccessiva produzione di aldosterone). Lo spostamento del potassio nel liquido intracellulare può verificarsi in condizioni di alcalosi metabolica o in seguito a somministrazione di insulina per la correzione di gravi iperglicemie nel diabete scompensato. Si ricorda che nell alcalosi metabolica si verifica la fuoriuscita di ioni H + dalle cellule e l entrata del potassio per correggere il ph del liquido extracellulare. I sintomi dell ipokaliemia sono legati alla riduzione della conduzione elettrica della membrana neuromuscolare: debolezza neuromuscolare, ipoventilazione, ventroflessione del collo (gatto). Gravi ipokaliemie possono indurre alterazioni della contrattilità miocardica. In caso di lievi ipokaliemie associate a contemporanea alcalosi metabolica l infusione di soluzione fisiologica 0,9% per via endovenosa è sufficiente a correggere il disturbo acido-base e quindi a normalizzare i valori del potassio extracellulare. Nel caso invece di gravi ipokaliemie occorre ricorrere all integrazione di tale ione mediante la somministrazione di soluzioni contenenti cloruro di potassio 10% per via endovenosa seguendo uno dei due metodi descritti nella tabella 2. La soluzione ottenuta con l integrazione va agitata accuratamente prima di essere somministrata per via endovenosa poiché il potassio tende a depositarsi sul fondo. TABELLA 2 - Integrazione di Potassio Concentrazione sierica meq di KCl da aggiungere a un litro meq KCl per Kg di peso corporeo di Potassio di soluzione fisiologica da integrare nelle 24h < Tratta da: Blacwell s five-minute veterinary consulte clinical Companion Elisa Mazzaferro Cap 79 pag 604,

3 La velocità di infusione di tale soluzione non deve superare gli 0,5 meq/kg/h. In caso di gravi ipopotassiemie (K<1,5 meq/l), previo monitoraggio elettrocardiografico, è possibile raggiungere la velocità di infusione di 1.0 meq/kg/h. Nel caso in cui fosse presente una contemporanea ipofosfatemia è possibile ricorrere all integrazione di fosfato di potassio che in commercio si può reperire in preparazioni ipertoniche contenenti 3 mmol fosfato/ ml diluendole con cristalloidi che non contengano calcio. La dose raccomandata è di 0,01-0,03 mmol/kg/h in 6 ore in infusione continua fino ad arrivare, in caso di gravi ipofosfatemie, alla velocità di 0,06-0,10 mmol/kg/h in 6-24 ore. IPERKALIEMIA Si definisce iperkaliemia una concentrazione di potassio sierico superiore ai 5,5 meq/l. Le cause di iperkaliemia nel cane e nel gatto sono descritti nella tabella 3. Nella pratica clinica le situazioni più frequenti in cui si riscontra iperkaliemia sono: insufficienza renale acuta oligurica/anurica, ostruzione urinaria acuta, insufficienza surrenalica, grave acidosi metabolica e cause iatrogene. Le ripercussioni più gravi di tale disionia si riflettono a livello cardiaco (vedi tabella 4). La gravità delle alterazioni elettrocardiografiche non è direttamente proporzionale alla severità dell iperkaliemia. La terapia dell iperkaliemia mira ad abbassare i livelli sierici di potassio e a controllare gli effetti cardiotossici. TABELLA 3 - Cause di Iperkaliemia nel Cane e nel Gatto Pseudoiperkaliemia. Eccessivo apporto (in genere iatrogeno). Ridotta escrezione renale Rapido spostamento del K dal liquido intra a quello extracellulare I presidi terapeutici utilizzati, i meccanismi d azione e i dosaggi sono descritti nella tabella 5. MAGNESIO I valori normale di magnesio totale e di magnesio ionico sono riportati in tabella 6. L omeostasi di questo catione è regolata principalmente dall escrezione renale e dall assorbimento intestinale. IPOMAGNESEMIA Le cause generiche di ipomagnesemia sono indicate in tabella 7. Una carenza di magnesio si può riscontrare in pazienti che sono sottoposti a TPN (alimentazione parenterale totale) o PPN (alimentazione parenterale parziale), dialisi o massive trasfusioni di sangue; oppure in animali che assumono farmaci che ne aumentano l escrezione renale (es: diuretici, aminoglicosidi, cisplatino o ciclosporina). Stati patologici associati più frequentemente all ipomagnesemia sono: patologie infiammatorie del tratto gastroenterico, chetoacidosi diabetica, pancreatite, sepsi e shock. I sintomi clinici possono essere molteplici e spesso sono causati anche dalle altre disionie associate all ipomagnesemia (ipokaliemia, iponatriemia, ipocalcemia). Possono essere presenti: letargia, depressione, debolezza, tachiaritmie, iperiflessia, fascicolazioni muscolari o convulsioni. Come per il potassio sono molto importanti le alterazioni che si possono verificare a livello cardiaco (fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, complessi prematuri ventricolari, tachicardia ventricolare, torsione di punta e fibrillazione ventricolare). La terapia (per valori inferiori a 1,2 mg/dl) consiste nell integrazione del magnesio attraverso la somministrazione di cloruro di magnesio (MgCl 2 ) o solfato di magnesio (MgSO 4 ) per via endovenosa (diluiti in soluzione fisiologica o in destrosio al 5%) in infusione continua alla dose iniziale di 0,75-1 meq/kg/die per i primi due gg., se persiste una TABELLA 4 232

4 TABELLA 5 TABELLA 6 Tratta da Martin LG. Magnesium disorders. In: Silverstein DC, Hopper K, editors. Small Animal Critical Care Medicine. St.Louis, MO: Saunders Elsevier; pp

5 carenza si può continuare per altri 2-5 gg alla dose più bassa di 0,3-0,5 meq/kg /die. Per il trattamento d urgenza delle aritmie ventricolari si può utilizzare una dose di 0,15-0,3 meq/kg di magnesio (diluito in soluzione fisiologica o in destrosio al 5%) per via endovenosa somministrato lentamente in minuti sotto monitoraggio elettrocardiografico. La somministrazione parenterale di solfato di magnesio può provocare ipocalcemia dovuta alla chelazione del calcio da parte del solfato; è quindi buona regola somministrare cloruro di magnesio quando è associata ipocalcemia. IPERMAGNESEMIA È piu rara rispetto all ipomagnesemia, di solito le alterazioni compaiono per valori superiori ai 4 meq/l. La causa più frequente è l insufficienza renale acuta; altre cause sono endocrinopatie come il morbo di Addison, l ipertiroidismo e l ipotiroidismo. Questa disionia provoca un ritardo della conduzione cardiaca. I reperti elettrocardiografici possono andare da prolungamento dell intervallo PR a un blocco atrio ventricolare completo. In casi gravi può portare blocco neuromuscolare, con conseguente paralisi dei muscoli respiratori. Il trattatamento deve mirare ad abbassare i valori di magnesio attraverso l aumento della diuresi con la fluidoterapia e con l uso di diuretici (furosemide 1-2 mg/kg). L uso del gluconato di calcio (5-15 mg/kg ev lenti in minuti) antagonizzando il magnesio a livello della giunzione neuromuscolare può risolvere le alterazioni cardiache dovute all ipermagnesemia. CALCIO I valori del calcio sierico, ionico e totale, sono riportati in tabella 8. In pronto soccorso si tende a misurare il calcio ionico, poiché è la forma biologicamente attiva di questo elettrolita, e quindi, eventuali correzioni, non potrebbero essere fatte prendendo in considerazione solo il calcio totale. Esistono formule per ricavare dal calcio totale il calcio ionizzato ma è inutile dire che il miglior metodo è la misurazione diretta. IPERCALCEMIA Le cause dell innalzamento del calcio sono elencate in tabella Disturbi gastroenterici Aumentata perdita Diminuito assorbimento TABELLA 7 - Cause di ipomagnesemia 2. Disturbi renali Alterazioni a livello tubulare Farmaco indotta (diuretici) Disordini ormonali (ipertiroidismo ipoparatiroidismo) Altre (ipercalcemia, ipofosfatemia, diuresi osmotica) 3. Ridistribuzione Somministrazione d insulina Eccesso di catecolamine Pancreatite acuta TABELLA 8 234

6 TABELLA 9 TABELLA 10 - Modificata da DiBartola SP: Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice, ed 3, St Louis, 2006, Saunders.in Small Animal Critical Care Medicine DC Silverstein K Hopper cap 56 pp 236;

7 L ipercalcemia può portare gravi alterazioni a livello del sistema nervoso centrale, apparato gastro-enterico, cuore e reni. In urgenza può capitare di dover intervenire su animali in crisi ipercalcemica che possono presentare livelli di calcio ionico elevati (>1.75 mmol/l nel gatto e >1.88 mmol/l nel cane) con o senza sintomi clinici associati (convulsioni, aritmie cardiache, diminuzione della funzione renale, spasmi muscolari e segni neurologici). Non esiste un valore di calcio indicativo o meno per l intervento d urgenza, naturalmente la terapia è indispensabile quando sono presenti i sintomi clinici. La terapia in acuto implica l uso di fluidi per via endovenosa, diuretici (furosemide), glucocorticoidi e calcitonina (vedi tabella 10). IPOCALCEMIA È un disturbo elettrolitico comune nei pazienti critici. I sintomi sono elencati in tabella 11. Le dagnosi differenziali in corso d ipocalcemia sono elencate in tabella 12. Una severa ipocalcemia ionica può risultare molto grave e se non trattata può causare la morte per insufficienza miocardica e arresto respiratorio. La decisione in merito al trattamento è, come per le altre disonie, basata sulla presenza o meno dei segni clinici. L ipomagnesemia o l ipermagnesemia possono dare una compromissione della secrezione del PTH (paratormone); quindi quando si riscontrano ipocalcemie, soprattutto se refrattarie, è sempre bene valutare anche il magnesio. Nella terapia d urgenza per l ipocalcemia si somministra il calcio per via endovenosa; si può usare sia il cloruro che il gluconato di calcio. Solitamente è preferibile usare il calcio gluconato rispetto al cloruro perché non è irritante se iniettato a livello perivascolare. Il gluconato di calcio (soluzione al 10%, calcio 9,3 mg/ml) può essere somministrato a dosaggi di ml/kg iv in minuti, naturalmente sotto controllo elettrocardiografico. Dopo il bolo di carico, se l ipocalcemia (e i sintomi) persiste, si può utilizare una CRI di calcio ad una velocità di 1-3 mg/kg/ora ev in base alla gravità. TABELLA 11 - Sintomi associati all ipocalcemia Frequenti: Nessuno Tremori muscolari o fascicolazioni Sfregamento del muso Crampi muscolari Andatura rigida Alterazioni comportamentali Irrequietezza o eccitazione Aggressività Ipersensibilità gli stimoli Disorientamento Occasionali: Convulsioni Polipnea Ipertermia Anoressia Prolasso della terza palpebra (gatti) Cataratta lenticolare posteriore Tachicardia o alterazioni all ECG (Proungamento dell intervallo QT) Rari Poliuria/polidipsia Ipotensione Arresto respiratorio TABELLA 12 - Diagnosi differenziale per l ipocalcemia Ipoalbuminemia Insufficienza renale cronica Eclampsia Insufficienza renale acuta Pancreatite Trauma dei tessuti molli o rabdiomiolisi Ipoparatiroidismo Primario Idiopatico Iatrogeno Dopo una brusca inversione di un ipercalcemia cronica Secondaria alla deplezione ritenzione di Magnesio Glicole etilenico Clisma di fosfato Somministrazione di bicarbonato Rapida infusione endovenosa di fosfati Malassorbimento intestinale Ipovitaminosi D Trasfusioni di sangue (Con eccesso di sodio citrato) Ipomagnesemia (Secrezione di PTH) Iperparatiroidismo secondario nutrizionale Sindrome da lisi tumorale acuta Agenti chelanti CaEDTA D-pennicillamina Eccessivi trattamenti con Bifosfonati Indirizzo per la corrispondenza: Paolo Gaglio Ospedale Veterinario Gregorio VII Roma - Responsabile Pronto Soccorso Notturno - paologaglio@gregoriovii.com 236