La gestione integrata delle cure primarie nell Azienda ULSS 16 di Padova: Il Progetto Anziano

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1 La gestione integrata delle cure primarie nell Azienda ULSS 16 di Padova: Il Progetto Anziano Dr. Fortunato Rao Azienda ULSS 16 Padova Regione Veneto

2 La popolazione dell ULSS abitanti residenti ( ) Sono tra i 65 e 74 anni Sono con eta > 75 anni Popolazione > 65 anni aumenta del 6 % ogni tre anni.

3 La popolazione assistita dall AULSS 16 Distretto 4 Distretto 5 Distretto 1 Distretto abitanti al Distretto 2 65 anni : 19,2 % della popolazione 65 anni : ricoveri nel 2003 = 47% dei ricoveri

4 Percentuale della popolazione con età < 65 anni, ULSS % ,3 18,4 19,2 20,5 proiez

5 Transizione sociale e sanitaria I nuclei familiari tendono ad essere sempre meno allargati, Aumento delle famiglie composte da anziani fragili, soli o in coppia. Aumento della prevalenza di alcune patologie croniche con impatto funzionale sfavorevole. Allungamento della speranza di vita pur in presenza di comorbidita.

6 E dunque necessario: cogliere il cambiamento sociale cogliere la transizione epidemiologica dalle malattie acute a quelle croniche. prevedere gli scenari futuri Individuare strategie per : riorganizzare il sistema delle risorse sui nuovi bisogni. riorientare un sistema ospedalocentrico verso un sistema di rete di servizi privilegiare interventi di promozione della salute e di integrazione tra enti diversi. favorire il miglioramento della qualita di vita e non solo l allungamento l della speranza di vita.

7 Profilo aziendale ULSS16 Totale personale dipendente Medici di MG e Pediatri LS Specialisti ambulatoriali interni Posti letto ospedalieri Ricavi 2003 % spesa per persone > 65 anni Totale ricoveri residenti di cui presso Azienda Osped. Tasso ospedalizzazione residenti Tasso ospedalizzazione > 65 anni % % 194/ /1000

8 Principali Stakeholders dell ULSS16 Regione Veneto Azienda Ospedaliera di Padova Medici di MG, specialisti convenzionati Comuni del territorio (20 comuni) e altre Pubbliche Amministrazioni Privato pre-accreditato Universita di Padova Rappresentanze degli anziani, delle loro famiglie, degli organismi sindacali Associazioni di volontariato Privato sociale Tutti i soggetti pubblici e privati interessati (Case di Riposo per anziani, Residenze Protette )

9 Il Progetto Anziani: componenti della strategia Migliorare la salute degli anziani. Aumentarne l autonomia ed il benessere. Aumentare la soddisfazione degli anziani e delle famiglie. Ridurre i costi delle prestazioni. Creare valore per la comunita. Promuovere l efficacia l del sistema integrando i processi. Valutare il progetto dai risultati. Diventare un esempio di eccellenza. Orientamento al cliente Prospettiva economica Approccio per processi Miglioramento continuo

10 Obiettivi strategici Governo clinico nelle cure primarie Continuita assistenziale nella transizione ospedale-territorio. Accesso degli anziani ad una assistenza appropriata e adeguata ai bisogni di salute.

11 Progettualità sociale e socio-sanitaria integrata con la programmazione sanitaria Obiettivi condivisi Nel Piano di Zona dei 20 comuni della ULSS 16 di Padova. ( ). 2006). Negli accordi aziendali con i MMG e della Continuita Assistenziale (Guardia Medica): Il governo clinico nelle cure primarie, 2004 Negli accordi aziendali con gli specialisti ambulatoriali Nel Protocollo d intesad con i 20 Comuni: Buone prassi nella valutazione multidimensionale e definizione di progetti integrati (2004). Negli obiettivi di budget dell Ospedale. Nella Programmazione strategica interaziendale (ULSS16 e Azienda Ospedaliera di Padova)

12 L integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali Il Piano Sanitario Nazionale sottolinea come: il Servizio Sanitario Nazionale debba prepararsi a soddisfare una domanda crescente di assistenza, di natura diversa da quella tradizionale e caratterizzata da nuove modalità di erogazione, basate sui principi di continuità delle cure per periodi di lunga durata e dell integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali erogate in ambiti di cura molto diversificati tra loro (assistenza continuativa integrata). L integrazione si realizza in una rete di servizi

13 LA RETE DEI SERVIZI nell area Ospitalità temporanea anziani Centro diurno Case di riposo 1770 posti letto Pazienti in stato vegetativo 30 posti letto Hospice 20 posti letto ADI Comuni Struttura intermedia 60 posti letto Ospedale per acuti 2000 posti letto

14 Integrazione gestionale: continuita ospedale-territorio Percorsi di dimissione protetta : UVMD predimissione SECC (Servizio di Continuita delle Cure) Percorsi di ammissione protetta Ambulatorio integrato Ammissione protetta

15 Il Progetto Anziani: aree di intervento in Ospedale (Dimissioni protette*) Scompenso cardiaco: follow-up dopo dimissione e percorsi privilegiati per accesso alle cure. Ictus: riabilitazione e follow-up a domicilio Ricoveri ricorrenti negli anziani: intercettazione precoce in ospedale e valutazione socio-sanitaria. sanitaria. Frattura di femore: riabilitazione e follow-up a domicilio * Interventi basati su evidenza scientifica (EBM)

16 Il Progetto Anziani: aree di intervento sul territorio (appropriatezza,, prevenzione primaria, residenzialita ) Territorio Terapia con 4 o piu farmaci: valutazione dell appropriatezza e delle interazioni farmacologiche Incontinenza. Terapia anticoagulante Educazione alimentare e attivita fisica Screening Prevenzione delle cadute. Residenzialita extra-ospedaliera Struttura Intermedia (Country Hospital) Incremento del grado di protezione sanitaria nelle Case di Riposo Soggiorni brevi e/o di sollievo

17 ll governo clinico nelle cure primarie, (Patto aziendale con i MMG ) Condizione Intervento Obiettivi Soggetti coinvolti Peso in punti Pazienti con ICTUS Consulto con medico osp.. e/o VMD predimissione < gg. degenza MMG, FKT, Logopediste 3 Anziani ricoverati per scompenso Consulto con medico osp.. e/o VMD predimissione < riammissioni < gg. degenza > qualità vita MMG, IP, Ospedali 10 Ricoveri ricorrenti Consulto con medico osp.. e/o VMD predimissione < riammissioni MMG, IP, Ospedale, 20 Anziani con 4 farmaci o più Revisione piani di trattamento < reazioni avverse MMG, Farmacista di Distretto 17

18 Integrazione ULSS16 e Azienda Ospedaliera: Dipartimenti Interaziendali 1. Dipartimento dell Anziano (5 reparti) 2. D. Direzione Medica Ospedaliera 3. D. Information & Clinical Technology 4. D. Amministrazione Gestione del Personale 5. D. Acquisizione Beni e Servizi 6. D. Economico Patrimoniale 7. D. di Area Tecnica 8. D. per Assistenza Farmaceutica 9. D. Medicina di Laboratorio 10. D. Salute Mentale 11. D. Accettazione e Pronto Soccorso 12. D. Anestesia e Rianimazione 13. D. Diagnostica per Immagini

19 Risultati ottenuti Riduzione del tasso di ospedalizzazione negli ultra 65enni (2003 vs 2002 = - 6%). Incremento della complessita e del numero dei pazienti valutati in UVMD e assistiti a domicilio dal 2003 al 2004 (7420 vs 7133 = + 5%). Flusso costante di pazienti alla Struttura Intermedia ( = 1186 accoglimenti). Dimissione protetta di 2400 pazienti attraverso il SECC (2004).

20 Residenti ULSS 16 Tassi di ospedalizzazione per eta' e sesso 0,8 0,7 0, MASCHI 0,5 0, FEMMINE 2003 MASCHI 2003 FEMMINE 0,3 0,2 Tasso 2002 aggiustato = Tasso 2003 aggiustato = Differenza % = - 6% Da 65 a 69 Da 70 a 74 Da 75 a 79 Da 80 a 84 Da 85 e più

21 Numero di UVMD, suddivise per semestre e tipo di progetto: Confronto tra 2002 e 2003 NS altre forme di assistenza Centro Diurno Contributo Alzheimer Progetto Sociale Hospice ADI-cure palliative ADI Ospitalità temporanea Alloggio Protetto Accoglienza in residenza ULSS 16

22 Accoglimenti e Destinazione : Assistiti della Struttura Intermedia Accoglimenti Totale 1196 Destinazione Percent. Domicilio o ADI Residenza Protetta Hospice Ricoveri (Osp.per acuti) Decesso Altre strutture Totale 33,8 % 32,6 % 2,4 % 19,0 % 11,4 % 1,6 % 100,0 %

23 Programmazione e controllo Lavoro per progetti con percorso di formazione ad- hoc nell Area Anziani. Utilizzo del budget come strumento di programmazione e di controllo sugli obiettivi. Utilizzo di metodologie quali Balanced Score Card, Total Quality Management. Scelte condivise e motivazione al miglioramento tra i responsabili delle strutture di staff e dipartimenti. Utilizzo di strumenti quali Project Manager e diagrammi di Gantt per la verifica del rispetto dei tempi e del conseguimento dei risultati.

24 Prospettive future ed aree di miglioramento per l ULSS l 16 Estensione metodologica 1. dall area anziani 2. all area materno-infantile 3. all area della salute mentale. Perche? 3 aree ad alta integrazione sociosanitaria. 3 aree ad elevata integrazione con l Azienda Ospedaliera di Padova.

25 Il ruolo dell Azienda Ospedaliera di Padova nell integrazione delle cure primarie Dr. Adriano Cestrone Azienda Ospedaliera di Padova Regione Veneto

26 Profilo Azienda Ospedaliera Università Totale personale dipendente (U. Eq.) Personale convenzionato 722 Specializzandi Studenti 3.883

27 Profilo Azienda Ospedaliera Università Posti letto Totale ricoveri di cui residenti ULSS Ricoveri ordinari Ricoveri D.H Ricoveri D.S Totale prestazioni per est Prestazioni specialistiche Esami di laboratorio Altre prest. Diagn. Terap

28 AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA: DISTRIBUZIONE PER ETA DEI PAZIENTI DIMESSI anno totale % % % % 62% 20% 62% 20% 61% >75

29 La dimissione difficile : è una dimissione che, nel rispetto della continuità terapeutica ed assistenziale, implica un consumo di risorse economiche, umane ed organizzative che vanno oltre la potenzialità del paziente e della sua famiglia Ann Ital Med Int Vol 19, n.2 aprile-giugno 2004

30 Il Servizio Continuità delle Cure (Se.C.C) Facilitatore istituzionale che accompagna il paziente fragile dall ospedale per acuti alla rete dei servizi territoriali e favorisce la continuità delle cure. Non assolve compiti assistenziali e non si sostituisce ai servizi territoriali.

31 Attività del Se.C.C. (dic. 03-ott. 04) T O T M F Segn Segn././ Sogg Sogg. Et Età % Segnalazioni Segnalazioni % Soggetti Soggetti

32 Esito degli interventi del Se.C.C. (dic ott.2004) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% ADI Struttura Intermedia LDG Deceduti Casi sociali Hospice RSA Riabilitazione Trasf. Altra struttura Altro in attesa con convivente soli

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