Continuità di cura: esperienze italiane ed europee a confronto L esperienza di Regione Lombardia Marco Pantera Lombardia Informatica

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1 Terzo incontro con la HIMSS Italian Community Continuità di cura: esperienze italiane ed europee a confronto L esperienza di Regione Lombardia Marco Pantera Lombardia Informatica Milano, 21 Febbraio 2018

2 Presa in carico - l evoluzione normativa in Regione Lombardia Legge regionale 23/2015 Piano Nazionale delle cronicità Governo della domanda (DGR X/6164) Gennaio 2017 Piano regionale della cronicità e fragilità (DGR X/4662) Dicembre 2015 Governo dell offerta (DGR X/6651) Maggio 2017 Modalità di avvio del percorso (DGR X/7655) Dicembre 2017

3 I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (1/4) Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona Accesso al servizio Arruolamento del paziente Gestione della Presa in Carico Monitoraggio del processo Classificazione regionale dei pazienti cronici basata sui diversi livelli di assistenza e sistemi di cura Pazienti invitati ad aderire dalla ATS (lettere inviate dal 15 gennaio) Coinvolgimento del paziente fin dalle prime fasi del processo (tramite la scelta del Gestore) 7

4 I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (2/4) Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona Accesso al servizio Arruolamento del paziente Gestione della Presa in Carico Monitoraggio del processo Sottoscrizione di un patto tra paziente e gestore (Patto di Cura) Pianificazione annuale delle cure tramite la definizione e l aggiornamento continuo del PAI Prenotazione delle prestazioni previste dal PAI nelle strutture idonee identificate 9

5 I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (3/4) Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona Accesso al servizio Arruolamento del paziente Gestione della Presa in Carico Monitoraggio del processo Integrazione di differenti figure professionali (Clinical, Case Manager, MMG, etc.) per garantire continuità di cura e rispetto del percorso definito nel PAI Medicina organizzata a «rete» per garantire la qualità di cura (Gestore, co-gestore/mmg, Erogatori, ) 11

6 I principi fondanti il nuovo processo di presa in carico (4/4) Processo basato sui principi di medicina di iniziativa centrata sul territorio e sulla centralità della persona Accesso al servizio Arruolamento del paziente Gestione della Presa in Carico Monitoraggio del processo Misura dell aderenza cura-pai Definizione di indicatori di riferimento per il monitoraggio della qualità delle cure e dei servizi offerti Miglioramento continuo (valutazione e condivisione dei modelli di PAI, riclassificazione dei pazienti, ) 13

7 Il contesto - il Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS) Livello Centrale: contiene per ciascun cittadino la storia dei contatti (gli episodi sanitari) e l indice ai dati e documenti clinici ad essi correlati Livello periferico (presso gli enti sanitari): sono registrati i documenti clinici afferenti gli episodi sanitari referenziati nel FSE e i possibili loro dettagli (eventi) Documenti clinici ATS: Patient Summary, Schede vaccinali Enti Erogatori: Referti, Lettere di dimissione, Verbali di PS, Schede di Patologia, Piani Terapeutici

8 Sistema informativo a supporto (DGR X/6551) centrali Dominio Centrale Regionale FSE Anagrafe Regionale Eventi/ Referti PAI DWH Regionale Prescrizioni EROGATORE Servizi centrali: implementano le regole di sistema e garantiscono la condivisione dei dati tra gli attori (Enti, Cittadini, ) Territoriale: fornisce le funzionalità applicative, realizza l integrazione dei SI degli ES e il dialogo tra tali applicazioni e i servizi centrali regionali

9 Modello di integrazione tra soggetti coinvolti nella Presa In Carico Gestore Prescrizioni centrali Prenotazioni Referti Dominio Centrale Regionale Erogatore FSE Anagrafe Regionale Eventi/ Referti EROGATORE Prescrizioni Prenotazioni PAI DWH Regionale Prescrizioni Referti Il modello di integrazione assume che la condivisione delle informazioni tra Enti avvenga sfruttando i servizi SISS disponibili (prescrizioni, prenotazioni, erogazioni, refertazione)

10 Le principali funzionalità a supporto della presa in carico Attività propedeutiche alla gestione Gestione delle liste dei pazienti arruolabili Gestione delle anagrafiche prestazioni (per l'avvio del sistema) Gestione delle codifiche e personalizzazione dei PAI (per l'avvio del sistema) Gestione dell arruolamento Gestione anagrafiche (assistiti cronici, prestazioni, ecc.) Predisposizione Patto di Cura (PdC) Gestione dei consensi (FSE e altri) Redazione, pubblicazione e gestione del PAI Arruolamento Gestione del percorso di cura Pianificazione percorso di cura Gestione dei contatti con l assistito, MMG e soggetti erogatori Supporto alla gestione delle prenotazioni delle prestazioni Gestione dell erogazione delle prestazioni Gestione flussi di rendicontazione 18 Monitoraggio del processo Misura dell aderenza Monitoraggio indicatori di riferimento (es. descrittivi, di processo, )

11 Scenari evolutivi di supporto alla gestione della presa in carico SUPPORTO ALLE DECISIONI SERVIZI DI TELEMEDICINA Il medico ha a disposizione sistemi che elaborando i dati da diverse fonti, forniscono alert e propongono le possibili modalità di azione agevolando inoltre la collaborazione tra specialisti (second opinion) Il medico ed il paziente hanno accesso a sistemi integrati che raccolgono i dati di monitoraggio del percorso e di assunzione delle terapie e suggeriscono la migliore modalità di cura

12 Terzo incontro con la HIMSS Italian Community Continuità di cura: esperienze italiane ed europee a confronto L esperienza di Regione Lombardia Marco Pantera Lombardia Informatica Milano, 21 Febbraio 2018