La donazione. Capitolo I Forme di donazione

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1 Capitolo I La donazione 1.1. Forme di donazione La donazione di organi e tessuti può provenire solo da due tipi fondamentali di donatori: donatore vivente e donatore cadavere. Il donatore vivente è un soggetto che, in genere, per un legame sentimentale o familiare, decide di donare un organo non indispensabile alla vita perché presente in doppio (es. il rene), oppure una parte di organo (ad es. il fegato di un adulto da cui si preleva generalmente il segmento laterale sinistro), o ancora tessuti rigenerabili (midollo osseo, sangue) o altri ancora (progenitori ematopoietici provenienti dal cordone ombelicale, timo). La donazione da vivente ha incontrato un forte avversario nell art. 5 del Codice Civile che vieta gli atti di disposizione del proprio corpo quando cagionino una diminuzione permanente dell integrità fisica; in base a tale principio ad esempio è ammissibile la donazione del sangue, mentre è vietato il trapianto di cornea da persona vivente, in quanto tale prelievo pregiudicherebbe irrimediabilmente la funzione della vista. Le forme di donazione da vivente sono state disciplinate da leggi speciali. La legge 483/1999 consente il trapianto del rene, in quanto un solo rene è sufficiente ad assicurare la funzione di depurazione del sangue. Ai sensi della legge 483/1999, è inoltre ammesso, in deroga all art. 5, disporre a titolo gratuito di parti di fegato al fine e- sclusivo del trapianto tra persone viventi. Il problema posto dal prelievo da donatori viventi consiste anche nel fatto che essi sono suscettibi- 17

2 18 Capitolo I li di pressioni psicologiche di coercizione. La decisione da parte del donatore deve perciò essere presa con convinzione e deve essere volontaria, tenendo conto del rischio e delle eventuali complicazioni, che devono essere opportunamente spiegate al donatore. Le persone incapaci, compresi i bambini e tutti coloro che sono mentalmente ritardati, devono essere escluse, a causa della loro incapacità a dare il consenso informato. Parlando invece di donazione dopo la morte, si configurano tre diversi tipi di donatore cadaveri: donatori in morte encefalica o BDD (brain death donor). Si tratta di soggetti che in seguito a gravi lesioni encefaliche vanno incontro a morte encefalica; per le loro caratteristiche sono donatori potenziali di tutti gli organi (reni, fegato, cuore, polmoni, pancreas) e tessuti (cornee, pelle, ossa, legamenti, tendini, valvole cardiache, ossicini dell orecchio) e rappresentano sicuramente il serbatoio più importante della donazione; donatori deceduti in arresto cardiorespiratorio. Si identificano con quei soggetti a cui viene diagnosticata la morte a causa di un arresto cardiaco irrecuperabile, indipendentemente dall eziologia. Questi potranno essere considerati solo come possibili donatori di tessuti, con considerazioni specifiche per ogni caso; donatori a cuore fermo. Si tratta di soggetti nei quali, dopo breve tempo da un arresto cardiaco (inferiore a 15 min), si iniziano le manovre di ALS (Advanced Life Support). Il fallimento di queste ultime si traduce nella possibilità, dopo specifiche tecniche di raffreddamento e preservazione, di prelevare tessuti e organi ancora idonei al trapianto, ad esempio i reni Evoluzione legislativa della donazione da cadavere Ci sono voluti anni, anzi decenni, per arrivare ad una nuova normativa che regolamentasse i trapianti d organo. Il 31 marzo 1999, il Senato ha dato la sua approvazione al testo di legge recante il titolo Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti.

3 La donazione 19 Prima dell entrata in vigore di tale legge, la donazione di organi era regolamentata da una vecchia legge, la legge 644/75. Tale legge non prevedeva che i familiari esprimessero il consenso alla donazione, cosa però invalidata dalla prassi; essa stabiliva che il prelievo era vietato quando in vita il soggetto avesse esplicitamente negato il proprio assenso, e aggiungeva che il prelievo era inoltre vietato quando il coniuge, il figlio o il genitore (a seconda dei casi) manifestassero opposizione scritta al prelievo: la legge 644/75 richiedeva non già la raccolta del consenso, quanto l obbligo di rispettare un dissenso esplicito alla donazione. Perciò, in assenza di parere contrario, si sarebbe potuto procedere al prelievo. Tuttavia in pratica, si è ritenuto più importante far valere alcuni principi fondamentali: il principio di tutela della vita del donatore, il principio del rispetto della sua autonomia, ossia della sua libertà di autodeterminarsi, il principio del rispetto della volontà dei familiari, (in base al fatto che questi dovrebbero essere i migliori testimoni della volontà del potenziale donatore), il valore della solidarietà, (per cui la donazione degli organi deve essere atto di reale donazione di sé, e- spressione di vera disponibilità nei confronti degli altri, al punto da decidere dell utilizzo dei propri organi dopo la morte). Si vede dunque come non per legge i medici abbiano cercato il consenso dei parenti, bensì in forza di un rispetto nei loro confronti e per l importanza che ha la famiglia nella nostra tradizione culturale. Il sistema attuale è transitorio e regolato dal DM sanità 8 aprile 2000, n. 89 che prevede non il silenzio assenso ma il consenso o dissenso esplicito (come stabilito dall art. 23 della legge 91/99). Se un cittadino non si esprime, è prevista dalla legge la possibilità per i familiari (coniuge, convivente more uxorio, figli, genitori) di opporsi al prelievo. In ogni caso il prelievo non ha luogo se viene presentata una dichiarazione del potenziale donatore, contraria alla donazione, successiva ad una precedente dichiarazione positiva, in quanto fa fede la data di sottoscrizione della nuova dichiarazione. Ogni cittadino può registrare la propria volontà anche alla ASL di appartenenza: in questo caso i suoi dati vengono inseriti in un archivio informatico situato presso il Centro Nazionale per i Trapianti (CNT) che è collegato con i Centri Regionali e Interregionali.

4 20 Capitolo I In caso di possibile donazione da parte di un soggetto di cui venga accertata la morte ai sensi dell ordinamento descritto, i medici verificano se il soggetto ha con sé la dichiarazione o ha registrato la propria volontà nel registro informatico e a questo punto possono verificarsi tre evenienze: 1. il soggetto ha espresso in vita volontà positiva alla donazione: in questo caso si effettua il prelievo; 2. il soggetto ha espresso volontà negativa alla donazione: in questo caso non c è prelievo d organi; 3. il soggetto non si è espresso in vita: non vale il concetto del silenzio assenso. Questo perché siamo nella fase transitoria prevista dall art. 23 della legge 91/99, che stabilisce che prima dell applicazione del silenzio assenso, subordinato all attivazione dell Anagrafe informatizzata degli assistiti del SSN, sia data la possibilità, non l obbligo, ai cittadini italiani di esprimere la propria volontà. In questa fase chi non si esprime lascia la facoltà di opporsi ai familiari Situazione delle donazioni nel nostro paese L incremento delle attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti necessita del sostegno e della promozione della donazione e rappresenta uno dei principali obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale. Al momento però, oltre ai vari programmi di sviluppo finalizzati all aumento delle donazioni, è necessario ottimizzare l utilizzo delle risorse disponibili. Da qui l esigenza di osservare procedure operative codificate ed efficienti che possano assicurare un fluido e produttivo svolgimento del processo donazione prelievo trapianto. Negli ultimi anni, in tutti i Paesi, abbiamo assistito ad un sensibile incremento del numero di organi prelevati da donatori cadaveri e quindi anche di trapianti. A questo proposito molte sono state le iniziative a- dottate per incrementare il più possibile le attività di trapianto (progressivo aumento nell utilizzo di donatori anziani, prelievo da donatore vivente, sensibilizzazione del personale sanitario, sensibilizzazione della popolazione, etc.). Questo dato è stato confermato anche in Italia dove, dal 1992 all anno 2000, con l istituzione del registro Nazionale per le

5 La donazione 21 attività di prelievo e trapianto, è stato possibile monitorare nel tempo l andamento delle attività su tutto il territorio nazionale. Da 329 donatori utilizzati nell anno 1992 si è passati a 821 donatori nella prima metà del duemila, con un incremento dunque del 149.5% in un decennio, e a 1207 donatori nella seconda metà del 2008, con un incremento del 47% rispetto al 2000 e del 266,8% rispetto al Tuttavia, nonostante il trend positivo registrato in questi anni, il gap tra numero di donatori necessari e numero di donatori effettivi rimane ancora significativo, questi ultimi soddisfacendo appena il 30% della domanda. Ferma restando la necessità di una maggiore consapevolezza da parte della comunità circa l importanza sociale, assistenziale e morale dell essere donatori, nella realtà odierna il percorso che conduce al prelievo degli organi presenta diversi punti critici. Tra questi di fondamentale importanza è l identificazione precoce del donatore, che è bene ricordare sin da adesso è un soggetto ricoverato in rianimazione per una lesione cerebrale e in cui la morte viene diagnosticata in base alla legge DM. n.582 del 22 agosto del 1994 e successivo recente Decreto dell 11 aprile 2008: Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n 582 relativo al: Regolamento recante le modalità per l accertamento e la certificazione di morte. 11,0 11,612,3 10,1 15,3 15,7 13,7 14,2 17,1 16,8 18,116,8 21,6 21,1 21,0 20,9 21,2 19,7 19,6 20,0 19,3 19,1 18,5 5,8 6,2 7,9 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '00 '01 '01 '02 '02 '03 '03 '04 '04 '05 '05 '06 '06 '07 '07 '08 '08 Figura 1.1. Donatori utilizzati (in blu) ed effettivi (in giallo) Anni (Fonte Dati: Dati Report CIR).

6 22 Capitolo I In questo senso una delle migliori strategie adottate per migliorare sia l individuazione di tutti i potenziali donatori, sia la gestione operativa del management stesso è rappresentata dall introduzione di una nuova figura professionale, il Coordinatore locale per i trapianti Il coordinatore locale per i trapianti 1 Si tratta di una figura istituita dalla legge del 1 aprile 1999, n. 91 (articolo 12), nominata con atto aziendale per cinque anni. Il coordinatore locale è dunque scelto tra i medici dell azienda che abbiano maturato la giusta esperienza nell ambito della morte cerebrale e dei trapianti. È il responsabile unico a livello ospedaliero e deve garantire non solo l efficienza in ogni fase di svolgimento del processo, ma anche un adeguata e qualificata assistenza clinica al potenziale donatore al fine di mantenere, nelle migliori condizioni possibili, gli organi da prelevare. È evidente che per il compito e il ruolo cui è chiamato a svolgere, il professionista responsabile del procurement, rappresenta uno dei punti cruciali dell intero percorso donazione prelievo trapianto. In riferimento all art. 12 della legge del 1 aprile 1999, n. 91, al Coordinatore locale sono istituzionalmente affidati i seguenti compiti: a) assicurare l immediata comunicazione dei dati relativi al donatore, tramite il sistema informativo dei trapianti, al Centro regionale o interregionale competente ed al Centro Nazionale, al fine dell assegnazione degli organi; b) coordinare gli atti amministrativi relativi agli interventi di prelievo; c) curare i rapporti con le famiglie dei donatori; d) organizzare attività di informazione, di educazione e di crescita culturale della popolazione in materia di trapianti nel territorio di competenza. Individuare dunque il reale ruolo del coordinatore locale non è difficile. Come prima regola principale egli ha l obbligo di considerare sempre e comunque la possibilità che tutti i soggetti che si trovano nella condizione di morte encefalica, possono essere potenzialmente

7 La donazione 23 donatori di organi e tessuti, senza alcuna limitazione riferibile all età anagrafica o ad altre controindicazioni cliniche. Bisogna inoltre considerare sempre la possibilità di un prelievo multiorgano, senza tuttavia scartare per i soggetti più anziani la possibilità anche di un prelievo mono organo. Deve quindi segnalare tempestivamente (dopo la diagnosi di morte encefalica) al proprio Centro Regionale di Riferimento la presenza del potenziale donatore fornendo tutte le informazioni disponibili in quel momento, necessarie per una prima valutazione del donatore. È nelle sue mansioni comunicare ai sensi dell art. 23 della legge 1 aprile 1999, n. 91, all avente diritto che il proprio congiunto, per il quale è in corso l accertamento di morte, è stato riconosciuto quale potenziale donatore di organi e comunicare, a procedura avviata, al proprio Centro Regionale, l ora di fine accertamento di morte e quindi l ora del possibile prelievo. A tale proposito, per i soggetti che sono a disposizione dell Autorità Giudiziaria, deve richiedere, attraverso la Direzione Sanitaria, l autorizzazione a procedere al magistrato di turno. Deve quindi predisporre quanto necessario per il buon funzionamento degli aspetti logistici quali il prelievo e l invio, al proprio Centro Regionale, di linfonodi e/o sangue per la tipizzazione tissutale del donatore e i relativi cross match con i riceventi. In definitiva il Coordinatore locale, non solo nella fase operativa ma in tutto il percorso che conduce al trapianto, si ritrova ad essere il principale interlocutore e punto di riferimento per i familiari del donatore, per il Centro regionale di coordinamento e per i gruppi chirurgici di prelievo che, in sede, dovranno essere adeguatamente assistiti. Da ciò la necessità di affidare questo ruolo ad un professionista capace e preparato Riflessioni etiche in merito alla donazione Problemi etici del tutto peculiari si presentano laddove l alternativa di fronte alla quale ci si trova è se acconsentire o meno ad un prelievo di organi dal proprio corpo dopo la morte. Infatti un interpretazione, a mio avviso, quantomeno incompleta dell atto stesso della donazione non è infrequente. L idea di uomo

8 24 Capitolo I come una macchina biologica che ha perso la sua autonomia, la sua integrità, la sua autodeterminazione e i cui pezzi singolarmente funzionanti possono essere facilmente prelevati, è frutto di un pensiero distorto. In questo ciclo donazione prelievo trapianto l uomo è si mezzo, ma è anche e soprattutto il fine. Agisci in modo da trattare l uomo così in te come negli altri sempre anche come fine, non mai solo come mezzo. (Immanuel Kant, Critica della Ragion Pratica) Inoltre nell affrontare le tematiche dell etica della donazione non si può prescindere dai contenuti nella Dottrina dei Diritti Umani, che si fonda sul concetto dell autonomia e sul rispetto dei diritti che ne conseguono, cioè quei diritti inalienabili della persona umana e tra questi, il diritto all autodeterminazione, alla libertà di scelta, al rispetto della vita privata, da cui scaturiscono i principi etici fondamentali che orbitano attorno all atto stesso della donazione, come: 1) il principio dell autonomia della persona umana; 2) il principio dell integrità della persona umana; 3) il principio della beneficialità; 4) il principio del neminem laedere ; 5) il principio della non commercializzazione del corpo e delle sue sostanze. Si deve operare alla luce di questi principi e con la fiducia in un ordine nel quale l altro uomo non è solo un centro incondizionato di libertà imprevedibile, senza leggi, di diritto da nulla orientato, ma è soggetto che deve partecipare ad un ordine etico oggettivo che deve essere garanzia per tutti.

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