ICTUS CEREBRALE E TIA

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1 ICTUS CEREBRALE E TIA Diagnosi, diagnosi differenziale e gestione all interno del PDTA Dott. L. Zanet Dott. S. Novello

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3 Riconoscimento e diagnosi differenziale di un ictus o TIA da parte del MMG alla chiamata del paziente e modalità di avvio del PDTA

4 Stroke Sindrome clinica caratterizzata dall improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale (talora globale) delle funzioni cerebrali, di durata superiore a 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. (WHO 1976)

5 Hankey GJ et al. 1999; Church EW et al. 2017

6 Ictus emorragico (10-15%) Emorragia subaracnoidea (3-5%) Ictus ischemico (80-90%) Morgenstern LB et al. 2004; Go AS et al. 2014

7 Sintomatologia Ipomobilità emivolto Emiparesi/emiplegia Disturbi del linguaggio (disartria, afasia) Disturbi visivi (emianopsia) Emi-ipo/anestesia

8 - Un parametro anormale su 3 presenta una probabilità del 72% di avere un ictus ischemico - Se sono anormali tutti e 3 i parametri, la probabilità sale all 85%

9 In uno studio osservazionale condotto negli USA, in un contesto di emergenza, i Medici non specialisti possedevano una sensibilità del 92% nel diagnosticare un ictus ischemico o un TIA sulla base dell anamnesi e dell esame obiettivo. Morgenstern LB et al. 2004; Yew KS et al. 2015

10 Stroke Chameleons (falsi negativi) Stroke Mimics (falsi positivi) Stato confusionale acuto Vertigini Cefalea (in caso di emorragia cerebrale, ESA) Emicrania con aura Crisi epilettiche Disturbi psicogeni Disordini tossico-dismetabolici (ipoglicemia, sepsi) Mal. demielinizzanti Liberman AL et al. 2017; Bakradze E et al. 2018

11 Afasia Stato confusionale acuto Alterazione dell uso dei simboli verbali, non determinata da gravi turbe dell intelligenza o da disfunzioni degli apparati sensoriali o motori Distinzione tra non fluenti e fluenti Fazio C et al Disturbi di coscienza Disturbi dell attenzione Turbe della memoria (in particolare a breve termine) Disorientamento spazio/temporale Disturbi del pensiero, dell affettività, della percezione e del comportamento Turbe del ciclo sonno/veglia

12 Epoca di esordio dei disturbi Il trattamento con trombolisi endovenosa è raccomandato entro le 4 ore e 30 minuti dall esordio dei sintomi. E comunque indicato che il trattamento sia effettuato il più precocemente possibile (Time is brain). Nel caso in cui il paziente non sia in grado di comunicare, come orario d esordio deve essere intesa l ultima volta in cui il paziente è stato visto in benessere da un testimone. Così come nel caso di sintomi presenti al risveglio è necessario calcolare come esordio il momento in cui il paziente si è coricato. Linee guida SPREAD 2016; PDTA ictus FVG 2015

13 Che cosa viene fatto durante il ricovero che il Medico di Medicina Generale deve sapere?

14 Diagnosi Terapia Monitoraggio semintensivo (ECG continuo, PA, FC, SpO2, FR) TC, angiotc, RM encefalo Eco-doppler TSA Ecocardiografia, Holter ECG Screening trombofilie/autoimmunità Trombolisi endovenosa, trombectomia meccanica Antiaggregazione, anticoagulazione Statine ad alto dosaggio Riabilitazione, assistenza

15 Neuroimaging

16 Stroke Unit

17 Prognosi riservata Estensione della lesione vascolare Infarcimento emorragico di una lesione ischemica Eventi cerebro-vascolari recidivi Complicanze non neurologiche (infezioni, trombo-embolie venose, cadute)

18 Quali assistiti con TIA sono a rischio per la progressione di malattia (ABCD2 score) e da inviare allo specialista con richiesta specifica?

19 Transient ischemic attack (TIA) Un attacco ischemico transitorio è un breve episodio caratterizzato da una disfunzione neurologica, causata da un ischemia cerebrale o retinica focale, tipicamente di durata inferiore ad un ora e senza evidenza di infarto acuto. Se la disfunzione neurologica è ancora presente e non è regredita completamente al momento della visita, indipendentemente dall orario d esordio, va avviato il percorso per il paziente con sospetto ictus Cancelli I et al. 2011

20 ABCD2 score

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22 TIA "a basso rischio" ABCD2 score 0-3 e pazienti con unico TIA nei 30 giorni precedenti Gestione ambulatoriale: - TC encefalo ed eco-doppler TSA entro 10 giorni - ECG, emocromo completo, PCR, sodio, potassio, creatinina, INR, aptt, colesterolo totale, LDL, HDL, esame urine, glicemia entro 7 giorni - Visita neurologica entro 10 giorni

23 TIA "a moderato e alto rischio" ABCD2 score > 3 o pazienti con TIA recidivanti nei 30 giorni precedenti Invio in Pronto Soccorso

24 L effetto dei numeri 3100 ictus attesi (assunto che 2.5/1000 abitanti) 2200 ictus (correzione 30%, trend nazionale) 1800 raggiungono il PS (50% entro 4.5 ore) 300 trombolisabili (30% degli accessi sono eleggibili) 100 possibili a Pordenone 85 trombolisi fatte nel 2016