RICHIESTA EPS MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)

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1 MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) Denominazione completa associazione Codice Eps di appartenenza Sigla Eps di appartenenza Sport praticato Date di prima ed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff. Affiliata per la stagione sportiva 2016/2017 Si No Sede sociale (Indirizzo, Cap, Comune, Provincia) Codice fiscale e/o Partita Iva Cod.Fis. P.Iva. Nr. e data registrazione presso REGISTRO CONI Nominativo presidente e nr. telefono Nominativo referente associazione e nr. telefono Indirizzo mail associazione per comunicazioni RICHIESTA EPS CONI PADOVA CONI ROVIGO 1

2 2015/2016 (0 punti) ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI 2013/2014 (1 punto) 2011/ / / /2006 AFFILIAZIONE 1/5 ANNI (1 punto) 6/10 ANNI 11/20 ANNI 21/30 ANNI 31/40 ANNI 41/50 ANNI OLTRE 50 ANNI (7 punti) SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) INFERIORE A 30 NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI (Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione) DA 31 A 50 DA 51 A 100 DA 101 A 200 (8 punti) OLTRE 200 (11 punti) N.B. ALLEGARE ELENCO DEI TESSERATI RILASCIATO DALL ENTE DI APPARTENENZA O DA LORO VALIDATO 2

3 Da 1 a 3 NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA (Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione) Da 4 a 6 Oltre 6 (10 punti) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali (Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente. Punteggio massimo raggiungibile 30 punti) RICONOSCIUTI EPS RICONOSCIUTI FSN - DSA DIPLOMATI ISEF SCIENZE MOTORIE N.B. ALLEGARE ELENCO DEI TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) RILASCIATO DALL ENTE DI APPERTENENZA O DA LORO VALIDATO. 3

4 Edizione 2016 (1 punto) COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT (Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato) Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni ANNO DELL EDIZIONE 4

5 Da 1 a 4 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2015/2016 (in orario curricolare) PRESENZE Da 4 a 8 Oltre 8 (9 punti) Da 1 a 5 CLASSI COINVOLTE Da 6 a 15 Oltre 15 Fino a 100 ALUNNI Da 101 a 200 Oltre 200 N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DELLE PRESENZE, DELLE CLASSI E DEGLI ALUNNI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO 5

6 Da 1 a 4 ATTIVITÀ NELLE SCUOLE Stagione Sportiva 2015/2016 (in orario extracurricolare) PRESENZE Da 4 a 8 Oltre 8 (9 punti) Fino a 100 PARTECIPANTI Da 101 a 200 Oltre 200 N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEGLI INTERVENTI E DEI PARTECIPANTI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO 6

7 AGGIORNAMENTO FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEI TECNICI (Stagione sportiva 2015/2016: partecipazione a Corsi Federali/Coni-SRdS-Eps) TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) PARTECIPAZIONI DA 1 A 3 (1 punti) PARTECIPAZIONI DA 4 A 8 PARTECIPAZIONI DA 9 A 15 N.B. ALLEGARE O COPIA ATTESTATO O COPIA DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE Iniziativa 1 Iniziativa 2 Iniziativa 3 Iniziativa 4 Iniziativa 5 Iniziativa 6 Iniziativa 7 Iniziativa 8 Iniziativa 9 Iniziativa 10 Iniziativa 11 Iniziativa 12 Iniziativa 13 Iniziativa 14 Iniziativa 15 DATA DELL INIZIATIVA D AGGIORNAMENTO TITOLO E SEDE DELL INIZIATIVA D AGGIORNAMENTO 7

8 SPAZIO RISERVATO ALL ASSOCIAZIONE SPORTIVA Il sottoscritto Presidente pro tempore dell associazione sportiva dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all attività effettivamente svolta; dichiara che l associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo; dichiara di svolgere l attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi campionati provinciali di competenza); dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico; accetta il regolamento redatto per l assegnazione del bonus in materiale sportivo; accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti; dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti Under 18, acquistato con le somme rinvenenti dal seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito; allega l ultimo rendiconto economico approvato dall assemblea degli associati tenutasi il ; allega la dichiarazione di continuità di attività della Società e di continuità di rapporto con gli atleti segnalati; dichiara di aver ricevuto per il Progetto SPORTIVA-mente : nell annata sportiva 2014/2015 un buono di ; nell annata sportiva 2015/2016 un buono di ; (firma del Presidente) Data / / 8

9 SPAZIO RISERVATO ALLA EPS APPARTENENZA (dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo) Il sottoscritto Presidente pro tempore dell Ente (EPS) certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all attività svolta dalla società nei periodi indicati (firma del Presidente) Data / / Spazio riservato al timbro dell EPS 9