PERCORSO DELLA DOMANDA D ACCOGLIENZA

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1 Pagina 1 di Consegna moduli PERCORSO DELLA DOMANDA D ACCOGLIENZA in Residenza Sanitaria Assistenziale La modulistica, che è possibile ritirare direttamente presso i centri o scaricare dal sito: compilata e firmata deve essere consegnata al Servizio Sociale del Centro al quale si fa richiesta secondo gli orari e le modalità specifiche: Centro Girola: previo appuntamento telefonico tel da lunedì a venerdì ore ; Istituto Palazzolo: previo appuntamento telefonico da lunedì a venerdì ore e dalle alle Protocollo L operatore del servizio sociale verifica la completezza dell istruttoria; protocolla la domanda e l inserisce in lista d attesa. 3- Valutazione La domanda viene valutata per l idoneità dall Unità Interna di Valutazione Geriatrica. 4- Lista d attesa La lista d'attesa è gestita sulla base dei seguenti criteri: di complessità sanitaria, di fragilità della rete sociale e continuità assistenziale, cronologici e di residenza. 5- Convocazione al ricovero L operatore del servizio sociale convoca telefonicamente il familiare di riferimento e/o la persona che presenta domanda di ricovero e comunica il giorno e l ora di ricovero. 6- Accettazione amministrativa Il giorno del ricovero, la persona di riferimento e/o la persona direttamente interessata consegna in segreteria servizio sociale la tessera sanitaria in originale, firma il contratto e provvede al pagamento in Amministrazione della retta per il mese in corso. Gli Uffici Amministrativi sono aperti al pubblico con le seguenti modalità: Istituto Palazzolo: martedì, giovedì e venerdì dalle ore 9,00 alle 12,30 e dalle ore 14,00 alle ore 16,00. Centro Girola : dal lunedì al venerdì dalle ore 9,30 alle 12,00 e dalle ore 14,00 alle 15, Il ricovero Il ricovero e la prima accoglienza sono curati dal Case Manager o dal personale del Servizio Accoglienza che presentano l ospite al medico al coordinatore ed al personale del reparto.

2 Pagina 2 di 15 DOCUMENTAZIONE DA COMPILARE / FIRMARE Domanda di accoglienza in RSA Dichiarazione di impegno economico oppure Impegnativa economica del Comune di Milano Regolamento economico finanziario (integrazione alla carta dei servizi) Tabella delle tariffe Modulo informativa dati sensibili (D.LGS. 196/2003) Relazione Assistenziale Relazione Sanitaria a cura del Medico Curante DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Fotocopia Carta di Identità Fotocopia Tessera Sanitaria Regionale (magnetica) Fotocopia Verbale o domanda di invalidità (qualora presente) Fotocopia Esenzione Ticket (Patologia Invalidità E01- altre esenzioni) (qualora presente) Autocertificazione dello Stato di famiglia e Residenza Atto di nomina Tutore Legale o Amministratore di Sostegno (qualora presente) Certificato di pensione Modulo Obis M (VO, SO,.) ALTRA DOCUMENTAZIONE MEDICA DA ALLEGARE - solamente se già in possesso - Fotocopie esami clinico-strumentali, relazioni UVA, lettere di dimissioni ospedaliere Esame radiologico del torace e segnalazione di eventuali precedenti tubercolari, esami ematochimici. Nota Bene: al momento dell ingresso, come previsto dalla normativa regionale, deve essere firmato il Contratto d Ingresso e il modulo per il consenso CRS SISS; devono essere consegnati in originale presso la Segreteria del Servizio Sociale/Servizio Accoglienza la Tessera Sanitaria magnetica, le eventuali Esenzioni ticket, la Carta d Identità e il Codice Fiscale. Il Servizio Sociale provvederà al cambio del Medico di Medicina Generale.

3 Pagina 3 di 15 DOMANDA DI ACCOGLIENZA NELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA La/il sottoscritta/o: Nata/o a:...prov: il: Figlia/o di:.... e di:.... Residente a:.prov... CAP.. via: n. Stato civile:...tel....cell.... CHIEDE di essere ammesso in qualità di ospite presso la RSA Fondazione Don Carlo Gnocchi Centro Girola Istituto Palazzolo precisando che, ai sensi dell articolo 7 della Legge Regionale 12/03/2008 n 3, la richiesta è formulata per libera scelta e determinazione. Dichiara di aver visitato le strutture ed i nuclei di degenza; di avere preso visione del regolamento e della carta dei servizi dell Istituto Palazzolo o/e del Centro Girola, che include le prestazioni a carico dell ente e gli obblighi dell utente. Di accettare eventuali cambi di camera o di reparto in relazione alle esigenze del Centro e allo stato di salute dell Ospite. Accetta le norme che regolano il funzionamento dell Istituto Palazzolo o/e del Centro Girola, e le loro condizioni economiche. Prende atto del fatto che la presente domanda ha validità di 6 mesi se non debitamente aggiornata nella sua parte socio sanitaria. PERSONE DI RIFERIMENTO Nome e cognome Parentela o affinità Indirizzo Numero di telefono Nome e cognome Parentela o affinità Indirizzo Numero di telefono Nome e cognome Parentela o affinità Indirizzo Numero di telefono Tutela (barrare la relativa casella) Ammin. di sostegno Inabilità Interdizione Curatela Nome e cognome del tutore legale: tel: Mail FIRMA dell ospite o del suo garante (relazione di parentela o di stato giuridico 1 ) Data 1 Allegare verbale di nomina

4 Pagina 4 di 15 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ECONOMICO La/il sottoscritta/o nata/o a Prov.. il.. Residente a.... Prov. CAP.. Via....n. Tel. Cell. Codice Fiscale (allegare fotocopia) Relazione di parentela Tutore Curatore Ammin. di Sostegno DICHIARA di assumere, con decorrenza dal giorno dell ingresso, l onere della retta di ricovero della Signora/del Signor e di riconoscersi quale unico obbligato nei confronti della Fondazione Don Gnocchi, sollevando quest ultima da ogni obbligo di riparto dell onere della retta, anche in presenza di altri congiunti tenuti per legge a provvedere. La/il sottoscritta/o inoltre dichiara: Di essere a conoscenza ed accettare le condizioni economico/finanziarie che regolano l accesso e la permanenza presso la Residenza Sanitaria Assistita. Di essere a conoscenza della retta giornaliera e delle eventuali prestazioni accessorie (tabella delle tariffe): Di essere a conoscenza ed accettare che la retta sia pagata mensilmente e anticipatamente attraverso il nuovo servizio europeo di pagamento denominato SEPA DIRECT DEBIT CORE e che con la sottoscrizione del Mandato SEPA autorizza Fondazione ad addebitare telematicamente sul conto corrente indicato il 15 giorno lavorativo del mese di riferimento senza ulteriore esplicita comunicazione da parte di Fondazione le fatture emesse per la retta e gli oneri accessori relativi a servizi aggiuntivi richiesti (a titolo esemplificativo e non esaustivo: parrucchiere, podologo, ticket per prestazioni sanitarie per i non esenti, ecc) e gli altri oneri così come previsti dal contratto. La prima fattura anticipata sarà pagata presso l ufficio amministrativo entro una settimana dall ingresso. Contestualmente con il primo pagamento dovrà essere sottoscritto il Mandato SEPA comunicando l intestatario e il codice IBAN del conto corrente di addebito. Di divenire il referente ufficiale per qualsiasi comunicazione della Di accettare gli aumenti di retta che potranno essere disposti dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione. La del Centro si occuperà di darne preavviso con anticipo di almeno un mese. Di confermare, sotto la propria piena responsabilità, che i presenti obbligati hanno effetto e durata sino alla avvenuta dimissione dell Ospite dal Centro. Di essere a conoscenza che il Centro Girola e l Istituto Palazzolo hanno una convenzione con il Comune di Milano e che l accesso a questi posti avviene previa Determina Comunale di Impegno Economico. Data Firma del garante pagamento retta.. INTESTATARIO DELLA FATTURA Tutte le certificazioni, ivi inclusa la certificazione delle spese sanitarie valida ai fini della dichiarazione dei redditi (DGR 21/03/1997 n 26316) saranno rilasciate dal Servizio Amministrazione solo all Ospite quale intestatario della fattura. DESTINATARIO DELLA POSTA (contrassegnare l opzione scelta) OSPITE IMPEGNATO AL PAGAMENTO Riservato all Ente CODICE ENTRATO/A IL REPARTO

5 Pagina 5 di 15 Egregio Signore, REGOLAMENTO ECONOMICO FINANZIARIO DELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA nel consegnarle copia della Carta dei Servizi dell Istituto Palazzolo/Centro Girola in aggiunta a quanto indicato alla voce Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.) è importante richiamare le seguenti principali disposizioni e informazioni già indicate nel contratto: Modalità e termini del pagamento della retta 1) L importo delle rette dei singoli reparti è stabilito dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS (tabella delle tariffe). Le nuove rette verranno comunicate dalla del Centro con preavviso di almeno un mese. Il calcolo della retta inizia a decorrere dal giorno di ingresso. Il giorno di dimissione o di decesso non viene calcolato ai fini del computo della retta. 2) Tutte le certificazioni, ivi inclusa la certificazione delle spese sanitarie valida ai fini della dichiarazione dei redditi (DGR 21/03/1997 n 26316) saranno rilasciate dal Servizio Amministrazione solo all Ospite quale intestatario della fattura 3) L Ospite o il Garante del pagamento oltre all importo mensile della retta si impegnano a corrispondere per la prestazione dei servizi accessori forniti dalla RSA l importo previsto (vedi Tabella delle Tariffe in vigore alla voce Altre Prestazioni e servizi ) 4) Ad eccezione della prima retta da versare entro una settimana dall ingresso presso l ufficio amministrativo, le successive rette, gli oneri accessori relativi a servizi aggiuntivi richiesti (a titolo esemplificativo e non esaustivo: parrucchiere, podologo, ticket per prestazioni sanitarie per i non esenti, ecc) e gli altri oneri così come previsti dal contratto, attraverso la sottoscrizione di un Mandato SEPA DIRECT DEBIT CORE, saranno addebitate entro il giorno quindici del mese di riferimento, sul conto corrente dell Ospite/del Rappresentante legale dell Ospite/del Garante quale indicato dall Ospite/dal Rappresentante legale dell Ospite e dal Garante. 5) Al momento della dimissione verranno addebitate spese amministrative d uscita (vedi Tabella delle Tariffe in vigore alla voce Altre Prestazioni e servizi ) solo nel caso di permanenza superiore a 3 mesi. 6) L ospite, il Rappresentante legale dell Ospite o il Garante in via solidale si obbligano a corrispondere quanto indicato ai punti e dichiarano di essere a conoscenza che, in caso di inosservanza dell obbligo assunto, la RSA Fondazione don Gnocchi si riserva il diritto di dar corso alle dimissioni in forma assistita, proponendo soluzioni alternative che possano rispondere adeguatamente ai bisogni dell ospite, con l invio di una RR ai soggetti di cui sopra, e per conoscenza al Comune di Residenza ed all ASL e di procedere quindi giudizialmente per il recupero delle somme dovute, fatto salvo quanto previsto all art. 7 del contratto. 7) I punti non riguardano gli ospiti a carico dell Amministrazione del Comune di Milano. Per gli aspetti amministrativi di tali ospiti si invitano i parenti a fare riferimento all Ufficio Anziani situato a Milano in L.go Treves 1. Procedura di accoglienza degli Ospiti presso la R.S.A. Il Servizio Sociale comunica la disponibilità all accoglienza dell Ospite e la data di ingresso. Nel caso di impedimenti all ingresso nella data prevista, se l Ospite/il Rappresentante legale dell Ospite e il Garante desidera mantenere il posto letto assegnato, possono ritardare l accesso sino ad un massimo di 3 giorni a condizione che si provveda al pagamento della quota completa, retta più contributo regionale, per i giorni di ritardo. Nel caso di rinuncia, l Ospite/il Rappresentante legale dell Ospite e il Garante sono tenuti a pagare la retta per il numero di giornate che decorre dalla data di ingresso a lui assegnata a quella di avvenuta comunicazione di rinuncia. Assenze temporanee e Ricoveri in ospedale Le assenze temporanee dell Ospite, ai fini del diritto al mantenimento del posto letto all interno della RSA sono considerate: se dovute a rientri in famiglia (per festività e vacanze o altro), come giornate di presenza nel limite massimo di quindici giorni, superato il quale cessa la disponibilità del posto letto. Gli effetti personali dell Ospite saranno custoditi secondo le modalità e nei termini previsti dalla Carta dei Servizi /Contratto d ingresso se dovute a ricovero ospedaliero dell Ospite, come giornate di presenza nel limite massimo di quindici giorni, superato tale termine cessa la disponibilità del posto letto e, a seguito di specifica valutazione, verranno proposte soluzioni alternative rispondenti ai nuovi bisogni dell ospite (gli effetti personali dell Ospite saranno custoditi secondo le modalità e nei termini previsti dalla Carta dei Servizi/Contratto d ingresso). Viene data facoltà all Ospite/il Rappresentante legale dell Ospite / il Garante di mantenere il posto con un

6 Pagina 6 di 15 addebito, oltre alla retta giornaliera, di 20,00 euro die. Le assenze temporanee dell Ospite, ai fini del computo della Retta Mensile saranno conteggiate e fatturate per entrambi i casi e saranno considerate come giornate di presenza. Servizi non inclusi nella retta Presso il Centro Girola/Istituto Palazzolo è presente il Servizio di Lavanderia affidato in gestione a una società esterna. Presso l Amministrazione è disponibile il regolamento per usufruire di tale servizio. La società rilascerà regolare ricevuta per il servizio svolto. La Fondazione comunicherà alla società che svolge il servizio i nominativi dell ospite o del referente ed i relativi recapiti telefonici per permettere eventuali accordi relativamente allo svolgimento del servizio ed al pagamento del medesimo. La Fondazione non è responsabile di eventuali disservizi. Il Servizio di trasporto Ambulanza al momento dell accettazione o dell eventuale dimissione sono a carico dell ospite. Il trasferimento dell ospite da un centro della Fondazione ad un altro ed eventuali trasferimenti per ricoveri ospedalieri e/o esami richiesti dal medico responsabile sono a carico della Fondazione. Nel caso di decesso dell ospite i parenti contatteranno a loro discrezione un impresa di Pompe Funebri autorizzata. Le spese sono a carico della famiglia. Il personale in servizio non può fornire indicazione alcuna in ordine alla scelta dell impresa come previsto dalla normativa regionale vigente (Regolamento Regionale 9 novembre 2004 n 6 ). Si invita a segnalare alla l eventuale non rispetto di tale norma. Procedura di dimissione degli Ospiti presso la R.S.A. La richiesta di dimissione dell Ospite dalla R.S.A. va presentata in forma scritta al Servizio Sociale - Amministrativo della RSA, con preavviso di almeno 7 giorni. In caso di mancato rispetto di tale termine viene addebitato un importo pari alla retta giornaliera moltiplicata per i giorni di preavviso mancanti. Le giornate di degenza pagate e non fruite del mese di dimissione verranno rimborsate. Oltre a quanto già previsto la dimissione potrà essere richiesta dall Ente, con le modalità indicate nella Carta dei Servizi e nel Contratto di ingresso, nei casi in cui l ospite o il familiare manifestino chiara sfiducia nei confronti dell operato del personale Ulteriori informazioni Tutto il personale di servizio nei reparti e degli uffici è a disposizione, per le rispettive funzioni, dell ospite e della famiglia. Particolari richieste, bisogni o quant altro necessario per l ospite dovranno essere formulate al Capo Sala o al Medico di Reparto. La non risponde di impegni o decisioni assunti con altro personale. Le eventuali comunicazioni e le segnalazioni relative alla qualità del servizio offerto devono essere presentate in forma scritta all URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico), in sua assenza al Medico Responsabile o ai Capo Sala di Reparto che provvederanno ad inoltrarle alla per la valutazione e gli interventi del caso. I volontari operanti nei reparti, la cui presenza è regolamentata dall Istituto, sono riconoscibili dall apposito tesserino. La presenza di personale di assistenza (badante, assistente familiare ) non appartenente all Ente dovrà essere preventivamente autorizzata, comunicando le generalità alla Sanitaria/Servizio Sociale. Tale persona non dovrà interferire con le normali attività di reparto. In caso di mancata segnalazione potrà essere richiesto l allontanamento della persona. Nel caso in cui il familiare di un ospite non rispetti le norme di comportamento (Carta dei Servizi) e i regolamenti dell Istituto, la Sanitaria potrà sanzionare tale familiare limitando l accesso in Istituto. Letto, accettato e sottoscritto da parte dell ospite o dal suo garante LA DIREZIONE Milano,

7 Pagina 7 di 15 TABELLA DELLE TARIFFE IN VIGORE DAL 01/01/2014 ISTITUTO PALAZZOLO Nucleo Tariffa Tutti i nuclei standard camere a 1-2 letti 70,00 65,00 Tutti i nuclei standard camere a 3-4 letti per ricoveri dal 15/07/2013 al 31/12/2014 RIALZATO MONTINI 75,00 NUCLEO ARCOBALENO ALZH 81,00 4 B-C MONTINI Camera doppia 81,00 4 B MONTINI Camera 3 e 4 letti 75,00 1 E MONTINI 70,00 CENTRO GIROLA Padiglione A e C Camera singola 90,00 Padiglione A e C Camera doppia 74,00 NUCLEO ALZHEIMER Camera singola 90,00 NUCLEO ALZHEIMER Camera doppia 77,00 ALTRE PRESTAZIONI E SERVIZI Tariffa Palazzolo Tariffa Girola Spese amministrative d uscita 201,00 201,00 Opzione su posto letto libero all ingresso 120,00 120,00 Giornate di mancato preavviso Fino a un max di 7gg Tariffa in vigore nel reparto Tariffa in vigore nel reparto Parrucchiere Taglio aggiuntivo (oltre quello 10,00 10,00 previsto per contratto) Tinta 10,00 12,00 Messa in piega 10,00 9,00 Permanente 18,00 24,00 Copia Cartella Clinica 31,00 31,00 Giornate di assenza/ricovero ospedaliero dopo 15 giorno (quota aggiuntiva oltre alla retta) 20,00 20,00 Per ricevuta La Milano 1 gennaio 2014 INFORMAZIONI FORNITE AI SENSI DEL D.lgs N. 196 DEL

8 Pagina 8 di 15 La Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus, ai sensi e per gli effetti D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali ed, in specie, allo scopo di consentire agli interessati di esprimere il consenso INFORMA a) che i dati raccolti verranno trattati ai fini della gestione dei rapporti con gli Enti e competenze pubbliche nonché per la conoscenza degli elementi necessari ai fini dei trattamenti sociali, sanitari, riabilitativi e per documentare l esito dei trattamenti stessi; b) che il conferimento dei dati personali ha natura obbligatoria; c) che, in caso di rifiuto, non potrà essere attivata la procedura di ricovero dell Ospite; d) che i dati personali raccolti oltre che per usi amministrativi e tecnico-assistenziali propri ed interni alla Fondazione, potranno essere comunicati a soggetti esterni per gli adempimenti costituiti dalle competenze pubbliche con le quali intercorrono le convenzioni o i rapporti per le prestazioni riabilitative e/o assistenziali; e) che la Fondazione assicura agli interessati i diritti ad essi attribuiti dall art.7 del Decreto Legislativo n. 196/2003, ed in particolare il diritto di accesso e le informazioni sui dati personali previsto da detta norma; f) che la Fondazione Don Carlo Gnocchi - Onlus ha natura di persona giuridica privata, ex articolo 12 e seguenti C.C., legalmente riconosciuta con DPR 11/02/1952, con sede legale a Milano, Piazzale Rodolfo Morandi n 6 e che la Fondazione ha designato quale responsabile preposto al trattamento dei dati personali il Direttore Alberto Maurizio Ripamonti. PER LA FONDAZIONE DON GNOCCHI Il Direttore del Centro Girola/Istituto Palazzolo Alberto Maurizio Ripamonti CONSENSO La/il sottoscritta/o. dopo aver preso visione delle informazioni di cui al sopraesteso atto, dichiara di esprimere, il consenso al trattamento dei dati personali, anche di salute, da parte della Fondazione Don Gnocchi - Onlus nei modi e per la finalità indicate. Letto, accettato e sottoscritto da parte dell ospite o dal suo garante. Milano,.. In deroga alla voce Riservatezza del capitolo di Diritti del malato dell allegata Carta dei Servizi, autorizzo a fini espressamente, scientifici, didattici, e culturali, assistenziali e sanitari: l utilizzo dei dati sanitari SI NO l esposizione di mio nome e cognome nella targa fuori dalla camera. SI NO l esposizione di mio nome e cognome e di segnalazioni di procedure assistenziali criptate sulla testata del letto SI NO la diffusione della mia immagine in occasione di iniziative promosse dalla Fondazione, di cerimonie di interesse pubblico o per pubblicazioni SI NO Letto, accettato e sottoscritto da parte dell ospite o dal suo garante. Milano,..

9 Pagina 9 di 15 AUTORIZZAZIONE UTILIZZO DEI DATI SENSIBILI Espressione del consenso, quale parte integrante della cartella clinica / ambulatoriale / sociosanitaria, al trattamento dei dati sensibili da parte dell interessato ai sensi del D.Lgs. 196/2003. Il/la sottoscritto/a consente che sia data comunicazione in ordine al proprio stato di salute alle sottoindicate persone: cognome nome recapiti cognome nome recapiti cognome nome recapiti cognome nome recapiti cognome nome recapiti cognome nome recapiti Per attività di ricerca scientifica: SI NO Milano, FIRMA (dell ospite o del suo garante/legale rappresentante) A CURA DEL MEDICO Il/la sottoscritto/a dichiara che all atto della compilazione della presente autorizzazione il/la Signor/a non è nelle condizioni psico-fisiche di poter sottoscrivere quanto sopra e che non è presente il legale rappresentante. Milano, Firma

10 Pagina 10 di 15 RELAZIONE ASSISTENZIALE(1) SEZIONE DA COMPILARSI DA PARTE DI CHI ASSISTE LA PERSONA (Infermiera, Persona di riferimento, Medico) Nome dell assistito LEGENDA: barrare il numero che interessa CAMMINO 1. Non in grado di deambulare. 2. Può camminare per brevi tratti solo con l aiuto di una o due persone. 3. Deve essere aiutato a raggiungere e ad usare il bastone e/o il girello. 4. Cammina da solo ma per brevi tratti; deve essere sempre controllato. 5. Cammina senza aiuto. TRASFERIMENTO LETTO SEDIA E VICEVERSA 1. Non collabora; sono necessarie due persone per il trasferimento con o senza sollevatore meccanico. 2. Collabora ma richiede massimo aiuto da parte di una persona. 3. Necessario minimo aiuto da parte di una persona. 4. Necessaria la presenza di una persona per maggiore fiducia. 5. E indipendente. ALIMENTAZIONE 1. E capace di alimentarsi da solo quando i cibi sono preparati su di un vassoio. 2. E indipendente nell alimentarsi ma non riesce a tagliare la carne, aprire un coperchio ecc., non è necessaria la presenza di un altra persona. 3. Si alimenta da solo ma deve essere controllato da un altra persona. 4. Utilizza una sola posata ( cucchiaio e/o forchetta) e durante il pasto deve essere aiutato attivamente. 5. Deve essere imboccato. IGIENE PERSONALE 1. E capace di lavarsi mani e faccia, pettinarsi, lavarsi i denti e radersi. 2. Necessita di un minimo aiuto prima e dopo le operazioni. 3. Necessita di aiuto per una o più operazioni dell igiene personale. 4. Necessita di aiuto per tutte le operazioni. 5. Incapace di attendere all igiene personale, dipende sotto tutti gli aspetti. CONFUSIONE 1. E completamente confuso, così che sono compromesse le capacità di comunicare e le attività cognitive. 2. E chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni come dovrebbe. 3. Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo. 4. E in grado di pensare chiaramente.

11 Pagina 11 di 15 RELAZIONE ASSISTENZIALE(2) SEZIONE DA COMPILARSI DA PARTE DI CHI ASSISTE LA PERSONA (Infermiera, Persona di riferimento, Medico) Nome dell assistito LEGENDA: barrare il numero che interessa IRREQUIETEZZA 1. Cammina avanti e indietro incessantemente. 2. Appare chiaramente irrequieto: non riesce a stare seduto, tocca gli oggetti, si muove continuamente. 3. Mostra ogni tanto segni di irrequietezza. 4. Non mostra segni di irrequietezza. ALTRI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO 1. Aggressività verbale/fisica 2. Insonnia 3. Allucinazioni e/o delirii (vede/sente cose che non esistono; crede cose che non sono vere) 4. Tentativi di fuga/vagabondaggio ALTRE SEGNALAZIONI PESO: kg ALTEZZA: Cm Stato nutrizionale soddisfacente? SI NO Obesità SI NO Sottopeso SI NO Gestione incontinenza : Presidi assorbenti Ano artificiale Ausili per il movimento : Bastone / deambulatore Carrozzina Il compilatore: Cognome Nome Firma Data

12 Pagina 12 di 15 SCHEDA SANITARIA DI INGRESSO Questo documento è stato redatto in maniera congiunta dagli Enti Gestori delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e condivisa con l ASL Milano. Viene riconosciuto da tutte le RSA dell ASL Milano. Il suo obiettivo è quello di fornire un quadro sintetico ma esaustivo delle condizioni cliniche del Suo assistito al fine di valutare l idoneità di inserimento presso la RSA. La scheda sanitaria deve essere compilata, in maniera leggibile e completa. Cognome e Nome Data di nascita / / QUADRO CLINICO PATOLOGIE PRINCIPALI luogo di nascita INDICE DI COMORBILITÀ (CIRS) assente lieve moderato grave Patologie Cardiache (solo cuore) Portatore di PM: NO SI Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti vanno considerati separatamente) Apparato vascolare (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) Apparato respiratorio (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) Occhi / O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Apparato digerente tratto superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas) Apparato digerente tratto inferiore (intestino, ernie) Fegato (solo fegato) Rene (solo rene) Apparato riproduttivo e altre patologie Genito-Urinarie (mammella, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) Apparato Muscolo-Scheletro e Cute (muscoli, scheletro, tegumenti) Patologie sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza) Patologie sistema Endocrino-Metabolico (include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) Stato mentale e comportamentale (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

13 Pagina 13 di 15 Malattie infettive contagiose (in atto) Interventi chirurgici e/o ricoveri ospedalieri e riabilitativi (negli ultimi 12 mesi) Altri aspetti clinici e funzionali Ossigenoterapia NO SI continua discontinua Ventilazione NO SI invasiva non invasiva Catetere venoso centrale (CVC) Stomia Incontinenza urinaria NO SI Sede: NO SI Sede: NO SI Catetere vescicale NO SI Data ultimo posizionamento: / / 20 Incontinenza fecale NO SI Lesioni da pressione NO SI Sede: Stadio: I II III IV Medicazione: Altre lesioni cutanee (incluse ferite chirurgighe) NO SI Sede: Medicazione: Utilizzo ausili per la deambulazione Se no, specificare: autonomo allettato Se si: bastone carrozzina deambulatore / girello altro Cadute negli ultimi tre mesi: NO SI Indicare il numero:

14 Pagina 14 di 15 Deficit sensoriali Ipovisus Ipoacusia NO SI NO SI Corretta con protesi Disturbi cognitivi, comportamentali, dell umore e problemi psichiatrici Stato di coscienza alterato NO SI soporoso coma stato vegetativo Deficit di memoria NO SI Disorientamento NO Disturbi del linguaggio e della comunicazione NO SI Di che tipo: temporale spaziale Deliri NO SI Allucinazioni NO SI Crisi d ansia / attacchi di panico NO SI Deflessione del tono dell umore NO SI Aggressività NO SI Etilismo NO attuale pregresso Disturbi del sonno NO SI Inversione ritmo sonno-veglia Wandering (cammino afinalistico) NO SI Tentativi /Rischio di fuga NO SI Utilizzo di mezzi di protezione e tutela (contenzioni) NO SI Tipo: Tentato suicidio NO SI indicare la data: / / In carico presso CPS o altri servizi psichiatrici NO SI, Problemi e condizioni correlate all alimentazione Edentulia NO SI Protesi: Inferiore Superiore Scheletrato: Inferiore Superiore Rifiuto del cibo NO SI Obesità grave: kg > 100 kg Disfagia NO SI Cibi frullati o omogeneizzati NO SI Dieta specifica NO SI Di che tipo: Alimentazione enterale NO SI PEG SNG Alimentazione parenterale NO SI Allergie non note NO SI Di che tipo:

15 Pagina 15 di 15 TERAPIA Non assume terapia farmacologica Terapia in atto ed orari di somministrazione: Nome Dosaggio Quantità Tipo Farmaco Orario di assunzione NOTE: Nome e Cognome medico curante: Recapito Timbro e firma tel fax Data di compilazione: / /