Chirurgia Plastica 31/10/14

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1 Chirurgia Plastica 31/10/14 INTRODUZIONE AL CORSO Iniziamo con una lezione introduttiva sulla chirurgia plastica, vorremmo essere sicuri che voi sappiate di che tratta la chirurgia plastica, quali sono gli argomenti d interesse di questa disciplina. Un po di storia anche se in realtà possiamo soprassedere sull argomento, lo trovate su qualsiasi libro di testo, in realtà la chirurgia plastica è la chirurgia ricostruttiva, nasce come chirurgia ricostruttiva sebbene attualmente sia più associata ad interventi di tipo estetico. Per chirurgia plastica intendiamo automaticamente la chirurgia ricostruttiva, la chirurgia estetica si chiama chirurgia estetica. E già dai tempi dell 800 in realtà sono stati descritti degli interventi soprattutto di ricostruzione del naso in soggetti traumatizzati piuttosto che in amputazioni del naso che venivano procurate alle donne che facevano le cattive. La chirurgia ricostruttiva in realtà è una chirurgia che ha trovato largo interesse soprattutto in epoca bellica e si trattava prevalentemente di ricostruzioni che riguardavano gli arti, le mani. Malformazioni congenite Ci occupiamo in realtà come argomento d interesse attuale innanzitutto delle malformazioni congenite. Le malformazioni congenite possono essere malformazioni dell estremo cefalico così come degli arti; nel caso specifico vedete una labioschisi [riferendosi alla slide]. Come penso sappiate già le malformazioni congenite in genere sono multifattoriali e multidisciplinari: la labioschisi nello specifico molto spesso si associa anche ad una palatoschisi e quindi la chirurgia plastica inizia a configurarsi come una disciplina di interazione con molte altre discipline. Nello specifico interagiamo con i chirurghi maxillo-facciali e interagiamo con i chirurgi senologi. In realtà il nostro lavoro è quello di dare una restitutio ad integrum successivamente ad una chirurgia più amputativa. Nel caso delle malformazioni congenite ovviamente non è così, per cui interagiamo con altre discipline per ricostituire la funzionalità normale nel caso di malformazioni congenite e quindi soggetti specifici che hanno poi numerose patologie. Normalmente la labioschisi trova una sua possibilità ricostruttiva già entro i primi due anni di vita, ovviamente in questi casi [riferendosi alle slides] parliamo di malformazioni molto più complesse quindi è evidente che le problematiche possono essere problematiche neurochirurgiche, problematiche ortopediche e quindi non soltanto plastico-ricostruttive. Ciò nonostante possiamo garantire nel tempo e negli anni (non parliamo mai di un unico intervento) una restitutio ad integrum e un ripristino della funzionalità. Per l arto superiore invece abbiamo le sindattilie (stiamo facendo una carrellata di tutto quelli che saranno poi gli argomenti che andremo a studiare in maniera più specifica e che saranno poi materia d esame). Nelle sindattilie chiaramente possiamo avere delle sindattilie semplici o psudosindattilie, dove l interesse è soltanto ricostruire la porzione cutanea e i tegumenti, quando parliamo invece delle sindattile complesse abbiamo una fusione oppure una ipogenesia dell elemento osseo e dell elemento cartilagineo e quindi immaginerete quanto sia più complicata la ricostruzione. Le sindattile spesso non riguardano soltanto due dita, ma spesso abbiamo una fusione di tutto l arto superiore. Sui genitali esterni prevalentemente quello che andremo a studiare sarà l ipospadia così come tutte le fimosi, le parafimosi, insomma sono argomenti più leggeri, e le malformazioni congenite della regione toracica e quindi la regione mammaria. In questo caso parliamo di ipomastie oppure agenesie monolaterali della mammella. La cosa importante è la diagnosi differenziale proprio per la differenza che facevamo prima tra la parte ricostruttiva e la parte estetica. Diciamo che ci sono situazioni che vengono considerate limite: nel caso in cui ci sia una ghiandola mammaria completamente formata e l altra malformata è evidente che si tratta di un problema malformativo, un problema che interviene già quando la paziente è in età della pubertà. È chiaro che ci sono delle pazienti che presentano delle ipomastie severe che vanno quasi all agenesia della mammella e allora a quel punto sarà la vostra

2 capacità discriminante a farvi capire se si tratta di un problema ricostruttivo in senso ampio, perché poi in realtà il ripristino della funzione voi lo dovete sempre considerare in senso più ampio, quindi non soltanto in senso specifico anatomico ma anche in senso relazionale della possibilità di sviluppo della persona a 360 ed è una cosa che vedremo in vari ambiti. Questo è il motivo per cui la ricostruzione della mammella viene considerata uno dei livelli essenziali di assistenza, perché il ripristino della funzione magari in una donna che ha già allattato, ha già avuto figli o una donna di 50 anni, dici perché devo ricostruire la mammella? In realtà per ripristino della funzione voi dovete intendere anche la capacità di relazionarsi. Traumi Ancora, trattiamo patologie di origine traumatica che prevedono quindi un deficit di qualsiasi tipo di funzione e che sono spesso poi associate a dei traumi ben più complessi come fratture, dislocazione e via dicendo. Per patologia traumatica intendiamo anche patologie dei tegumenti specifici: questo è un morso di cane [indicando la slide] che ha distaccato tutta la porzione della pinna del naso e la porzione cartilaginea, quindi in questo caso si va a ricostruire non soltanto il tegumento ma anche la cartilagine mancante. Sempre per le patologie traumatiche intendiamo ferite al volto. In genere si tratta di incidenti stradali per la maggior parte delle volte (perché le ustioni hanno poi un capitolo a parte) in cui le possibilità ricostruttive intervengono chiaramente dilazionate nei tempi e nelle possibilità che abbiamo rispetto alla situazione di partenza per dare poi un risultato che è poi quanto meno se non soddisfacente, più o meno soddisfacente [Il discorso della prof in questo caso non è perfettamente limpido, ma più o meno il senso lo si capisce: gli interventi ricostruttivi sono dilazionati nel tempo e l esito dipende dalla situazione di partenza, cercando comunque di ottenere un risultato soddisfacente]. Sempre tra i traumi complessi troviamo le fratture di tutta quanta la porzione cranio-facciale e per questo che spesso la chirurgia plastica sconfina un pochino nella maxillo-facciale anche se normalmente tendiamo a collaborare serenamente. Microchirurgia La parte microchirurgica è relativamente nuova in chirurgia plastica perché ci consente attraverso l utilizzo di microscopi di confezionare delle anastomosi che sono anastomosi artero-venose, e quindi vascolari, oppure anastomosi tendinee o anastomosi nervose, dipende da di che distretto andiamo a parlare. Chiaramente l avvento della microchirurgia ha cambiato molto anche gli interventi di routine della chirurgia plastico-ricostruttiva per cui abbiamo la possibilità di utilizzare dei lembi anche a distanza, lembi che prima venivano confezionati con intascamento, quindi si aspettava un autonomizzazione del tessuto che doveva andare a coprire una grossa perdita di sostanza. Attualmente, spesso, vengono invece sostituiti da lembi microchirurgici per cui possiamo prelevare un lembo anche molto distante dalla porzione cutanea e muscolare e anastomizzarlo con la regione ricevente. Una perdita traumatica della mano viene anastomizzata sia dal punto di vista vascolare che nervoso e si spera, la maggior parte delle volte, di avere anche un ripristino della funzione e non soltanto dell integrità anatomica. Ustioni Le ustioni sono un capitolo a parte della chirurgia plastica e in realtà è l unica parte, diciamo così, di pronto soccorso del nostro ambito. Le ustioni chiaramente anche qui sono delle patologie multifattoriali e multidisciplinari e normalmente anche dell area medica, perché un soggetto gravemente ustionato ha prima un problema di tipo sistemico e poi un problema di tipo tegumentario, per cui è chiaro che la cura di questi pazienti è una cura sempre integrata, sono pazienti di terapia intensiva. Ovviamente oltre che all ustione in senso acuto, andiamo a fare terapia sugli esiti delle ustioni. Gli esiti delle ustioni sono caratteristici perché oltre a dare queste cicatrici retraenti, che chiaramente se sono in delle zone importanti sono tutte zone importanti, ma chiaramente parliamo

3 di zone del volto, zone di flesso-estensione tutta quanta la zona palpebrale, periorifiziale della bocca, prevedono degli interventi anche a distanza superata la fase acuta, diciamo così, della problematica dell ustione. Tumori cutanei La collaborazione con i dermatologi è una collaborazione costante, perché chiaramente la parte chirurgica dei tumori cutanei compete normalmente a noi, laddove spesso i tumori cutanei sono localizzati in delle zone molto particolari in cui non si può semplicemente procurare un exeresi del tumore e una chiusura, perché questo darebbe chiaramente delle difficoltà nelle funzioni specifiche. [La prof inizia a commentare una serie di slides] Vedete ad esempio un tumore della porzione del canto. In una rimozione oncologicamente corretta, in cui dovete includere anche una parte di tessuto sano, si avrebbe chiaramente una problematica, in questo caso, della chiusura della rima. O ancora tumori grandi, come nei melanomi che sono localizzati a livello del dorso, sono impossibili da chiudere in maniera diretta volendo procurare una exeresi oncologicamente corretta e quindi includendo larga parte del tessuto sano. In questo caso insomma è un pochino vecchia quest immagine perché attualmente si preferisce inizialmente non dare dei margini così ampi per dare la possibilità di seguire il linfonodo sentinella, ma comunque sia per i tumori cutanei dobbiamo pensare a delle exeresi molto grandi e quindi come chirurgi plastici, diciamo, ci inventiamo delle possibilità di chiusura che poi andremo a vedere man mano nel corso. Quindi prevalentemente attraverso lembi di avanzamento, lembi di rotazione che ci permettono di distribuire le forze di tensione a livello della cute. Ancora qualche esempio: questa è una chiusura diretta e quindi una cosa estremamente semplice. In regioni particolari, ad esempio a livello del labbro, uno spinalioma a livello del labbro, quindi l exeresi deve essere un exeresi a tutto spessore, non è soltanto cute, c è il muscolo nella porzione sottostante e quindi le exeresi sono abbastanza ampie e sono già precostituite. Vedete che i nostri pazienti vengono sempre disegnati perché il disegno ci permette una corretta programmazione non solo dell intervento, diciamo così, oncologico, ma anche dell intervento ricostruttivo. In questo caso vengono fatti degli scalini che ci permettono di migliorare la possibilità di chiusura dell orifizio della bocca. Questo è il post-operatorio [immagine del labbro ricostruito]. Ancora nei tumori ampi della porzione del visto vengono confezionati dei lembi particolarmente ampi, questo è un lembo di rotazione, e servono appunto a chiudere la porzione che viene tolta, che viene rimossa, questo lembo viene sollevato (ma su questo faremo una lezione specifica) e viene ruotato a chiudere questa porzione. La porzione posteriore che è la porzione che rimane, diciamo così, scoperta viene chiusa con sutura diretta. Queste tecniche ci permettono di sfruttare le linee di maggiore elasticità e minore tensione sostanzialmente. E qui ancora la collaborazione con altre specialità. Vi dicevo prima dei chirurghi senologi: la ricostruzione della mammella è uno dei nostri maggiori ambiti d interesse e chiaramente noi interveniamo dopo (dopo in senso continuativo però, nella maggior parte delle volte nella stessa seduta operatoria) il chirurgo senologo che procura la rimozione del tumore. Questo nello specifico è invece una ricostruzione mammaria fatta in tempo differito, quindi quando ancora si facevano delle grossissime mastectomie e si cercava di ricostruire quello che poi rimaneva. Per fortuna da una parte adesso i chirurghi senologi sono meno destruenti, perché adesso c è una diagnosi precoce del tumore del seno e quindi permette di fare una chirurgia meno invasiva, meno amputativa e quindi anche la parte ricostruttiva nostra è diventata, per così dire, non solo più semplice ma che consente dei risultati sicuramente migliori. Chiaramente nelle donne mastectomizzate procuriamo poi una ricostruzione completa, quindi non soltanto della salienza e del tegumento mammario, ma anche del complesso areola-capezzolo. Ancora con gli ortopedici, tutti quanti i traumi complessi e quindi che riguardano sia le fratture delle ossa e poi il ripristino dei tegumenti, in questo caso c è stata una perdita anche muscolare. Quindi cerchiamo di ricostruire in questo caso con dei lembi a distanza perché così diamo anche la copertura muscolare e successivamente poi anche la copertura cutanea.

4 Estetica La parte di estetica, ripeto, è una parte di chirurgia plastica. La maggior parte degli interventi che riguardano l estetica penso che li conoscete: parliamo della rinoplastica in cui non soltanto c è un miglioramento dell estetica, del naso e quindi interveniamo sulla porzione ossea e sulla porzione cartilaginea con risollevamento della punta laddove necessario, ma in genere questi tipi di problematiche sono sempre associate anche ad un deficit della funzione respiratoria con deviazioni del setto che chiaramente anche nell intervento di estetica vengono corrette. Queste sono delle deviazioni particolari [sempre riferendosi alle slides], in realtà questa è una deviazione di tipo estetico, ma questi tipi di deviazione sono deviazioni che troviamo anche nei soggetti operati di labio-palatoschisi in cui poi tipicamente, proprio la correzione del labbro leporino da poi una problematica di deviazione cartilaginea, perché le retrazioni cicatriziali, nel tempo, non danno la possibilità, in genere dal lato dove era la labioschisi, di crescere correttamente alla porzione cartilaginea e cutanea della punta del naso per cui sono delle correzioni specifiche in cui vengono utilizzati degli innesti cartilaginei per migliorare la asimmetria della punta. La blefaroplastica è una problematica chiaramente di tipo estetico e le orecchie ad ansa in realtà sulle orecchie ad ansa c è un piccolo appunto da fare perché, per vostra informazione, entro l età scolare, e quindi diciamo così vengono considerati i 12 anni fino ai 15 anni, vengono considerate una malformazione congenita e quindi viene operata nell ambito del Sistema Sanitario Nazionale. Questo perché si è visto che da un punto di vista psicologico e relazionale, per il discorso che vi facevo prima, le orecchie ad ansa possono rappresentare per il bambino in età scolare una problematica di tipo sociale e quindi la correzione delle orecchie ad ansa nei bambini viene fatta proprio in ospedale. È chiaro che se un paziente a 30 anni si sveglia complessato perché c ha le orecchie ad ansa, insomma, rientra nella problematica estetica. Questo per rimarcarvi il fatto che la ricostruzione intesa come ripristino della funzione va valutata da caso a caso e la stessa problematica può essere una problematica ricostruttiva e funzionale in un soggetto di una certa età e una problematica puramente estetica in un soggetto invece di un età differente, più adulta. Capitolo poi delle protesi mammarie e degli aumenti o rimodellamenti mammari. Le protesi della mammella le studieremo poi in ambito della ricostruzione però vengono utilizzate, come sicuramente già sapete, per la mastoplastica additiva. Le protesi mammarie vedremo poi di che tipi sono e in che modalità vengono inserite e possono essere poi associate anche variamente a lifting del seno, mastopessi o mastoplastiche riduttive con esiti cicatriziali che chiaramente ci sono ma che vengono normalmente nascosti all interno di indumenti intimi. Ancora addominoplastica. L addominoplastica, quando parliamo di piccoli addomi e quindi esiti di dimagramento o di lassità cutanea e dei muscoli addominali, rientra chiaramente nelle problematiche estetiche; diverso è se parliamo di soggetti post-obesi, quindi grandi obesi che successivamente a bendaggi gastrici piuttosto che a bypass intestinali procurano un grande dimagramento e allora lì parliamo di problematiche ricostruttive. Collaboriamo con tutta la medicina del metabolismo e i chirurghi bariatrici proprio in quest ambito perché soggetti che perdono 100kg in un anno immaginate i loro tessuti dove possono arrivare, stiamo parlando di grembiuli dermo-adiposi che arrivano alle ginocchia e allora chiaramente creano delle problematiche non solo relazionali, ma anche funzionali: persone che non riescono a camminare e che hanno difficoltà nella deambulazione e nei movimenti. E allora gli procuriamo delle dermo-lipectomie ma lo facciamo in ambito ricostruttivo. CICATRIZZAZIONE Allora, partiamo dalle basi sulla guarigione delle ferite: è molto importante per noi procurare una corretta guarigione delle ferite perché da questo dipende moltissimo dell esito di un intervento, sia per un intervento ricostruttivo sia per un intervento estetico. Vediamo perché. Parliamo di cicatrizzazione, perché se non ci sono chiari i processi di cicatrizzazione, come avviene normalmente o patologicamente la cicatrizzazione non possiamo fare in modo di far guarire correttamente le ferite.

5 Dunque la cicatrizzazione prevede chiaramente la rigenerazione e la riparazione di un tessuto. Per un tessuto intendiamo sia la parte della superficie epidermica e sia della porzione sottostante, ossia il derma. La cicatrizzazione può avvenire in due modi: per prima intenzione e per seconda intenzione. Conoscete la differenza? [qualcuno risponde, ma non si sente bene] È abbastanza giusto, ma qual è la problematica? [risposta in coro] Esatto, l accostamento dei lembi. Quindi parliamo di una cicatrizzazione di prima intenzione quando i margini della ferita sono perfettamente accostati, quindi in realtà tutte le ferite chirurgiche sono ferite che cicatrizzano per prima intenzione. Invece, una cicatrizzazione per seconda intenzione è quella che interviene quando tra i margini della ferita c è uno spazio vuoto, quindi una perdita di sostanza considerevole. Chiaramente capite da soli che la cicatrizzazione per seconda intenzione sarà molto lenta perché non viene in qualche modo aiutata dall elemento esterno ed è più soggetta a tutte le complicanze della cicatrizzazione, a tutti i livelli, in tutte le fasi. Quali sono queste fasi nel processo di riparazione? Inizialmente si fa la ferita e abbiamo la formazione del coagulo ematico, quindi fase infiammatoria, avremo poi la proliferazione cellulare e la maturazione della ferita. Questo tempo, cioè il tempo di maturazione non è soltanto il tempo in cui materialmente voi vedete la cicatrice che si forma, ma è un tempo che dura fino a 10 mesi ed è una cosa che dovete ricordare perché tutte le possibili migliorie a livello della ferita e della cicatrice possono intervenire anche da sole nei primi 10 mesi. Quindi fare una revisione della cicatrice almeno prima dei 6-7 mesi è assolutamente inutile, perché la cicatrice potrebbe migliorare perfettamente da sola e quindi voi state facendo un intervento inutile al paziente (sottoponendolo chiaramente non solo ad un rischio, che chiaramente è minimo ma è comunque un rischio chirurgico, ma anche, nuovamente, a delle possibili complicanze tipiche di ogni revisione cicatriziale piuttosto che ferita iatrogena). Dunque dicevamo la prima fase, quella della formazione del coagulo ematico. Il coagulo ematico è il primo dispositivo di chiusura temporaneo, di detersione, diciamo così, di pulizia endogena della ferita. Si forma inizialmente una rete di fibrina, c è una degranulazione piastrinica con tutti i suoi fattori di crescita e la formazione di sostanze vasoattive, fattori di crescita specifici e attivazione della cascata coagulativa. Quello che vedete clinicamente è la formazione del coagulo e l iperemia, quindi la ferita risulterà arrossata e presumibilmente dolente. Successivamente da un punto di vista cellulare abbiamo l invasione dei polimorfonucleati, prevalentemente poi ci saranno come cellule i macrofagi che iniziano a fagocitare fibrina, detriti cellulari e una grossa liberazione di enzimi litici. Questo cosa vi fa vedere clinicamente? (Quindi fate sempre questa comparazione cellulare-clinica) L essudato perilesionale: le ferite sono abbastanza edematose in fase iniziale, ed è assolutamente normale, sono lievemente tumefatte, ed è assolutamente normale, c è vasodilatazione perilesionale e anche questo è assolutamente normale. Quindi quando vedete in una fase iniziale ferite comunque un po essudanti, un po vasodilatate e tumefatte è normale. Questa fase dura pochi giorni, successivamente dovreste vedere che l essudato e la tumefazione diminuiscono. Detto in soldoni, la ferita inizia a seccarsi. Che cosa succede in questa fase? Nella fase sempre di ripristino della continuità epiteliale abbiamo la proliferazione delle celle, quindi migrano i cheratinociti, si forma un tessuto dermico immaturo con la sintesi del collageno di tipo III e c è una differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti. Questo perché serve una contrazione della ferita e quindi la differenziazione in miofibroblasti inizialmente ci fa piacere. Nelle cicatrici patologiche non c è poi lo shift a fibroblasti e quindi avremo una iperproliferazione (come vedremo poi successivamente) delle cicatrici ipertrofiche. Vedete [indicando la slide] un tessuto di granulazione che è roseo e translucido, e piano piano la riduzione dell ampiezza della cicatrice. Un tessuto di granulazione è un tessuto rosso, translucido e sanguinante ed è un ottimo letto per un innesto. Nel caso in cui decidiamo di non innestare e aspettare la cicatrizzazione per seconda intenzione, i cheratinociti tendono a migrare sia dai margini della ferita che in situ formando dei bottoni epiteliali che piano piano si allargano riducendo l ampiezza della lesione. Questo in una ferita, diciamo così, ideale che non si infetta, non è particolarmente essudante e in cui il tessuto di granulazione non è debordante.

6 La seconda fase è la fase della maturazione, in cui abbiamo piano piano una riduzione della cellularità e quindi della sintesi proteica, una riorganizzazione del collagene con riorientamento secondo le linee di tensione, una atrofia dei vasi: le cicatrici non sono vascolarizzate. Quindi inizialmente la neovascolarizzazione è funzionale al fatto che ci deve essere un ripristino della continuità epiteliale e sottoepiteliale, successivamente i vasi non servono più, quindi normalmente collabiscono, anche perché sono dei vasi con una struttura endoteliale particolarmente sottile, quindi si chiudono e tipicamente la cicatrice non è vascolarizzata. Dovete saperlo perché in tutte le cicatrici patologiche, ipertrofiche, questo processo non avviene e quindi la cicatrice continua ad essere vascolarizzata se non altro per un tempo più lungo del normale. Quindi abbiamo clinicamente tre cose: -Riduzione cronica, e quindi la cicatrice inizia a diventare bianca e madreperlacea. -Riduzione della consistenza: inizialmente la cicatrice è dura, tutte le cicatrici sono dure. I pazienti vengono da voi dopo un mese Ah dottore com è dura questa cicatrice. Entro i 5 mesi la cicatrice si appiattisce e diventa meno consistente e quindi si auspica una riduzione progressiva della visibilità. Tutto questo accade in 12 mesi mettiamo così: almeno 8 mesi. Quindi inizialmente la cicatrice è rossa, dura, ancora vascolarizzata, un po dolente. Normalmente noi di routine diamo una terapia fisica a questi pazienti: massaggi continuativi con delle pomate specifiche perché i massaggi ci aiutano a far collabire i vasi più velocemente e a migliorare la consistenza. Lo stesso massaggio, che è un massaggio molto energico che fa la stessa paziente da sola, rompe i ponti di fibroblasti e migliora la consistenza e quindi la cicatrice diventa più morbida. Quindi il tessuto cicatriziale ha tre caratteristiche, ricordatevelo per l esame: - è anelastico - con assenza di annessi pilo-sebacei - è di pigmentazione madreperlacea. Queste sono le tre cose del tessuto cicatriziale. Fattori che ostacolano la cicatrizzazione Passiamo ai fattori che ostacolano la cicatrizzazione, perché poi dovremo parlare delle cicatrici patologiche. Questi sono i fattori locali, fattori loco-regionali e fattori sistemici. Fattori locali. Sono fattori che intervengono subito o comunque nelle prime fasi della cicatrizzazione a livello locale quindi in un paziente che, diciamo così, non ha altri tipi di problemi. Chiaramente fra i fattori locali viene menzionato l agente causale. È ovvio che una cicatrice chirurgica sarà una cicatrice che già parte meglio rispetto a una cicatrice data da un danno termico o da un danno chimico in cui c è una lesione dei tessuti diversa. Sono esempi: -Associazione traumatica, perché chiaramente tutte le associazioni traumatiche possono dare emorragie, possono dare sieromi, possono dare contaminazione da fattori esterni. Quindi un associazione emorragica o raccolte sierose possono intervenire anche in cicatrici chirurgiche se ad esempio non fate bene l emostasi. -Infezioni, che possono essere chiaramente infezioni locali se non si procurano delle medicazioni e un asepsi corretta. -Esuberanza del tessuto di granulazione, e questo lo vediamo soprattutto nelle cicatrizzazioni per seconda intenzione. Nell immagine che vi ho fatto vedere prima c era un tessuto di granulazione che era al limite dove possono scorrere i cheratinociti, spesso però diventa debordante e se deborda chiaramente non permette lo scorrimento dei cheratinociti. Quindi anche questo va menzionato tra i fattori locali che ostacolano la cicatrizzazione. -Danno iatrogeno, quindi tutto quello che può essere procurato anche con una non corretta disinfezione. Le cicatrici che stanno maturando, le ferite che si stanno cicatrizzando ad esempio non vanno mai disinfettate con l acqua ossigenata. L acqua ossigenata infatti è istolesiva, per cui tipicamente se voi mettete acqua ossigenata su un tessuto che si sta formando e quindi che sta

7 granuleggiando [?], piuttosto che su cheratinociti che stanno nascendo e che stanno scorrendo, li uccidete e quindi si ricomincia tutto daccapo. E quindi si fa un'altra volta un bel buco. Fattori loco-regionali -Turbe locali della vascolarizzazione, quindi abbiamo visto che nella parte iniziale della cicatrizzazione è molto importante la neoangiogenesi, quindi tutte le turbe della vascolarizzazione inibiscono la cicatrizzazione. -Turbe dell innervazione, per lo stesso motivo, anche perché sono spesso associate turbe della vascolarizzazione e dell innervazione. -Esiti distrettuali di terapia radiante, questo è molto importante perché lavorando spesso su pazienti oncologici ci troviamo spesso pazienti che hanno fatto radioterapia. Le problematiche postradioterapiche, dovete ricordare che continuano nei sei mesi successivi all ultima esposizione a radioterapia. Quindi qualsiasi intervento chirurgico che dovete effettuare su paziente chirurgico che è stato irradiato, se lo effettuate nei primi sei mesi da quando è stato irradiato, probabilmente darà un problema di cicatrizzazione: probabilmente non cicatrizzerà bene, probabilmente non si chiuderà la ferita probabilmente, avrà dei fattori locali che ne ostacolano la cicatrizzazione. Fattori sistemici -Normalmente tutte le problematiche di deficit vitaminici, così come abitudini del paziente, tipo il fumo, ostacolano la cicatrizzazione, la rallentano moltissimo. Una cicatrizzazione rallentata è una cicatrizzazione che si espone a maggiore possibilità che intervengano dei fattori che inibiscano ulteriormente la cicatrizzazione nel tempo. Se una cicatrizzazione ritarda in un paziente fumatore, più probabilmente quella ferita si infetterà e l infezione è un altro fenomeno che ostacola la cicatrizzazione e quindi diventa un cane che si morde la coda. -Microangiopatia diabetica, in generale tutti i diabetici cicatrizzano male, lentamente e sono più soggetti chiaramente a problematiche di tipo infettivo sia locali che sistemiche. -Farmaci che inibiscono la cicatrizzazione, che inibiscono la proliferazione cellulare, immunosoppressori, antimetaboliti ci arrivate da soli al perché. Cicatrici patologiche Parliamo ora delle cicatrici patologiche. Mettiamo quindi che il vostro paziente abbia avuto una problematica nella cicatrizzazione e sviluppi una cicatrice patologica. Le cicatrici patologiche si dividono in due grandi famiglie: le atrofiche e le ipertrofiche. Le ipertrofiche a loro volta si suddividono in altre due mini famiglie: le ipertrofiche semplici e le ipertrofiche cheloidee. Questa differenza deve essere ben chiara perché c è una differenza di trattamento sostanziale. Molto spesso vengono pazienti da noi che dicono di avere dei cheloidi ma non è vero, hanno delle ipertrofiche [d ora in avanti la prof utilizzerà il termine ipertrofiche unicamente per indicare le ipertrofiche semplici]. Cioè c è la semplicità nel dire ogni volta che si vede una cicatrice ipertrofica è un cheloide. Non è così. Fattori predisponenti: - Cicatrizzazione per seconda intenzione. - Ferita con un orientamento errato. - Natura dell agente lesivo (e l abbiamo già detto: le cicatrici chirurgiche in genere non sono predisposte a diventare patologiche; se parliamo di cicatrici da ustione piuttosto che da ustioni chimiche, piuttosto che da ferite lacero-contuse più probabilmente sarà una cicatrice patologica) - Fattori loco-regionali che riguardano la sede. Questa è una cosa che dovete ricordare, esistono delle sedi specifiche in cui abbiamo una maggiore probabilità di sviluppo di cicatrice ipertrofica e sono le regioni sternale, deltoidea, scapolare, periorifiziale e la sottoauricolare. Ora a parte la sottoauricolare, in realtà queste sedi sono delle sedi specifiche perché sono sedi sottoposte a maggiore tensione e ad

8 una movimentazione continua e quindi più frequentemente daranno luogo a cicatrici patologiche. Questo lo dovete ricordare perché se possibile dovrete procurarne l immobilità. Procurare una cicatrice chirurgica in una regione sottoposta continuamente a movimentazione può predisporre più frequentemente ad una cicatrice patologica, in genere ipertrofica. - Fattori sistemici. In realtà le turbe della cicatrizzazione sono anche multifattoriali: sono spesso geneticamente determinate per quanto riguardai i cheloidi, per cui età, razza, sesso, fattori idiopatici e costituzionali rientrano nel possibili fattori predisponenti delle cicatrici patologiche. Riguardo l età ad esempio gli anziani cicatrizzano più lentamente ma molto bene, difficilmente fanno delle cicatrici patologiche, proprio perché la loro ricostruzione cellulare è più lenta; mentre i neonati e i bambini cicatrizzano molto velocemente ma più spesso le loro cicatrici sono ipertrofiche o addirittura cheloidee. Com è una cicatrice atrofica? È depressa, slargata e con scarsa resistenza. Chiaramente le cicatrici patologiche atrofiche sono dovute ad una concorrenza d intervento di fattori che inibiscono la cicatrizzazione a vari livelli: nella fase iniziale, nella fase di cellularità etc. La cicatrice ipertrofica semplice, invece, è dovuta ad un rapido aumento di volume per una ipercellularità nella fase di proliferazione cellulare, però l ipertrofica semplice ha una tendenza alla regressione spontanea. Questa è una cosa che dovete fissare nella mente, ed è una delle differenze specifiche tra cheloide e ipertrofica: il cheloide non scompare mai, l ipertrofica invece dopo i primi 6-7 mesi può regredire spontaneamente. Inoltre tipicamente ha un assenza di invasione marginale e questo è proprio il criterio differenziale. Quindi l ipertrofica può tendere alla regressione spontanea e non invade i margini intorno alla ferita, non c è invasione marginale. Il cheloide invade sempre il tessuto sano. Quindi se non vedete invasione marginale, potete avere anche un ipertrofica doppia 6cm, è un ipertrofica, non un cheloide. Tipicamente sono rilevate, dure, ipercromiche e anelastiche. Sono rilevate e dure perché abbiamo una ipercellularità e quindi i fibroblasti sono molto presenti, sono ipercromiche perché sono ancora vascolarizzate. Anche queste però, come i cheloidi, sono associate ad una sintomatologia disestesica, algica (ma lievemente algica, non come i cheloidi) e pruriginosa. Le cheloidee, come le ipertrofiche, sono dovute ad un rapido aumento di volume e c è sempre invasione del tessuto pericicatriziale, quindi invadono il tessuto sano e non hanno mai una tendenza alla regressione spontanea. Va da se che chiaramente la terapia sarà una terapia diversa. I cheloidi possono diventare molto grandi, alcuni vengono paragonati a delle neoformazioni, a dei veri e propri tumori, sebbene non siano tumori maligni. C è sicuramente nella formazione dei cheloidi un alterazione, anche geneticamente determinata, dell equilibrio apoptotico-proliferativo, non c è l inibizione da contatto cellulare, e quindi queste cellule continuano a proliferare come se ci fosse sempre una ferita da rimarginare. C è un enorme persistenza del tessuto fibroblastico, di produzione del collagene e di fattori di crescita di tipo vascolare (Vascular-Endothelial Growth Factor). Questo è il motivo per cui continuano ad essere vascolarizzate, continua ad esserci grande nutrimento per le cellule che proliferano e quindi praticamente non si fermano mai. Spesso succede che queste cicatrici si riattivano, per cui ad esempio avete un paziente che aveva un cheloide, ad un certo punto per una lesione traumatica lieve, piuttosto che per una lesione traumatica da grattamento, questo cheloide inizia a crescere ancora di più: era più piccolo e diventa ancora più grande. Infatti qualsiasi stimolo viene percepito da questo tessuto come se fosse uno stimolo a rigenerare il tessuto. Per cui il paziente si gratta e il cheloide aumenta di volume. C è sicuramente anche una problematica di tipo familiare e di tipo genetico: questi pazienti fanno cheloidi per cicatrici da acne, piuttosto che perché si forano i lobi dell orecchio e fanno il buco all orecchio, spesso semplicemente per le lesioni da grattamento. Come fattore locale l unico che possiamo menzionare è la tensione cicatriziale. Quindi esistono, in pazienti predisposti, delle zone in cui al 99% faranno il cheloide e che sono la regione soprasternale, la regione deltoidea, tutta la regione del dorso e la regione del torace così come la regione dei lobi dell orecchio.

9 Dunque come facciamo a garantire, o quanto meno sperare, un evoluzione cicatriziale corretta? Vediamo quali sono tutti i passaggi che dobbiamo rispettare per scongiurare una cicatrizzazione patologica (è chiaro, ovviamente, che se il paziente è geneticamente determinato a fare il cheloide, voi potete fare quello che volete ma non c è niente da fare): Innanzitutto procurare una corretta exeresi e sutura, quindi dobbiamo posizionare i tessuti in maniera corretta, sia nell orientamento dell exeresi, nell accostamento dei margini quando facciamo la sutura. Corretta vuol dire che la sutura va fatta sempre per piani (piano muscolare, piano della fascia, sottocute, anche due strati di sottocute se parliamo di zone in cui il sottocute è molto rappresentato, e infine la porzione cutanea) e quindi accostare i piani perfettamente per garantire il consolidamento di questa cicatrice e migliorare la resistenza alla tensione. Inoltre quando andiamo a fare l exeresi ad esempio di un tumore piuttosto che l apertura di una ferita chirurgica, dovremo cercare di procurare questa ferita sempre secondo le linee di Langer. Le linee di Langer sono linee di tensione cutanea che individuano delle zone di maggiore elasticità e minore tensione. Normalmente sono parallele alle rugosità del viso e alle pieghe cutanee e non sono mai opposte al movimento e alla movimentazione muscolare. Che cosa dobbiamo garantire poi? Una immobilizzazione della ferita, una contenzione cutanea, con la sutura, sia interna che esterna (esterna anche con delle bandellette adesive, utilizziamo spesso le steri strip) e suture transcutanee correttamente eseguite. Che cosa facciamo quando viene un paziente da noi e ci dice questa cicatrice com è brutta!? Allora facciamo l analisi della cicatrice: Per prima cosa valutiamo l età della cicatrice e se c è una possibilità di miglioramento spontaneo. Facciamo un analisi della cicatrizzazione del paziente, cioè se ha già altre cicatrici di molti anni prima, già questo ci da un orientamento di come quella cicatrice evolverà. Qual è l età del paziente: bambino, adulto, anziano. Se ci sono patologie intercorrenti locali, sistemiche. Quindi questa ferita è infetta, questa cicatrice potrebbe essersi infettata, il paziente è diabetico, il paziente fuma, il paziente ha turbe della vascolarizzazione soprattutto degli arti inferiori. Descriviamo il tessuto cicatriziale: che superficie ha, qual è l orientamento, qual è la colorazione, se è rilevata o meno. Terapia Il trattamento può essere locale, loco-regionale e chirurgico. I trattamenti locali sono soprattutto massaggi. Li prescriviamo non appena la ferita è, diciamo così, chiusa, quindi più o meno nella prima ventina di giorni (perché poi quando faremo le suture vedremo quanto tempo effettivamente le regioni corporee vanno in contro a chiusura. Non sono i cosiddetti sei giorni come si dice Dopo sei giorni ti togli i punti, dipende dalla zona corporea). Tipicamente entro i primi 20 giorni prescriviamo dei massaggi. I massaggi vanno fatti in maniera idonea, devono essere dei massaggi a compressione, a sbiancare la cicatrice, quindi a procurare durante il massaggio un collabimento dei vasi e vanno fatti sempre lungo la cicatrice. Altro trattamento è la compressione che viene fatta tramite garze compressive oppure più spesso tramite dei cerotti specifici per la compressione che contengono poi anche silicone. Possono essere applicati dei corticosteroidi sia per via topica che in in situ, può essere prevista una laserterapia o infine, alla fine di tutto, una terapia chirurgica. Soprattutto per i cheloidi, ma anche per le ipertrofiche, la continua compressione aiuta a chiudere i vasi favorendo l atrofia poiché le cellule non hanno più il sostentamento di tipo vascolare. Vengono utilizzati anche cerotti o gel di silicone con applicazione progressivamente crescenti nel tempo che procurano sia un rilascio di silicone che migliora la consistenza della cicatrice, sia una compressione continua e graduale che, per il motivo che vi dicevo prima, migliora l esuberanza del tessuto cicatriziale. Infine la terapia con corticosteroidi intralesionali viene riservata normalmente solo ai cheloidi non alle ipertrofiche. Con i trattamenti locali le ipertrofiche reagiscono già benissimo. Il corticosteroide che

10 viene utilizzato è sempre il TRIAMCINOLONE ACETONIDE (Kenacort) e questo perché è un corticosteroide a lento rilascio e che diffonde bene nei tessuti. Normalmente è utilizzato in diluizione 1:1 ma vengono praticate anche delle diluizioni 1:2, fino a 1:4, dipende poi dalla consistenza del tessuto cicatriziale. È molto importante, questo dovete fissarlo bene, il trattamento distanziato proprio perché il Kenacort agisce nel tempo e ogni paziente ha dei tempi di reazione differenti, per cui se fate un trattamento di corticosteroidi intralesionali ad un paziente a distanza per esempio di una settimana e gliene fate tre, uno dopo l altro, presumibilmente quel paziente vi viene con una cicatrice atrofica. Per cui per evitarlo dovete valutare qual è la risposta del singolo paziente, quindi iniziate a fargli un trattamento, lo rivedete dopo 15 giorni e vedete che risposta ha avuto: se la risposta è estremamente veloce, probabilmente dovrete o aumentare la diluizione o distanziare maggiormente il trattamento. È molto importante evitare che la cicatrice diventi poi atrofica perché queste cicatrici danno poi altri problematiche. Infatti essendo slargate hanno minore resistenza, si ulcerano molto spesso e sono delle zone in cui è più probabile che insorga un tumore cutaneo. Infine terminiamo con l escissione cicatriziale. Moltissimi medici, moltissimi chirurghi vedono un cheloide e dicono ah togliamolo! ma se togliete un cheloide in maniera non corretta ad un paziente che tende a fare cheloidi gliene fate uno che è ancora più grande perché andate a stimolare il tessuto sano ad una nuova cicatrizzazione che presumibilmente sarà più esuberante della precedente. Per cui è importante, se fate un escissione cicatriziale, che questa sia intralesionale, all interno del cheloide perché voi così non stimolate una nuova proliferazione cellulare, riducete solo la massa. Si fa spesso per cheloidi molto esuberanti in cui fare solo delle infiltrazioni richiederebbe molto tempo e non danno dei risultati ottimali per cui voi riducete la massa e successivamente fate le infiltrazioni per ridurre completamente la consistenza del cheloide. Quindi è molto importante per questo motivo fare bene la diagnosi differenziale e impostare il giusto orientamento terapeutico.

11 Chirurgia Plastica Lezione del 14/11/2014 Innesti (Siccome durante la lezione la professoressa ha fatto riferimento alle figure delle slide, anziché metterle tutte qui ne ho riportato il numero corrispondente tra parentesi dove necessario. Le slide si trovano sul sito di SunHope.) Definizione (imparatela bene perché spesso viene confusa con la definizione di lembo): trapianto di uno o più tessuti privi di vascolarizzazione propria e trasferito interrompendo completamente le connessioni con la sede di prelievo. La zona da cui si preleva l innesto prende il nome di area donatrice, quella su cui va trasferito è l area ricevente. I vari tipi di innesti possono essere: autoinnesti; omoinnesti; eteroinnesti. Quelli che ci interessano sono prevalentemente gli autoinnesti. Può anche essere utilizzata cute di cadavere, soprattutto nei gravi ustionati, ma in realtà non viene utilizzata come innesto a permanenza, ma quando non c è possibilità di prelevare ampio tessuto e di andare a coprire le zone che servirebbe coprire, per cui per tamponare viene utilizzata la cute di cadavere, come se fosse una copertura biologica, onde evitare l esposizione prolungata di strutture nobili più profonde e quindi una più facile sovrainfezione batterica. In rapporto alla loro utilizzazione, parliamo di innesti isotipici ed innesti eterotipici. In realtà quello che vi interessa è la differenza tra innesti semplici ed innesti composti. I primi possono riguardare tutte quante le strutture, quindi non solo cutanee, che utilizziamo negli ustionati. Possono essere adiposi, che vengono utilizzati nella ricostruzione mammaria oppure negli esiti di trauma in cui abbiamo delle grosse perdite di sostanza dalle strutture profonde, utilizziamo una tecnica che si chiama lipofilling, che è a metà tra un innesto adiposo vero e proprio ed un trapianto di cellule staminali; possono essere innesti tendinei, vascolari, ossei, cartilaginei, dipende dalla zona che dobbiamo andare a ricostruire. Ad esempio nelle ipogenesie o agenesie del padiglione auricolare possiamo effettuare una ricostruzione con innesti cartilaginei prelevati dal ginocchio piuttosto che dal naso, così come per la ricostruzione del dorso del naso vengono presi degli innesti costali. Quelli composti sono: dermo-adiposi, condro-utanei ecc. Distinguiamo gli innesti cutanei per spessore, sono a spessore sottile, medio e spesso. Gli innesti sottili comprendono soltanto l epidermide e l apice delle papille dermiche, mentre i medi e gli spessi comprendono tutto quanto lo spessore cutaneo e quindi anche il derma. E interessante perché il comportamento di questi innesti è sempre differente, l innesto sottile attecchisce più facilmente. Siccome l innesto viene completamente isolato dalla porzione vascolare dell area donatrice, ha necessità di irrorarsi sulla zona di cellule. Inizialmente l irrorazione avviene per diffusione, allora chiaramente più sottile è l innesto, più facile sarà la diffusione dei

12 nutrienti per farlo sopravvivere. Dopo 5-6 giorni c è la fase di neoangiogenesi e quindi l innesto diventa poi autonomo. Viceversa però questi innesti tendono a detrarre più facilmente, quindi hanno poi una variabile riuscita da un punto di vista sia funzionale che estetico. Gli innesti a tutto spessore invece attecchiscono più difficilmente, essendo più spessi il letto deve essere ben preparato altrimenti l innesto si perde, però hanno una migliore resa da un punto di vista funzionale ed estetico perché la cute è molto più spessa e retraggono molto di meno, sono anche poco tendenti alle discromie. Poi abbiamo gli innesti di Wolfe-Krause, che comprendono la cute a tutto spessore e quindi sia epidermide che derma in toto, questi rientrano sempre tra gli innesti spessi (slide n 11). Tempi chirurgici: ovviamente va fatta una valutazione preoperatoria perché noi dobbiamo capire quanto grande deve essere il nostro prelievo; la seconda fase è quella del prelievo, l innesto a spessore sottile viene prelevato con il dermatomo elettrico (quello manuale non si usa più), è una rotella elettrica che praticamente preleva un sottilissimo strato cutaneo e quindi l innesto non viene preparato, viene soltanto lavato e messo sul sito ricevente. L innesto a tutto spessore invece viene prelevato con il bisturi, quindi è facile che, per quanto si provi a rimanere nel piano sotto al derma, una parte di ipoderma o un derma molto spesso rimanga a livello dell innesto, per cui viene preparato, cioè sgrassato in maniera molto accurata e se il derma è troppo spesso viene assottigliato anche il derma. Viene poi preparata l area ricevente, deve essere un area ben sanguinante, se c è il tessuto di granulazione ancora meglio, comunque il tessuto deve essere vivo, sanguinante, ben deterso, privo di detriti, non deve essere sporco e soprattutto non deve essere infetto. Deve essere ben sanguinante ma non in fase emorragica, perché siccome l innesto deve essere posto in maniera aderente al suo letto, ogni secrezione (essudato, emorragia) stacca l innesto dal suo letto e quindi poi non riesce a nutrirsi, per cui si perde. Proprio per questo motivo viene immobilizzato, nel senso che viene effettuata una medicazione tale da rendere impossibile il movimento o lo scivolamento dell innesto dal suo letto, rimane così per 5-7 giorni, dopo si visualizza l innesto e si vede se ha attecchito. Infine si pratica la medicazione dell area donatrice. Innesti a spessore parziale: aree donatrici (slide n 13). Prima un vostro collega me lo chiedeva, gli innesti vengono utilizzati prevalentemente nella terapia delle ustioni, ma possono anche essere utilizzati per grosse exeresi dove non possiamo confezionare dei lembi. In realtà l applicazione degli innesti non viene molto utilizzata, dopo l avvento della microchirurgia si preferisce sempre questa, ma in alcuni casi e soprattutto quando non siamo sicuri del problema oncologico, sarebbe meglio apporre un innesto perché lo spostamento di lembi locali potrebbe non aiutarci nella localizzazione delle recidive, piuttosto che dei margini. Se i margini non sono puliti e dobbiamo fare un allargamento dell exeresi, con i lembi risulta più difficile perché si perdono i margini, apponendo un innesto invece da un punto di vista oncologico il comportamento è migliore. (Slide n 18) Questo è un innesto mechato, questo innesto viene fatto passare in questo apparecchio che si chiama mecher che aumenta di due volte la larghezza dell innesto. Questo perché i cheratinociti non crescono soltanto per scivolamento ma anche per

13 isole, quando c è un tessuto di granulazione o comunque un letto ben preparato. Nei grandi ustionati in cui abbiamo necessità di avere molta cute, ma non possiamo pensare di fare grandi prelievi in tutto il corpo, preferiamo prendere degli innesti che sembrano più piccoli ma una volta che vengono mechati si estendono per il doppio della loro area iniziale di prelievo, vengono apposti sulle superfici ustionate ed in realtà il fatto che ci siano delle maglie provoca più velocemente lo scivolamento dei cheratinociti verso le porzioni centrali. Quindi guarisce un po più lentamente di un innesto che va a coprire completamente l area ricevente, però sicuramente è un ottima modalità per coprire delle larghe zone ustionate. Il risultato estetico non è eccezionale, ci sono delle zone dicromiche molto ampie e si vede la maglia a rete anche ad un anno di distanza, però stiamo parlando di una chirurgia salvavita, quindi la cosa principale è procurare una copertura più ampia possibile nel minor tempo possibile (slide n 20). Vantaggi degli innesti parziali: possibilità di ampi prelievi; rapidità di esecuzione; guarigione spontanea dell area donatrice, perché procuriamo solo un abrasione di questa che viene poi medicata con una garza betadinata e in circa 10 giorni guarisce; facilità di attecchimento. Svantaggi degli innesti parziali: aspetto estetico non sempre soddisfacente; possibilità di discromie; tendenza alla retrazione, questo è un fattore importante perché questo tipo di innesto non si usa mai per le strutture nobili quali quelle palpebrali, quelle periorali, quelle di flesso-estensione e a livello delle mani, in quanto procurerebbe un ipofunzione importante; insufficiente copertura dei piani profondi. Innesti a tutto spessore: aree donatrici (slide n 23). Tempi chirurgici: anche qui abbiamo la valutazione preoperatoria; prelievo dell innesto con bisturi; preparazione dell innesto: sgrassatura; viene preparata l area ricevente; applicazione e immobilizzazione dell innesto; infine si sutura l area donatrice. La differenza principale è che negli innesti a spessore sottile abbiamo una guarigione spontanea dell area donatrice, negli innesti a tutto spessore abbiamo la necessità di suturare l area donatrice. Siccome noi andiamo a procurare una cicatrice sul paziente, le zone del prelievo sono quelle che abbiamo visto perché sono zone in cui si va a nascondere la cicatrice procurata. Questo tipo di innesto viene anche utilizzato nella ricostruzione dell areola mammaria, quando non viene utilizzato il tatuaggio dell areola, possiamo sfruttare una lieve ipercromia della regione inguinale ed utilizzare un innesto da quella zona, è chiaro che poi la peluria verrà eliminata col laser per evitare l ipertricosi tipica della regione pubo-inguinale. (Slide n 28) Fate caso che l innesto viene suturato con dei fili lunghi, questo perché successivamente la medicazione viene posizionata in maniera compressiva sulla zona e viene proprio legata per fare in modo che l innesto aderisca molto bene al letto. Vantaggi: aspetto estetico migliore; migliore copertura dei piani profondi; minore tendenza alla retrazione; minore tendenza alle discromie. Svantaggi: scarsa disponibilità di tessuto, per questo vengono utilizzati più in oncochirurgia che nel trattamento delle ustioni, tranne che nelle zone nobili di soggetti ustionati; attecchimento più lungo e delicato.

14 Per l attecchimento è importante: che l area ricevente sia ben preparata, quindi che sia in grado di produrre neoformazioni vascolari; poi dobbiamo procurare la massima aderenza dell innesto; infine un accurata immobilizzazione dell innesto. (Slide n 36) Questo è un esempio del pacchetto compressivo, quindi l innesto viene posizionato, viene suturato lasciando questi fili molto lunghi in maniera tale che la medicazione, della forma uguale a quella dell innesto, venga poi legata sull innesto. Questo pacchetto compressivo ci da la possibilità di migliorare l aderenza dell innesto all area ricevente, di evitare che ci siano zone di scollamento e soprattutto una buona immobilizzazione. Il pacchetto rimane in loco per 5-6 giorni, dopo si rimuove e si vede se l innesto ha attecchito. Spesso viene messa una garza grassa sotto, ma non sempre. Fase dell attecchimento: inizialmente l adesione avviene attraverso i reticoli di fibrina e la nutrizione è mantenuta dall essudato, in 5-7 giorni c è ma neovascolarizzazione e poi successivamente l innesto, una volta che ha attecchito, avrà una piccola fase di estensione in cui si sistema meglio nel letto, ma ormai ha attecchito e quindi possiamo anche mobilizzarlo e fare della fisioterapia per migliorarne la distensione. Successivamente se siamo fortunati ci può essere una neoinnervazione, ma le zone innestate sono sempre scarsamente sensibili per il paziente. Gli innesti vengono utilizzati anche per il trattamento dei nevi giganti congeniti, sicuramente non ha un ottima riuscita dal punto di vista estetico ma è l unico modo per coprirli (slide n 40). (Slide n 42) Questi sono innesti di tipo mucoso, che possono essere utilizzati per la ricostruzione della mucosa orale ma anche della congiuntiva e della mucosa interna del naso. (Slide n 47) Gli innesti possono essere utilizzati anche per grossi onfaloceli, per le grosse ernie, in cui necessitiamo una copertura della zona addominale. In realtà questo tipo di intervento viene effettuato più raramente. (Slides n 50-53) Questi sono esempi di innesti tendinei e nervosi, che vengono utilizzati soprattutto nella ricostruzione degli arti di tipo post traumatico. (Slides n 54-59) Questi sono gli innesti ossei che vengono prelevati a livello costale che utilizziamo prevalentemente per la ricostruzione del dorso del naso, o innesti misti osteo-cartilaginei per la ricostruzione della punta del naso. Più spesso questi tipi di ricostruzione del naso vengono utilizzati o come esiti secondari a rinoplastiche eseguite in maniera non idonea, con eccessiva rimozione dello scheletro del naso, oppure per grossi traumi o nelle malformazioni congenite (p.es. palatoschisi). Errori e complicanze: condizioni generali/distrettuali che ostacolano i fisiologici processi di cicatrizzazione, danno difficoltà nell attecchimento dell innesto; condizione dell area ricevente, se c è perdita di sostanza (soggetto diabetico, ulcera ecc.) è molto importante effettuare dei tamponi seriati e non innestare finché il tampone non è negativo; formazione di essudato ed ematomi, per cui vi dicevo che il letto non deve essere emorragico altrimenti si forma un ematoma tra questo e l innesto che poi non attecchisce; insufficiente immobilizzazione, soprattutto se il

15 paziente non è collaborativo, soprattutto agli arti; infezioni, anche successive all intervento. Lembi Definizione: trapianto di uno o più tessuti che mantengono una connessione vascolare con la sede del prelievo. Tale connessione, che si definisce peduncolo, assicura la nutrizione al peduncolo stesso. Utilizzo: sopperire a deficit cutanei soprattutto dei piani profondi. Ha una sua autonomia vascolare e questo è un vantaggio; fornisce un efficiente riparazione, soprattutto in termini non solo funzionali ma anche estetici; vengono confezionati sempre i lembi sfruttando l elasticità dei tessuti e quindi abbiamo la distribuzione vettoriale di tutte le forze di trazione sulla struttura. Sfruttiamo aree di elasticità contigue per diminuire e distribuire le forze di trazione (lide n 4). Andando a pinzettare la cute si vanno ad individuare quelle che sono le zone di maggiore scorrimento, è anche importante l età del paziente. Nel paziente anziano c è un enorme scorrimento e una differenza di trazione tra zona e zona enorme rispetto ad un paziente giovane in cui c è una maggiore elasticità ma c è uno scorrimento molto inferiore. C è una progettazione geometrica di questi lembi, onde evitare la cosiddetta sindrome da coperta corta, quindi confezioniamo un lembo e poi troviamo che questo non copre la perdita di sostanza. Quindi la programmazione è proprio una misurazione in centimetri, in cui viene misurato il lembo in maniera tale che posa andare a coprire la zona che dobbiamo rimuovere. Così questo lembo viene sollevato e portato su questa zona in maniera tale da chiudere l area di exeresi. In questa zona ci sono minori forze di trazione per cui la chiusura può avvenire in maniera diretta. Classificazione per vascolarizzazione: lembi a peduncolo noto; lembi random, quindi viene utilizzata la vascolarizzazione arboriforme della porzione cutanea e l unica cosa che dobbiamo controllare è che il peduncolo sia sufficientemente largo rispetto alla lunghezza del lembo, altrimenti andrà in necrosi (slide n 10). Quelli a peduncolo noto invece sono dei lembi che vengono strutturati su degli assi vascolari noti, quindi ad esempio sulla a. temporale, piuttosto che sulla radiale, che sull epigastrica. Quindi noi abbiamo un vaso, sappiamo dov è, sappiamo qual è il suo decorso, pendiamo un lembo, che può essere cutaneo ma anche cutaneo-muscolare, che includa quel vaso. Classificazione per sede di origine: di vicinanza; di distanza. I lembi di distanza da intascamento non vengono più utilizzati, vengono utilizzati i lembi microchirurgici. Classificazione per movimento: avanzamento; trasposizione; rotazione. (Slide n 17) Questo è un lembo di avanzamento, c è una x perdita di sostanza in questa zona, procuriamo un allestimento di un lembo che va a scorrere in avanti e va a chiudere questa zona, e le zone successive di apertura dopo l allestimento del lembo vengono poi suturate. (Slide n 19) I lembi di trasposizione vengono chiamati così perché c è si una rotazione, però viene scavalcata un isola per così dire sana, quindi sono dei lembi di rotazione in cui tra la zona donatrice e la ricevente c è una zona sana che viene

16 scavalcata. (Slide n 21) Questo è un lembo che viene utilizzato per la ricostruzione sia cutanea che mucosa, viene sollevato e trasposto e nella parte finale viene disepitelizzato e ripiegato a costituire la parte interiore. In realtà quando procuriamo una disepitelizzazione di un lembo e lo mettiamo a contatto con la mucosa, si dice che questo si mucosalizza. (Slide n 22) Il lembo di rotazione è come quello di trasposizione solo che in questo caso si effettua un movimento di rotazione per chiudere il difetto primario, non è una trasposizione, non c è una zona sana. Il risultato estetico dipende anche dai pazienti, dal loro tipo di cute, dalla vascolarizzazione e dalle loro abitudini di vita. I pazienti fumatori hanno delle difficoltà nella vascolarizzazione e quindi i lembi tendono ad essere più visibili e a cicatrizzare peggio. Inizialmente i lembi sono tutti abbastanza spessi, abbastanza edematosi, con il tempo, a cicatrizzazione avvenuta, prescrivendo dei massaggi, questi si assottigliano e tendono a diventare più omogenei rispetto alla regione circostante. Classificazione del peduncolo: quella di permanente e temporaneo è una classificazione superata, in quanto i peduncoli temporanei erano quelli da intascamento. Quello che vi interessa è la differenza tra quelli che sono i lembi semplici e quelli microvascolari, che vengono chiamati free laps. Per quanto riguarda il tessuto possiamo parlare di: lembi cutanei, muscolari, dermoadiposi ecc; fascio-cutanei; mio-cutanei; osteo-muscolari; osteo-mio-cutanei. Possiamo prelevare lo spessore di tessuto che ci occorre, quindi non soltanto lembi cutanei, per esempio nella ricostruzione della mammella la maggior parte delle volte vengono utilizzati lembi mio-cutanei. Lembi microvascolari: il segmento da trasferire è basato su un sistema artero-venoso specifico che viene anastomizzato ai vasi dell arca ricevente con tecniche microchirurgiche. (Sliden 35) Questo ad esempio è un lembo che utilizza l arteria radiale e che viene utilizzato per la ricostruzione di una grossa exeresi a livello del tallone. Vedete che viene prelevato il lembo in tutto il su spessore anche con l asse vascolare. Normalmente vengono utilizzati dei vasi noti, se è possibile utilizzarli. E chiaro che questi tipi di lembi non sono veloci nel confezionamento come i lembi a scorrimento o a rotazione, ma necessitano anche di uno studio preoperatorio più importante. Va fatto un eco-doppler o un angio-tac per visualizzare se l asse vascolare che andiamo a prelevare è integro, se il calibro è buono, e per andare a visualizzare anche i vasi riceventi, se sono dei vasi integri e di buon calibro. Questo tipo di intervento non è per tutti i pazienti, nei diabetici è più difficoltoso, nei fumatori non si fanno mai perché c è sempre una problematica di tipo vascolare. Principi di esecuzione: corretto programma preoperatorio, i lembi sono sempre disegnati; previsione del risultato finale, distribuzione di forze di trazione e linee di tensione; rispetto della vascolarizzazione; manipolazione atraumatica. Complicanze: non dobbiamo incorrere nell errore di allestire un lembo insufficiente, quindi è molto importante il programma preoperatorio; cerchiamo di rispettare le linee di tensione cutanea per garantire un risultato estetico-funzionale abbastanza valido. Le complicanze possono essere dovute, a un livello preoperatorio, ad un disegno sbagliato, ad una sottostima delle dimensioni del sito ricevente o allo stato di

17 salute del paziente, tutte le condizioni patologiche preesistenti possono in qualche modo inibire la vascolarizzazione, causando una necrosi parziale del lembo. Quelle intraoperatorie sono dovute ad errori di tecnica, di scelta dei vasi riceventi o di giudizio. Quelle postoperatorie possono essere dovute o a una torsione o flessione del peduncolo, abbiamo visto che il peduncolo viene movimentato nella rotazione, nella trasposizione o nell avanzamento. Delle rotazioni eccessive soprattutto, che possano in qualche modo schiacciare o torcere il peduncolo vascolare, provocano ovviamente un ischemia del drenaggio venoso del lembo che andrà in necrosi. Alle infezioni, come in tutti i processi cicatriziali. All ischemia distale, ma questo ha a che fare più con un errata programmazione. Espansione tissutale: si basa sul principio della gravidanza, ossia aumentando il volume al di sotto di un tessuto abbiamo che questo si espande a coprire l aumento di volume. Quindi sollecitazioni continue e progressive applicate ad un tegumento risultano in un progressivo aumento della superficie sollecitata. (Slide n 43) Questi sono degli espansori tissutali, non mammari nello specifico, sono una sorta di palloncini che vengono posti a livello della porzione o sottocutanea o sottomuscolare per dare una migliore copertura. Sono a valvola distale, quindi normalmente viene procurato poi uno scollamento più superficiale dove si fa passare questo tubicino con la valvola che è sempre sottocutanea e si riempie per via percutanea, in maniera seriata, questo palloncino con soluzione fisiologica. (Slide n 45) Quelli mammari sono più spesso a valvola integrata. Se possibile poniamo l espansore al di sotto della porzione muscolare, questo espansore viene prima riempito molto poco in fase intraoperatoria, successivamente, tramite delle calamite utilizzare per localizzare la sede della valvola, per via percutanea entriamo e riempiamo l espansore con soluzione fisiologica. Ovviamente il tessuto ha bisogno di tempo per espandersi, viene fatta un espansione di 100 cc ogni 15 giorni circa. Dipende anche da come la tollera la paziente, da come sono i suoi tessuti. Noi mettiamo degli espansori mammari anche da cc, quindi ci vogliono 2-3 mesi per un espansione tissutale idonea. Normalmente si procura un iperespansione, soprattutto nella mammella perché c è bisogno di un po di tessuto in più per la ptosi mammaria. Enrico Sarchioni

18 Ustioni 14/11/2014 L ustione è una patologia che interessa prevalentemente la chirurgia plastica, rappresenta l'unica patologia di pronto soccorso per la chirurgia plastica in cui collaboriamo a stretto contatto con intensivisti (nelle terapie intensive), con fisioterapisti e con altre branche mediche. Le ustioni possono essere tanto una problematica di tipo locale, loco regionale che generale-sistemica. Cosa intendiamo per ustione? Una lesione acuta da calore determinata da un contatto più o meno prolungato di un agente termico con i tegumenti. Quindi cosa dovrei ricordare in particolare? Il calore, i tegumenti e il tempo di permanenza poiché le ustioni saranno di varia gravità in base al tempo di esposizione del tegumento all agente termico. Sono circa i ricoveri l'anno per ustioni con un alto tasso di decesso (circa 400), la maggior parte delle ustioni si realizza in ambiente domestico quindi la principale variabile, per evitare questa patologia, è l'informazione. La maggior parte degli ustionati, circa il 50%, sono bambini che si ustionano in ambiente domestico. Ovviament e le ustioni in età pediatrica sono molto più gravi di quelle in età adulta. Gli agenti termici quali possono essere? solidi, liquidi e gassosi. Per solidi intendiamo metalli caldi per esempio quelli che si usano nelle fabbriche. Tra i liquidi possiamo annoverare acqua bollente, oli bollenti, ecc. Per gassosi parliamo soprattutto di gas che provocano incendi. L'acqua causa la percentuale maggiore di ustioni mentre gli agenti chimici la minor percentuale. Cosa andiamo a valutare oltre al tempo di permanenza dell agente ustionante sul tegumento?l'età, la profondit à e l estensione e poi chiaramente se ci sono patologie associate, sopratutto quelle croniche preesistenti, che ovv iamente aggravano il quadro clinico. Come si calcola l estensione dell ustione? REGOLA DEL 9:viene usata in prima istanza quindi anche in pronto soccorso.

19 SCHEDE SPECIFICHE usate nei centri grandi ustionati Come si valuta la profondità? Ci sono varie scale per valutare un ustione in base alla profondità. Noi usiamo soprattutto quella che divide l us tione in primo, secondo e terzo grado (a volte ho sentito anche parlare del quarto grado ma vi dico che non esiste ),ovviamente quella di terzo grado è la più grave. Da un punto di vista istologico parliamo di ustioni epidermiche, dermiche superficiali e profonde, e sottodermic he. Le epidermiche sono quelle di 1 grado. Le dermiche superficiali e profonde sono quelle di 2 grado. Le sottodermiche sono quelle di 3 grado (ustioni che vanno a colpire dal sottoderma in giù, quindi l ipoderma, la fascia i muscoli fino ad arrivare a tutto spessore) Da un punto di vista anatomo patologico vengono divise in eritematose, flittene e necrotiche. Questa divisione viene fatta su base clinica visto che ognuna di queste sono clinicamente distinguibili per alcuni segni differenti. Le eritematose sono quelle di 1 grado. Le flittene sono di 2 grado. Le necrotiche(escara) sono di 3 grado. Ovviamente se abbiamo un ustione grave di secondo grado molto estesa non è certamente tutta di secondo grado ma un grado può sfociare in un altro, questa è una distinzione che facciamo didatticamente, clinicamente più so no estese le ustioni e più avrei diverse profondità di ustione, quindi bisogna saperle riconoscere.

20 E ovvio che la mortalità massima si ha negli ustionati di età giovanile e superficie ustionata ampia. Abbiamo patologie associate che possono essere malattie sistemiche o traumi. Come sapete le ustioni si trovano in gran numero in pazienti che hanno subito un incidente stradale grave e quindi il problema delle ustioni si asso cia ad altri problemi. Mentre per malattie sistemiche intendiamo quelle malattie che già sono preesistenti nel pa ziente e che non conosciamo se non al momento del ricovero del paziente. Sintomatologia locale 1. Lesione di 1 grado Edema lieve eritema urente desquamazione superficiale queste ustioni vanno incontro ad una risoluzione spontanea semplicemente con detersione, lavaggi e app licando pomate adatte. 2. Lesioni di 2 grado Edema importante Essudato Bolle o flittene (bolle molto più grandi con essudato e trasudato all interno,estremamente Dol orose) n.b. le flittene possono essere risolte o con evaquazione o asportazione, ci sono pensieri differenti sul comporta mento da avere con le flittene. Se abbiamo una piccola flittena allora la si evaqua si lascia in loco la porzione su