L ANATOMIA DENTALE E LA SUA INFLUENZA SUL TRATTAMENTO ENDODONTICO

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1 L ANATOMIA DENTALE E LA SUA INFLUENZA SUL TRATTAMENTO ENDODONTICO Accademia Italiana di Endodonzia (AIE) Responsabili del progetto: Aniello Mollo, Claudio Citterio, Alberto Pellegatta INDICE 1. Introduzione 2. Cenni storici 3. Anatomia della camera pulpare 4. Anatomia radicolare 5. Anatomia del sistema canalare 6. Bibliografia 1. INTRODUZIONE L applicazione di nuove tecnologie in campo endodontico 1,2 ha inciso notevolmente sul modo di operare, confinando l aspetto anatomico in secondo piano. Col passare degli anni si è compreso, invece, che la conoscenza dell anatomia rappresenta un presupposto indispensabile per utilizzare al meglio questo bagaglio tecnologico. La revisione della letteratura dell ultimo secolo ha del resto dimostrato quanto costante e sempre presente sia stato l interesse dei diversi autori nei confronti dell argomento anatomico. Scopo del presente modulo è quello di poter fornire attraverso osservazioni di tipo anatomico informazioni utili prima e durante un trattamento endodontico. 2. CENNI STORICI Preiswerk 3 nel 1900 fu il primo autore che si interessò estesamente della polpa e dei canali radicolari osservando che che in alcune radici non è raro riscontrare un sistema di anastomosi canalari. Successivamente Fischer 4, nel 1908, notò la presenza di più canali nelle radici, mentre Loose 5, nel 1909, studiò l anatomia della camera pulpare sezionando i denti a diversa

2 altezza. Il professor Hess 6,7,8 di Zurigo, dal 1917 al 1925, divenne, poi, il punto di riferimento per gli autori successivi. Analizzò, infatti, più di tremila denti, documentando i risultati delle sue ricerche con immagini fotografiche di tutti i suoi preparati, evidenziando la complessità del sistema canalare, l anatomia della camera pulpare e la presenza di ramificazioni apicali. Notevole importanza ebbero, inoltre, i lavori svolti da Green 9,10,11 sull anatomia dentale, sulla morfologia della camera pulpare e dell apice radicolare. Nel 1969 Weine 12 fece la prima classificazione del sistema canalare della radice mesiovestibolare del primo molare superiore con il metodo delle sezioni anatomiche. Nel 1972 Pineda e Kuttler 13 pubblicarono quella che a tutt oggi è considerata l analisi più completa per numero di denti, radici e canali: 4183 denti per un totale di 6219 radici e 7275 canali. Il metodo d indagine utilizzato fu quello dei radiogrammi eseguiti con proiezioni mesio-distali e vestibolo-linguali in vitro. Un grosso apporto scientifico alla classificazione dell anatomia del sistema canalare e, di conseguenza, anche all anatomia della camera pulpare, fu fornito da Vertucci 14,15,16,17, il quale - dal 1974 ad oggi - ha rielaborato e razionalizzato la classificazione di Weine 12, applicandola ad ogni singolo elemento dentale. In epoca più recente, l anatomia dentale è stata indagata anche con l utilizzo della microtac tridimensionale 18,19,20,21 e negli ultimi anni l aumentato utilizzo della CBTC ha aperto, anche in campo endodontico, nuove frontiere alla diagnosi pre e postoperatoria 22,23. Dall analisi della letteratura, tuttavia, emerge che i dati presenti non sono omogenei e le cause di questa estrema variabilità sono da ricercare nelle metodiche di indagine utilizzate e nei campioni di indagine (gruppi di popolazione). Per quanto riguarda la metodologia, i vari autori analizzano l anatomia dentale con metodi e materiali non facilmente sovrapponibili e poco standardizzati, rendendo molto spesso impossibile il confronto fra i diversi studi. Anche nel caso dei campioni di indagine i risultati per categorie dentali presentano notevoli differenze in relazione al fatto che tutti i lavori vengono svolti in aree geografiche limitate, producendo delle medie relative, quindi, solo a quel determinato gruppo etnico. Nonostante la disomogeneità dei dati che si possono desumere dalla letteratura, esistono comunque dei parametri universali che ci aiutano nella diagnosi e nella terapia endodontica.

3 Prenderemo quindi in esame l anatomia della camera pulpare, l anatomia radicolare e l anatomia del sistema canalare. 3. ANATOMIA DELLA CAMERA PULPARE La pratica clinica e la revisione della letteratura ci portano ad affermare, senza alcun dubbio, che, tra i fattori determinanti il risultato endodontico, grande importanza va data alla preparazione della cavità d accesso. Bonaccorso e Tripi 24 riferiscono che la maggior parte degli operatori si limita ad attribuire alla cavità d accesso l unica finalità di mostrare l imbocco dei canali. Al contrario, l apertura della camera pulpare deve fornire un accesso rettilineo, un sentiero di percorribilità al forame apicale e non semplicemente verso gli orifizi canalari, rispettando al tempo stesso la rimanente struttura dentale La cavità d accesso ideale deve essere considerata come un entità dinamica, cioè modificabile durante la preparazione qualora siano necessari cambiamenti all accesso canalare in rapporto alla situazione clinica presente. L esame obiettivo e l esame radiografico ci devono fornire il maggior numero d informazioni possibili per poter meglio valutare l anatomia dentale prima di procedere con la terapia endodontica 30,31,32. L esame radiologico d elezione per la valutazione dell anatomia della camera pulpare è il radiogramma retrocoronale conosciuto anche come bite-wing (Fig 1). Fig 1: radiogramma retrocoronale o bite-wing per una corretta localizzazione della camera pulpare Il radiogramma endorale, invece, risulta necessario per l esecuzione della terapia canalare in quanto permette la visualizzazione della anatomia radicolare e del sistema canalare in essa presente. Attraverso l esame ispettivo e radiologico dobbiamo saper valutare i seguenti punti: 1. l inclinazione del dente (Fig 2) 2. le alterazioni della forma della camera pulpare (Fig 3-4)

4 3. la presenza di restauri totali o parziali (Fig 5) Fig 2: in questo radiogramma si può evidenziare l inclinazione mesiale del 3.7 L inclinazione del dente può essere mesiale o distale, ma anche linguale o vestibolare apprezzabile all esame ispettivo ma non a quello radiologico. Per l apertura della camera vale, come indicazione generale, la regola di mantenersi con la fresa in linea con l asse principale del dente per evitare perforazioni o false strade. Le alterazioni della forma della camera pulpare dovute a calcificazioni e riassorbimenti per carie, abrasioni, restauri, e traumi creano difficoltà soprattutto nel reperimento degli imbocchi canalari (Figg 3-4). Fig 3: la deposizione di dentina per restauri precedenti e/o per carie ha provocato il rimaneggiamento o la quasi scomparsa totale della camera pulpare Fig 4: il tessuto calcificato occupa quasi a stampo lo spazio camerale; tali calcificazioni dovranno essere rimosse per accedere agli orifizi canalari

5 La presenza di restauri totali o parziali può alterare l anatomia della corona dentale, traendoci in inganno e facendoci perdere dei punti di riferimento: ad esempio, la presenza di una corona completa (Fig 5) maschera sia l anatomia della camera pulpare (per la radiopacità del restauro) sia l anatomia della corona dentale, che può essere stata modificata per esigenze protesiche. In tal caso l indicazione, ove fosse possibile, è la rimozione del manufatto. Fig 5: la radiopacità del manufatto protesico nasconde la camera pulpare completamente. Un attento esame obiettivo e un sondaggio paradontale possono fornire informazioni circa la posizione del dente nell arcata e la sua morfologia Di fronte ad una di queste situazioni, può essere utile aprire senza diga 29 (in seguito l uso è tassativo) per avere più riferimenti ed evitare di commettere errori irreparabili. Operativamente, si consiglia di misurare la forma e la profondità della camera pulpare sulla radiografia preoperatoria, sovrapponendo la fresa montata alla corona e mantenendola in linea con l asse principale del dente 30,31,32,33. Una volta penetrati nella camera pulpare - con una fresa non lavorante in punta - si asporta il tetto e si svasano le pareti eliminando i sottosquadri 30,31,32,33. Ruddle 26 riferisce che: la misura della cavità di accesso è dettata dalla posizione del/degli orifizi canalari. Le pareti assiali sono estese lateralmente in maniera che l orifizio o gli orifizi giacciano all interno di questo perimetro. Idealmente le cavità di accesso endodontiche devono rispecchiare i principi dell odontoiatria restaurativa, dove le pareti assiali di una preparazione finita devono essere coniche e consentire la fuoriuscita di un impronta di cera. Idealmente, la forma finale della cavità d accesso dovrebbe essere tale da consentire - con un occhio solo e senza muovere lo specchietto - la visione contemporanea di tutti gli imbocchi canalari, mentre gli strumenti inseriti nei canali dovrebbero scivolare senza forzature 26,29. Tuttavia, pur nel rispetto degli obiettivi meccanici e biologici della preparazione canalare, è auspicabile non ridurre eccessivamente lo spessore dentinale alla base delle cuspidi.

6 Oggi, grazie all utilizzo di mezzi d ingrandimento, punte ultrasoniche e/o frese dedicate, è possibile rimuovere triangoli di dentina in maniera selettiva senza asportazioni eccessive di tessuto utili per il restauro post-endodontico. Raturi e coll. 34 hanno identificato nove leggi per una corretta apertura della camera pulpare. 1. La legge della Centralità (Fig 6) 2. La legge della Concentricità (Fig 7) 3. La legge della G.A.C. 4. La legge del cambio di colore 5. La prima legge della simmetria (non riguarda i molari superiori) 6. La seconda legge della simmetria (non riguarda i molari superiori) 7. La prima legge dell orificio canalare 8. La seconda legge dell orificio canalare 9. La terza legge dell orificio canalare La legge della centralità afferma che la camera pulpare (CP) è sempre al centro del dente a livello della giunzione amelo-cementizia (GAC). Fig 6: taglio assiale in CBCT che dimostra la centralità della camera pulpare a livello della G.A.C. La legge della concentricità afferma che le pareti della camera pulpare sono sempre concentriche alla superficie esterna della corona a livello della GAC. Fig 7: taglio assiale in CBCT che dimostra la concentricità della camera pulpare a livello della G.A.C. rispetto alla superficie esterna della corona.

7 La legge della GAC afferma che a livello della GAC la camera è posta al centro ed è concentrica rispetto la superficie esterna del dente. La legge del cambio del colore (Fig 8) afferma che il pavimento della camera pulpare è sempre più scuro rispetto alle pareti camerali che risultano di un colore più chiaro. Fig 8 : conferma della legge del cambio di colore con il pavimento e gli orifizi canalari di colore più scuro rispetto alle pareti della camera pulpare La prima legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli imbocchi dei canali sono equidistanti da una linea disegnata in senso mesio-distale al centro del pavimento della CP (Fig 9) La seconda legge della simmetria - che non riguarda i molari superiori - afferma che gli imbocchi dei canali si trovano perpendicolari ad una linea disegnata in senso mesio-distale al centro del pavimento della CP (Fig 9). Fig 9: gli imbocchi sono equidistanti e perpendicolari rispetto ad una linea che passa nel centro del dente in senso mesio distale Le tre leggi degli orifizi (Fig 10) affermano che: gli imbocchi sono sempre al passaggio tra parete e pavimento; gli imbocchi sono sempre agli angoli della CP; gli imbocchi sono al termine dello sviluppo radicolare.

8 Fig 10: evidenza delle tre leggi degli orifizi canalari Riteniamo opportuno soffermarci, per la loro complessità, in modo particolare sulle camere dei molari superiori e inferiori. Nei molari superiori, la forma della camera dopo l apertura è prevalentemente trapezoidale, seguita da una forma triangolare ed una ellittica 22,35,36 che secondo Thomas 36 presentano rispettivamente queste percentuali 80 %, 12% e 8% (Fig 11). Fig 11: forme e percentuali della camera pulpare dei molari superiori secondo Thomas et al. Il canale palatino si trova in corrispondenza della cuspide mesio-palatina, quello distovestibolare verso il centro del dente 33,37,38 : ciò permette di non coinvolgere, durante la preparazione, la cuspide disto-vestibolare e, tanto meno, la cresta trasversa, risparmiando così sostanza dentale. Il canale mesio-vestibolare è invece immediatamente sotto la cuspide corrispondente che, per questo motivo, talvolta potrebbe essere rimossa. Secondo diversi autori 12,15,35,36,37,38,39,40,41 nella radice mesio-vestibolare è presente un secondo canale in più del 90% dei casi, generalmente situato a 1,5 2 mm mesio-palatino al canale mesio-vestibolare e coperto da un becco di dentina: talvolta un solco collega i due imbocchi.

9 Nei molari inferiori la forma della camera è trapezoidale e possono essere presenti da uno a tre orifizi nella radice mesiale (quello vestibolare si trova sotto la cuspide mesiovestibolare) e da uno a due orifizi nella radice distale 43,44,45,46,47. La presenza di un unico canale non in posizione centrale rispetto all asse della radice distale deve far supporre l esistenza di un secondo canale da ricercarsi in posizione linguale 26,30,31,32,41. In presenza di calcoli pulpari, evidenti dal radiogramma preoperatorio, è necessario operare con prudenza. Lavorando con punte endodontiche da montare su unità ad ultrasuoni 42 a secco (in assenza di acqua) si riesce, il più delle volte, ad asportare in breve tempo i calcoli o calcificazioni, accedendo facilmente agli orifizi canali sottostanti. Le punte ultrasoniche sono, inoltre, molto utili anche nel reperimento del 4 canale e di canali calcificati in quanto, a differenza delle frese montate su turbina o micromotori, permettono all operatore una maggior visibilità del campo operatorio e un miglior controllo della zona di lavoro. Nei premolari, sia inferiori che superiori, la forma della camera pulpare risulta spesso ellittica e condizionata dalla sezione della radice radicolare e dalla anatomia del sistema dei canali radicolari. Stesso condizionamento lo esercitano le radici dei canini e degli incisivi superiori, determinando forme di cavità pulpari che possono variare dalla rotonda alla triangoloovoidale che ovoidale. Il concetto di cavità dinamica vale anche per i denti del gruppo frontale, sia superiore che inferiore, tenendo ben presente la valenza estetica che ogni singolo caso può presentare (restauro diretto o indiretto). E da considerare che secondo alcuni autori 48,49,50,51 il margine incisale può essere coinvolto dall accesso diretto nel 95% dei casi nei denti frontali superiori e nel 100% nei denti inferiori. Dalla nostra analisi, in conclusione, possiamo quindi individuare alcuni punti essenziali nell apertura camerale in rapporto all anatomia endodontica: corretta conoscenza dell anatomia dentale; corretta interpretazione dell immagine radiografica. Se necessario eseguire sia radiogrammi retrocoronali che periapicali con differenti proiezioni; utilizzo di sistemi d ingrandimento e di una buona illuminazione; impiego di poche frese standardizzate; uso di inserti ultrasonici dedicati all endodonzia ortograda; considerare sempre l esistenza di due canali per radice fino a che non si ha la prova sicura dell esistenza di uno solo;

10 considerare che la natura ama la simmetria : in una radice la presenza di un canale in posizione eccentrica deve far sospettare la presenza di uno o più altri canali. 4. ANATOMIA RADICOLARE Nell affrontare l anatomia radicolare, due sono gli aspetti essenziali da considerare: uno legato alla curvatura della radice, l altro legato alla morfologia della sezione radicolare. Le curvature delle radici dentali si possono presentare su tutti i piani dello spazio e possono essere essenzialmente di quattro tipi: mesiali, distali, vestibolari, linguali (o palatine). La natura ci viene in soccorso nell individuarle facilmente sul radiogramma preoperatorio: nell 80-90% dei casi le curvature sono orientate distalmente e mesialmente. Per quanto riguarda la sezione della radice, Citterio e coll. 52 individuano due tipologie: radici tubulari e radici laminari. Le radici tubulari si distinguono in rotonde, triangoloovalari e ovalari, mentre le radici laminari si possono distinguere in ellittiche (ovalari), reniformi (semilunare con depressione su un lato) e forma a otto ( ovalare con depressione su entrambi i lati) (Fig 12). Osservando la distribuzione delle radici tubulari e laminari nei vari gruppi di denti è possibile affermare 52 che le radici laminari si riscontrano in quasi tutti gli elementi dentali (tutta l arcata inferiore, nei premolari superiori, nelle radici mesiali dei molari superiori) mentre le radici tubulari si trovano quasi esclusivamente nei denti dell arcata superiore. La conoscenza delle radici laminari e del loro sistema canalare, pertanto, è fondamentale per poter eseguire una corretta terapia endodontica, poiché la loro anatomia si rivela estremamente complessa e variabile. Fig 12: rappresentazione in sezione di radici tubulari e laminari Tubulare Rotonda Triangolare Ovalare Laminare Ellittica Reniforme Forma a Otto Dal punto di vista radiologico il legamento parodontale si individua sul radiogramma come una linea più radiotrasparente (linea nera), mentre la lamina dura è evidenziata come una linea più radiopaca (linea bianca) (Fig 13); queste due variazioni di radiodensità si trovano

11 sempre in associazione, cioè una di fianco all altra. Queste alternanze di radiopacità e radiotrasparenza delimitano il contorno della radice e possono presentarsi sul radiogramma come un contorno singolo oppure doppio. La presenza di un doppio contorno con due legamenti e due lamine dure è l epifenomeno, sul radiogramma, della presenza di una radice laminare (ellittica, reniforme o a forma di otto ). Al contrario un contorno singolo, con la presenza di un unico legamento parodontale e di una unica lamina dura, può indicare la presenza sia di una radice tubulare sia di una radice laminare (Fig 14). Quindi, il riconoscimento di un doppio contorno radicolare permette sempre di poter individuare con certezza la presenza di una radice laminare. Va sottolineato che una radice può essere dapprima laminare e poi tubulare nella sua porzione apicale. L esecuzione di un secondo radiogramma con una diversa proiezione, tra le altre informazioni, ci potrà evidenziare un doppio contorno e quindi la presenza di una radice laminare almeno in una sua porzione Fig 13: nei radiogrammi la lamina dura appare come una linea bianca, radiopaca, che delimita una linea nera, radiotrasparente, il legamento parodontale; il loro alternarsi delimita il contorno di una radice, che può presentarsi semplice o doppio. Fig 14: il riconoscimento di un doppio contorno radicolare in un radiogramma permette di individuare sempre la presenza di una radice laminare. 5. ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE L anatomia del sistema canalare è stata ampiamente indagata nell ultimo decennio attraverso l utilizzo di strumentazioni sofisticate come la microtac e la letteratura ha abbondantemente dimostrato che i canali raramente sono dritti, anche quando possono apparire tali dall esame radiografico.

12 Come già accennato nei cenni storici, il primo autore che documentò ampiamente con una vasta iconografia il proprio lavoro fu Hess 6,7,8 ; a lui va il merito di aver identificato tutte le variabili anatomiche del sistema canalare dei denti permanenti, ma ad altri autori va ascritto il merito di aver sia documentato sia inquadrato dal punto di vista classificativo questo argomento 9-12,15. Per la comprensione del sistema canalare non si può non citare la classificazione proposta da Lautrou 53 nel 1982 nella quale suddivideva i canali radicolari sulla base della forma evidenziata alla sezione della radice. Essenzialmente si distinguevano due tipologie di canali radicolari: tubulare comprendente poi tre sottotipi (ovalare, rotondo, triangolare) e laminare anch esso comprendente tre sottotipi (rettilineo, semilunare, con rigonfiamento linguale o vestibolare). Ad una prima lettura della classificazione di Lautrou 53 poteva passare il messaggio che nelle radici tubulari fossero presenti solo ed esclusivamente canali tubulari e nelle radici laminari solo ed esclusivamente canali laminari. In realtà lavori successivi 36,54 permisero di concepire anche la presenza di canali tubulari nelle radici laminari, indicandoci come il sistema canalare presente nelle radici laminari possa essere molto più complesso e di conseguenza possa porre molte più difficoltà dal punto di vista clinico. Thomas e coll. 36 nel 1993 affrontano il problema della modificazione dell anatomia canalare per quello che riguarda la sezione del canale, in rapporto all età all interno delle radici laminari. Dimostrano che all interno delle radici laminari si possono trovare canali laminari nei pazienti più giovani e che questi canali laminari tendono a restringersi e addirittura a separarsi, formando quindi dei canali tubulari al passare dell età (Fig 15). Fig 15: in una radice laminare un canale laminare può con il tempo trasformarsi, separarsi in tubulari stretti Con Weine e Vertucci 12,14,15, sul finire degli anni 60, lo studio e la classificazione dell anatomia del sistema canalare assumono sempre più contorni e limiti precisi, proponendo i due autori come i maggiori referenti sull argomento. Weine e coll. 12 propongono per primi una classificazione del sistema canalare delle radici laminari non in

13 base alla sezione del canale radicolare ma sulla base del suo sviluppo tridimensionale all interno della radice (spazio endodontico), focalizzando la loro attenzione sulla radice mesiale del primo molare superiore. Sulla base degli studi condotti da Weine si inserisce Vertucci 14,15 che ha l indubbio merito di applicare il criterio classificativo usato da Weine anche ad altre radici e in una seconda fase di ampliare lo schema classificativo di Weine fino a otto tipologie di anatomie canalari (Fig 16). Successivamente, la classificazione della sezione radicolare di Citterio e coll. 52 ha evidenziato come la complessità del sistema canalare sia prevalentemente a carico delle radici laminari. Infatti, l anatomia canalare delle radici laminari si presenta in modo assai più complesso rispetto a quella delle radici tubulari, che essenzialmente presentano al loro interno canali tubulari larghi o stretti ma pur sempre canali tubulari nei quali non sono presenti strutture anatomiche complesse come le anastomosi, le confluenze canalari o le divisioni canalari ma solo delle curve canalari ed eventuali canali laterali. Con questo non si vuole affermare che una radice tubulare sia più facile da trattare ma sottolineare il concetto della maggiore variabilità anatomica delle radici laminari. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8 Fig 16: Classificazione di Vertucci, che amplia quella di Weine, portando a otto tipologie di canali. In conclusione, la conoscenza dell anatomia dentale e la corretta interpretazione dell immagine radiografica ci permettono di individuare più facilmente le variabili che possono influenzare positivamente o negativamente il nostro intervento terapeutico. 6. BIBLIOGRAFIA 1. Serene TP, Adams JD, Safena A. Physical tests in Nickel-Titanium instruments: application in endodontics. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica Plotino G, Pameijer CH, Grande NM, Somma F: Ultrasonics in Endodontics: a review of the literature. J of Endod 2007; 33:

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