attività commerciali impianti di distribuzione dei carburanti modello 2_14_01

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1 N. identificativo marca da bollo La marca da bollo deve essere annullata e conservata in originale dal soggetto interessato AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO U Sportello Unico per le Attività Produttive - Corso Sangallo, Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE ISTANZA DI PARTE 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. - Tel. - Fax In qualità di: Titolare di impresa individuale Partita IVA (se già iscritto): Denominazione Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione / ragione sociale Con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di - Tel. - Fax CHIEDE Il rilascio ai sensi del D.Lgs. 11 febbraio 1998, n. 32 e della L.R. 23 novembre 2018, n. 62, di: AUTORIZZAZIONE ALL INSTALLAZIONE E ALL ESERCIZIO DI IMPIANTO STRADALE DI DISTRIBUZIONE DEI CARBURANTI A tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni: 2. Codice attività, definizione e tipologia dell impianto Codice attività: Tipologia dell impianto: Impianto stradale (ad uso pubblico) Il complesso commerciale unitario costituito da uno o più apparecchi di erogazione automatica di carburante per autotrazione nonché dai servizi e dalle attività economiche accessorie integrative. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 1 di 11

2 3. Caratteristiche dell impianto Indicare la consistenza dell impianto (prodotti erogati, pompe, serbatoi, ecc.): Prodotti erogati: ( ) benzina note: ( ) gasolio note: ( ) gpl note: ( ) metano note: ( ) idrogeno note: ( ) elettrico note: ( ) (Attenzione: i nuovi impianti devono prevedere la presenza contestuale di benzina e gasolio, con obbligo di erogazione di gas naturale, in forma gassosa o liquida, anche in esclusiva modalità self-service e devono dotarsi di infrastrutture di ricarica elettrica di potenza elevata almeno veloce di cui all art. 2, comma 1, lett. e), numero 1), del D.Lgs. n. 257/2016. Non sono soggetti all obbligo di erogazione del gas naturale, gli impianti che presentino una delle impossibilità tecniche previste all art. 61, comma 2, lettere a) e b) della l.r. n. 62/2018, fatte valere dai titolari dell impianto di distribuzione e verificate e certificate dal comune competente. Pompe erogatrici: Serbatoi: numero totale, di cui: ( ) singole numero: ( ) doppie numero: ( ) multiple numero: (Attenzione: I nuovi impianti devono avere capacità di compressione adeguata al numero di erogatori installati e comunque non inferiore a 350 mc/h per un erogatore doppio, qualora nell impianto venga erogato metano) numero totale, di cui: serbatoio di mc.: prodotto: serbatoio di mc.: prodotto: serbatoio di mc.: prodotto: capacità complessiva mc.: Pensilina di copertura: ( ) della sola area di rifornimento ( ) dell area di rifornimento e di altre aree dell impianto altezza dal suolo: metri: dimensioni: mq.: altezza dal suolo: metri: dimensioni: mq.: (Attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di pensilina di copertura delle aree di rifornimento) Distanze: dal più vicino distributore di carburanti metri: dal primo edificio di civile abitazione metri: da metri: (Attenzione: Per l installazione e l esercizio di nuovi impianti si osservano unicamente le distanze previste dalle disposizioni a tutela della sicurezza stradale, della salute, della pubblica incolumità e di sicurezza antincendio) Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 2 di 11

3 Dispositivi per l erogazione: Area di sosta: Servizi igienici: ( ) self-service pre-pagamento ( ) self service post-pagamento (Attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di dispositivi self-service pre-pagamento) ( ) per autovetture, per n. posti ( ) per autocarri, per n. posti (Attenzione: I nuovi impianti devono essere dotati di aree di sosta per autoveicoli qualora l impianto sia dotato di attività e servizi integrativi) ( ) per utenti e anche per utenti diversamente abili (Attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di servizi igienici per gli utenti anche diversamente abili) Servizi igienici con pozzetto: ( ) SI ( ) NO (Attenzione: I nuovi impianti aventi superficie complessiva superiore a metri quadrati, devono essere dotati di impianti igienico sanitari destinati ad accogliere i residui organici e le acque chiare e luride raccolte negli impianti interni delle autocaravan, con le caratteristiche di cui all articolo 378 del D.P.R. 16/12/1992, n. 495 Regolamento di esecuzione e attuazione del nuovo Codice della Strada) Locale di ricovero del gestore: ( ) SI ( ) NO Impianto fotovoltaico o cogenerazione: ( ) impianto fotovoltaico ( ) sistema di cogenerazione a gas (gpl o metano) ad alto rendimento di potenza installata minima pari a 12 chilowatt (Attenzione: i nuovi impianti devono essere dotati di impianto fotovoltaico o sistema di cogenerazione a gas (gpl o metano) ad alto rendimento di potenza installata minima pari a 12 chilowatt) Altro: (specificare): Attenzione: Non sono soggetti agli obblighi di cui all articolo 61, comma 1 della L.R. n. 62/2018, gli impianti di distribuzione dei carburanti localizzati in comuni montani. Al fine di promuovere l uso di carburanti a basso impatto ambientale nel settore dei trasporti, è consentita l apertura di nuovi impianti di distribuzione mono prodotto che erogano gas naturale, compreso il biometano e dotati di punti di ricarica elettrica di potenza elevata almeno veloce di cui all articolo 2, comma 1, lettera e), numero 1, del D.Lgs. n. 257/2016. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 3 di 11

4 4. Attività e servizi integrativi Indicare la presenza nell impianto di attività e servizi integrativi e la relativa superficie: Servizi integrativi: ( ) meccanico, elettrauto, gommista mq: (A servizio dell automobile o ( ) lavaggio mq: automobilista) ( ) lubrificazione mq: ( ) area attrezzata per camper mq: ( ) fax, fotocopie mq.: ( ) servizi informatici turistici mq.: ( ) bancomat ( ) punto telefonico pubblico ( ) servizi igienici al pubblico n.: ( ) di cui per disabili n.: ( ) ( ) Attività economiche integrative: ( ) commercio al dettaglio mq: ( ) somministrazione di alimenti e bevande mq: ( ) corrispondente alla tipologia di ristorante ( ) corrispondente alla tipologia bar ( ) altro (specificare) ( ) vendita stampa quotidiana e periodica mq: ( ) punto non esclusivo ( ) tabacchi, lotto mq: ( ) lotto e altre simili attività mq: ( ) mq.: Attenzione: Negli impianti di distribuzione dei carburanti può essere esercitata: - l attività di vendita al dettaglio, previo possesso del relativo titolo abilitativo; - l attività di somministrazione di alimenti e bevande, ai sensi dell art. 53, c. 1, lett. b); - l attività di vendita della stampa quotidiana e periodica, previa SCIA da presentare al SUAP; - l attività di vendita di tabacchi, lotterie e altre attività similari nel rispetto della normativa vigente; - la vendita di ogni altro bene e servizio, nel rispetto della vigente normativa relativa al bene o servizio posto in vendita; I titoli abilitativi per le attività sopra indicate non possono essere ceduti separatamente dalla titolarità dell autorizzazione all installazione ed esercizio dell impianto. 5. Ubicazione dell impianto L impianto avrà sede in: Comune: Frazione, Via, n.: Insegna: Monte San Savino (Arezzo) (Attenzione: I nuovi impianti devono avere accesso diretto alla sede stradale pubblica. Nei nuovi impianti lo scarico dei prodotti per il rifornimento dell impianto è effettuato fuori della carreggiata) L impianto insisterà su: o Area interamente privata; o Area anche parzialmente pubblica; Di avere la disponibilità dell area in quanto: o In proprietà o In affitto o Altro (specificare): Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 4 di 11

5 Da persona fisica: Cognome e nome Da società: Denominazione Superficie complessiva: Superficie complessiva dell impianto: Identificazione catastale: o Catasto terreni o Catasto fabbricati Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero (mappale) / subalterno: Zone comunali: Destinazione di zona: mq.: (Attenzione: Si devono osservare unicamente superfici previste dalle disposizioni in materia ambientale, di sicurezza stradale, sanitaria e del lavoro, di sicurezza antincendio e in materia urbanistica - Per il calcolo della superficie si tiene conto anche degli spazi destinati alla sosta). ( ) Zona 2 (zona residenziale) ( ) Zona 3 (zona per insediamenti produttivi) ( ) Zona 4 (zona agricola) 6. Gestione e addetti Che l attività verrà esercitata: o Senza la presenza del gestore, impianto dotato esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento (modalità totalmente automatizzata); o Senza la presenza del gestore, impianto dotato esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento a condizione che sia garantita un assistenza al rifornimento tramite personale; o Da apposito gestore, individuato nel Sig.: cognome e nome luogo e data di nascita residenza (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) Indicare gli eventuali ulteriori addetti: cognome e nome luogo e data di nascita residenza cognome e nome luogo e data di nascita residenza (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 5 di 11

6 7. Intervento previsto Avvio dell attività (installazione ed esercizio) Trasferimento di sede dell impianto 8. Trasferimento di sede L impianto verrà trasferito in: Comune: Monte San Savino (Arezzo) Frazione, Via, n.: Insegna: (Attenzione: Nei nuovi impianti lo scarico dei prodotti per il rifornimento dell impianto è effettuato fuori della carreggiata. Attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) L impianto insisterà su: o Area interamente privata; o Area anche parzialmente pubblica; Di avere la disponibilità dell area in quanto: o In proprietà o In affitto o Altro (specificare): Da persona fisica: Cognome e nome Da società: Denominazione Superficie complessiva: Superficie complessiva dell impianto: Identificazione catastale: o Catasto terreni o Catasto fabbricati Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero (mappale) / subalterno: Zone comunali: Destinazione di zona: mq.: (Attenzione: Si devono osservare unicamente superfici previste dalle disposizioni in materia ambientale, di sicurezza stradale, sanitaria e del lavoro, di sicurezza antincendio e in materia urbanistica - Per il calcolo della superficie si tiene conto anche degli spazi destinati alla sosta). ( ) Zona 2 (zona residenziale) ( ) Zona 3 (zona per insediamenti produttivi) ( ) Zona 4 (zona agricola) Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 6 di 11

7 9. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA Titolarità alla presentazione Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza; Requisiti morali Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Requisiti generali Che l intervento programmato è in conformità con le disposizioni del D.Lgs. n. 32/1998, in materia di: - urbanistica (disposizioni del vigente strumento urbanistico); - tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici; - sicurezza stradale, ambientale e sanitaria; - disciplina fiscale; Che l intervento programmato rispetta le disposizioni di cui alla L. R. 23/11/2018, n. 62, ed in particolare per quanto attiene: - alla compatibilità dell impianto secondo quanto stabilito dall art. 1, comma 102 della L. n. 124/2017; - ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree individuale dal comune nei propri strumenti urbanistici sulle quali possono essere installati gli impianti stradali di distribuzione dei carburanti, ai sensi dell articolo 2, commi 1 e 2 del D.Lgs. n. 32/1998; Che l attività verrà esercitata nel rispetto delle norme comunitarie, nazionali, regionali e in conformità agli atti amministrativi comunali vigenti in materia in quanto applicabili; Di far proprie, con la sottoscrizione della presente domanda, le dichiarazioni contenute nella perizia giurata, quale autocertificazione dei requisiti previsti dalla normativa vigente; Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Conformità urbanistica e requisiti strutturali ed edilizi Che l intervento programmato verrà realizzato in conformità degli strumenti urbanistici vigenti; (Indicare gli estremi dei titoli edilizi o gli estremi di presentazione della DIA / SCIA edilizia) Permesso a costruire Concessione Autorizzazione DIA / SCIA edilizia Certificato di agibilità Requisiti igienico sanitari ambientali e di sicurezza Che l intervento programmato verrà realizzato in conformità alle vigenti normative in materia igienico sanitaria, ambientale e di sicurezza; (Indicare gli estremi di presentazione della richiesta di parere preventivo o della SCIA) Istanza parere preventivo SCIA Impatto acustico o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 a bassa rumorosità (categoria n. ) e non vengono utilizzati impianti di diffusione sonora; o Che l attività non rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla L. n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 7 di 11

8 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011, vengono utilizzati impianti di diffusione sonora e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che in assenza di interventi di mitigazione acustica, vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla Legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega valutazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica, con richiesta di nulla-osta acustico ai sensi dell art. 8, comma 6 della legge n. 447/1995, con la descrizione degli interventi di mitigazione previsti, redatta secondo le prescrizioni impartite dalla DGRT n. 857/2013; o Di essere già in possesso del nulla osta acustico rilasciato dal comune ai sensi dell art. 8, comma 6 della Legge n. 447/1995, con provvedimento protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; o Di essere già in possesso di parere positivo espresso dall ARPAT con nota protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; Prevenzione incendi Che l intervento programmato verrà realizzato in conformità alle vigenti disposizioni in materia di prevenzione incendi (D.P.R. 01/08/2011, n. 151); (Indicare gli estremi di presentazione della dell istanza di valutazione del progetto) Istanza valutazione progetto Che l attività esercitata rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi ed è soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi; (Indicare gli estremi di presentazione della SCIA di prevenzione incendi) SCIA prevenzione incendi Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 10. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il richiedente firma digitale Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente istanza e chiedere informazioni presso l ufficio comunale competente e/o ai propri professionisti di fiducia. L attività può essere iniziata solo dopo il rilascio dell autorizzazione ed a seguito di esito favorevole del collaudo. L istanza deve essere presentata al SUAP competente. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 8 di 11

9 DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci, gestore) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 9 di 11

10 DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci, gestore) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 10 di 11

11 Allegati obbligatori 1. Progetto relativo all installazione dell impianto redatto da tecnico progettista, contenente: - planimetria in scala 1:100; - relazione tecnica descrittiva; 2. Perizia giurata redatta da tecnico progettista; 3. Copia di un valido documento di identità del tecnico progettista; 4. Copia del parere favorevole sul progetto degli Enti terzi coinvolti (Azienda USL, VV.FF., proprietario della strada), solo se già acquisiti; Il nuovo impianto deve essere posto in esercizio entro il termine stabilito nell autorizzazione, previo collaudo effettuato da un professionista abilitato ai sensi dell articolo 10 del D.P.R. n. 160/2010. (Articolo 67 comma 1 della L.R. n. 62/2018) Il titolare dell autorizzazione di cui all articolo 64 della L.R. n. 62/2018 ha l obbligo di iscrizione nell anagrafe di cui all articolo 1, comma 100 della Legge n. 124/2017. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 11 di 11