Il Reflusso Gastro Esofageo nel Lattante e nel Bambino

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1 Il Reflusso Gastro Esofageo nel Lattante e nel Bambino Ruggiero Francavilla, MD PhD Ricercatore Universitario Clinica Pediatrica Dpt Biomedicina Età Bioevolutiva Università degli Studi di Bari Italyia

2 Una lunga strada

3 Due documenti importanti

4 Utilità Manca una definizione comune del (M)RGE e delle sue manifestazioni nelle differenti età (linguaggio comune per identificare i casi) Per aggiornare ed unificare le linee guida NASPGHAN / ESPGHAN (garantire una gestione univoca del bambino con (M)RGE)

5 Sinossi Definizione Diagnosi Terapia Scenari

6 Sinossi Definizione Diagnosi Terapia

7 Definizioni -1 GER si intende il passaggio di contenuto gastrico in esofago con o senza rigurgito o vomito (fenomeno frequente, solitamente <3 minuti e dopo i pasti) Per Malattia da RGE (MRGE) si intende la presenza di sintomatologia o complicazioni secondarie al RGE

8 Definizioni -2 Per Rigurgito si intende il passaggio di contenuto gastrico in faringe o nella bocca senza sforzo (non a carattere proiettivo) Per Vomito si intende la espulsione violenta di contenuto gastrico attraverso la bocca (risposta autonomica coordidata; nel caso del RGE scatenata dalla stimolazione di afferenze sensoriali faringee da parte del reflusso)

9 Definizioni -3 Per Ruminazione si intende il rigurgito di cibo (appena ingerito) in bocca, la masticazione ed il re-ingoiamento del cibo (la sindrome della ruminazione è una entità clinica caratterizzata dalla contrazione volontaria della muscolatura addominale)

10 Classificazione Fisiologico (assenza di complicanze) tipico RGE Patologico (MRGE) (presenti sintomi) atipico Secondario (infezioni, dis. metabolici, dis. respiratori, allergie alimentari

11 Definizione (M)RGE importante l età (MRGE se il RGE è causa di sintomi/disconfort percepito dal paziente) Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

12 Domanda A che età un bambino è capace di riferire in maniera attendibile la propria sintomatologia?

13 Definizione 8 anni (età alla quale è raggiunta una adeguata capacità cognitiva i bimbi più piccoli sono suggestionabili; genitori sotto o sovra stimare) Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

14 Definizione Neonato/lattante (rigurgito è fisiologico, senza sintomi complicanze non c è GERD) Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

15 Rigurgito e rischio di GERD nell infanzia Odds Ratio Natural history and Familial Relationship of Infant Spilling to 9 Years of Age Coorte di 693 lattanti seguiti prospettivamente con un diario dei sintomi (mirato allo studio del rigurgito) fino all età di 2 anni e rivalutati all età di 9 anni per i sintomi suggestivi di GERD. 5 4,6 4,7 4 Rigurgitatori frequenti (> 90 giorni in 2 anni) 3 2 2,7 1 0 Pirosi Vomito Rigurgiti acidi (Martin AJ. Pediatrics 2002; 109:1061)

16 Sintomi lattante Neonato/lattante (sintomatologia aspecifica) Rigurgito Rifiuto del cibo Pianto Irritabilità Coliche Wheezing Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

17 GER o IPLV? RGE/A(I)PLV In alcuni casi può essere utile come trial diagnostico e terapeutcio l utilizzo in prima istanza di una formula ad idrolisi spinta o di soli aminoacidi* *eliminazione delle proteine del latte dalla dieta della nutrice se allattato al seno (Salvatore S. Pediatrics 2002; 110:972)

18 Sintomi lattante Pianto (non discrimina la causa che lo determina) 200 Picco a sei settimane 160 diagnosi empirica e PPI mesi 4-6 mesi 7-9 mesi mesi James-Roberts and Halil. J Child Psychol Psychiat 1991; 52: 951

19 Sintomi lattante Pianto + Rigurgito + Arching* (triade che allerta maggiormente il genitore) * Inarcamento della schiena del lattante James-Roberts and Halil. J Child Psychol Psychiat 1991; 52: 951

20 Domanda Ma questi sintomi sono causati dal GER? Serve davvero una terapia acido-soppressiva?

21 Sintomatologia aspecifica del lattante 4 settimane n:81 PPI in cieco n:81 Placebo in cieco n:81 PPI in aperto 217 lattanti (Orenstein S. J Ped 2009;154:514)

22 % di sucesso Efficacia PPI cieco Placebo cieco PPI aperto (Orenstein S. J Ped 2009;154:514)

23 Efficacia (Orenstein S. J Ped 2009;154:514)

24 Effetti collaterali

25 Sintomi lattante Neonato/lattante (sintomatologia aspecifica) Non sufficiente per la diagnosi di GERD In infants and toddlers there are no symptoms or group of symptoms that can reliably diagnose GERD or predict treatment response Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

26 Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ-R) 16 domande a punteggio variabile; calcolo della somma GERD SS: 74% SP: 94% (Clinical Gastroenterology And Hepatology 2006;4:588)

27 Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ-R) Successive valutazioni SS SP 25 0 Orenstein Aggarwal Salvatore Falsi positivi elevati (ca 30%) Non predittivo di risposta alla terapia con PPI Nessun sintomo specifico per esofagite (J Ped 2009;154:514) (Trop Gastro. 2004;25:96) (JPGN 2005;40:210)

28 Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ-R)

29 Il test empirico con Inibitore della Pompa Protonica Mancano sufficienti evidenze scientifiche per supportare l uso empirico dei PPI test nei primi mesi di vita quando il miglioramento può essere indipendente dalla terapia o spontaneo

30 Domanda Che importanza ha la sintomatologia nel bambino?

31 Sintomi bambino Sindrome da RGE (tipica) Pirosi retrosternale (bruciore dolore) con/senza Rigurgito in bambini con adeguata capacità cognitiva (8-12 anni) Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

32 Sintomi bambino Epigastralgia (tipica) Mancano dati sufficienti nel bambino per porre diagnosi di MRGE (necessarie indagini) Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

33 Sintomi bambino Disturbi del sonno (atipica) (in uno studio pediatrico non controllato, i risvegli notturni erano più frequenti nei pazienti con MRGE vs. controlli ed in altro studio (non controllato) il sonno migliorava durante terapia con procinetici) Non ci sono dati sufficienti per essere certi che RGE sia causa dei disturbi del sonno Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

34 Sintomi bambino Sintomatologia ORL (atipica; sinusite, faringite, otite media) (il sospetto deriva da un largo studio retrospettivo, casocontrollo in cui la diagnosi di MRGE era evinta dalla cartella clinica indipendentemente dal test utilizzato) Non ci sono dati sufficienti per essere certi che RGE sia causa di sinusite, faringite od otite Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

35 Sinossi Definizione Diagnosi Terapia

36 La diagnosi del GERD anamnesi radiologia phmetria MII/pH manometria EGDS Scintigrafia IPP test

37 La diagnosi: Anamnesi A tutte le età maggiore ricorso alle indagini età di insorgenza / manifestazione (eccezione la Sindrome da Reflusso se > 8 anni) Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

38 Domanda Che ruolo ha la radiologia?

39 La diagnosi: Radiologia Non è né sensibile né specifica per la diagnosi di MRGE per il breve periodo di osservazione (si possono vedere i reflussi fisiologici e non vedere quelli patologici) (SS e SP: 30-86%; VPP: 75-82% ) Utile per la ricerca di anomalie anatomiche (anomalie anatomiche, malrotazioni, ernia jatale, stenosi, acalasia) Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

40 La diagnosi: Radiologia 1 2 3

41 La diagnosi: Radiologia

42 La diagnosi: Radiologia

43 La diagnosi: Radiologia - Ecografia Nessun ruolo per (M)RGE SP: 11% (ca 90% falsi positivi) Esclude alcune cause anatomiche Stenosi ipertrofica del piloro (SS: 93%, SP: 95%) spessore della parete muscolare pilorica > 3-4 mm (2-3 mm borderline)

44 Domanda Quando e perché consigliare la gastroscopia?

45 La diagnosi: EGDS Permette di visualizzare la mucosa (biopsie) Erosioni Essudato Ulcere Ernia Jatale Metaplasia (Barrett) Polipi Stenosi (se importanti!) Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

46 La diagnosi: EGDS Forme Tipiche/allarme (qualsiasi età) Vomito Epigastralgia / Pirosi Disfagia Rallentamento crescita Ematemesi Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

47 La diagnosi: EGDS Esofagite Stenosi Barrett E. Eosinofila Candidiasi

48 La diagnosi: EGDS Iperemia della mucosa ed irregolarità della linea giunzionale Non rappresentano segni affidabili di esofagite

49 La diagnosi: EGDS Classificazione Los Angeles Una o più erosioni < 5 mm Una o più erosioni > 5 mm non confluenti Almeno 1 erosione confluente tra 2 pliche Erosioni su tutta la circonferenza

50 La diagnosi: EGDS Serve ad avere conferme

51 Domanda Serve sempre eseguire le biopsie esofagee?

52 La diagnosi: EGDS e biopsie Malattia da reflusso non erosiva (NERD) sempre la biopsia per incremetare la capacità diagnostica

53 NERD Solitamente femmine; Basso BMI; Alta prevalenza di disturbi funzioanali; Ipersensibilità esofagea all acido; Bassa risposta agli IPP

54 La diagnosi: istologia Biopsie 1-5 anche su mucosa sana EE*: Soprattutto al terzo medio GER: vicino al LES *EE: esofagite eosinofila (Gastroenterology 2007; 133:1342)

55 Limiti delle biopsie La distribuzione delle lesioni non è uniforme (all aumentare del numero delle biopsie migliora l accuratezza diagnostica) Non ci sono alterazioni patognomoniche (simile risposta del tessuto alle noxae; forma allergica!!) Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

56 La diagnosi: istologia Indispensabile per la diagnosi differenziele (GER-EE-Infettiva) meno per la conferma del GERD, Esofago normale Esofagite Iperplasia strato basale Allungamento papille Infiammazione Esofagite Eosinofilica Eosinofili > 15HPF

57 Domanda Quando e perché consigliare la phmetria?

58 La diagnosi: phmetria/ph-mii Forme Aipiche (qualsiasi età) ASMA Tosse Laringiti e polmoniti ricorrenti Sintomi ORL Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

59 La diagnosi: phmetria/ph-mii Permette di correlare 2 eventi 1. Elevata SS (90%) e SP (85-100%) 2. Standardizzata 3. Minimamente invasiva 4. Permette di correlare due eventi 5. Relativamente semplice

60 La phmetria delle 24 ore La caduta di ph<4 è registrata come evento acido (valore di ph scelto perché capace di elicitare sintomi) Indice di reflusso (%) (percentulale del tempo di registrazione durante il quale ph<4) Altri parametri utili (n episodi, n episodi > 5 minuti e l indice sintomatico) Vandenplas Y et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; Oct

61 Indice di reflusso (IR) In assoluto non esistono Dati diversi per autori diversi, età diverse (prematuri), per sondini/ph-metri IR > 7% IR < 3% = sempre patologico = (quasi) sempre normale 3% < IR < 7% = indeterminato

62 Altri parametri N episodi acidi giornalieri mesi 1-9 anni >9 anni

63 Altri parametri N episodi > 5 minuti mesi 1-9 anni >9 anni

64 Indice sintomatico (IS) Il sistema più semplice e più utilizzato per stabilire la correlazione con i sintomi è l Indice Sintomatico (IS) che mette in correlazione il numero di sintomi che si verificano in corrispondenza di un reflusso gastroesofageo di tipo acido con il numero di sintomi totale e si esprime in percentuale IS > 50% (non uniformità di pareri)

65 Indice sintomatico (IS) reflusso X Evento (tosse) X X X X X 08:00 09:00 IS= (4/5)x100= 80% (positivo)

66 Indice sintomatico (IS) reflusso X Evento (tosse) X X X X X 08:00 09:00 IS= (1/5)x100= 20% (negativo)

67 La phmetria: i limiti 1. In assoluto non esistono valori normali (dati diversi per autori diversi, per età diverse, per sondini/ph-metri diversi) 2. Quando considerare positivo il Symptom index? 75%; 50%; >25% 3. Valutati solo gli eventi al LES 4. Altezza raggiunta dai boli in esofago 5. Volume dei boli refluiti 6. Ruolo dei reflussi non acidi

68 I reflussi non acidi: hanno rilevanza clinica? Durante le fasi post prandiali: 8 1. RMN mostra che il ph del bolo è altamente eterogeneo anche dopo diverse ore dal pasto [reflussi acidi che si alternano a quelli debolmente acidi].? 6 ph 2. Volume dei singoli pasti 3. Composizione dei cibi [latte]; 4 2. Pazienti on PPI ; 2 3. Lattanti [<12 mesi]: 1. Latte; 2. Pasti frequenti; 0 (Marciani L. AmJPhyGastrLivPhys 2001;280:1227)

69 Traccia Gastrica Traccia Esofagea La diagnosi: phmetria/ph-mii Cecità della phmetria per circa il 45% del tempo di registrazione (Washington N. ADC 1999;81:309)

70 Domanda Come possiamo superare i limiti della phmetria e studiare i reflussi non acidi?

71 La diagnosi: ph-mii 13 cm 11 cm 9 cm vs. 7 cm 5 cm 3 cm ph 3 cm

72 Impedenza: misura resistenza flusso di corrente Contatti metallici di impedenza Catetere di impedenza Canale di impedenza Il test si basa sulla possibilità di misurare la resistenza al passaggio di una corrente elettrica lungo un canale di impedenza tra due contatti di impedenza Forum GER in Pediatria

73 L impedenza varia a variare del contenuto di ioni Se tra gli elettrodi c è aria [pochi ioni] ci sarà un minore passaggio di corrente ed una maggiore resistenza [alta impedenza] Se tra gli elettrodi c è un liquido [molti ioni] ci sarà un maggiore passaggio di corrente ed una minore resistenza [bassa impedenza] Forum GER in Pediatria

74 L impedenza in fluoroscopia Forum GER in Pediatria

75 Il catetere ph-impedenziometrico Se un singolo canale identifica un passaggio del bolo in esofago canali multipli permetteranno di identificare la direzione del movimento del bolo. 17 cm above LES 15 cm above LES 13 cm above LES 9 cm above LES 7 cm above LES Esoph. ph 5 cm > LES 3 cm above LES Sensore di ph Forum GER in Pediatria

76 Movimento dei boli - Deglutizione Movimento del bolo Canale 1 13 cm 11 cm 9 cm Canale 2 Canale 3 7 cm 5 cm 3 cm ph 3 cm Canale 4 Canale 5 Canale

77 Movimento dei boli - Reflusso Canale 1 13 cm 11 cm 9 cm Canale 2 Canale 3 7 cm 5 cm 3 cm ph 3 cm Canale 4 Canale 5 Canale 6 Movimento del bolo Forum GER in Pediatria

78 La diagnosi: ph-mii 100 Symptom Index (positive if >50%) phmetria MII Significativo aumento di indice sintomatico (p<0.02) e numero di pazienti cin SI positivo (p<0,04) Francavilla R. JPGN 2010;50;154

79 Domanda Quali sono gli altri esami?

80 La diagnosi: Manometria Utile per valutare le pressioni di UES, LES, la peristalsi esofagea e per diagnosticare alterazioni della motilità (acalasia) e per lo studio dei pazienti non responder alla terapia con IPP. A volte è possibile osservare anomalie secondarie alla dismotilità indotta dalla presenza di esofagite

81 La diagnosi: Scintigrafia gastrica Tecnica non standardizzata con bassa SS (15-59%) e buona SP (85-10%). Utile per valutare il tempo di svuotamento gastrico e gli episodi di aspirazione polmonare Non raccomandato come test di routine per la diagnosi di MRGE

82 La diagnosi: PPI test

83 La diagnosi: PPI test Permesso dopo gli 8 anni (Sidrome del Reflusso Tipica) Miglioramento rapido (7 giorni) Durata (4 settimane) Non conferma la diagnosi di GERD!!!

84 La diagnosi: PPI test 10 6 cartelle cliniche di lattanti in 4 centri USA (ricerca di utilizzo di PPI in 5 anni) 2469 (0,2%) trattati (entro in 1 anno di vita e la metà nei primi 4 mesi) 250 (10%) (diagnosi dopo test) Barron J. JPGN 2007; 421

85 La diagnosi: PPI test 10 6 cartelle cliniche di lattanti in 4 centri USA (ricerca di utilizzo di PPI in 5 anni) Coliche Rifiuto cibo Dist. resp. GER Eso.ite Barron J. JPGN 2007; 421

86 I farmaci: PPI (Pediatrics 2011)

87 I farmaci: PPI (J Pediatrics 2009)

88 La diagnosi: PPI test Effetti collaterali (Cefalea, nausea, stipsi, nausea ca.14%) Maggiore rischio infettivo (gastroenteriti e malattie respiratorie) Maggiore rischio candida e NEC (prematuro) Maggiore rischio Cl. difficilis (terapia di lunga durata)

89 Sinossi Definizione Diagnosi Terapia

90 Domanda Possiamo intervenire con cambiamenti dello stile di vita?

91 La terapia: stile di vita Nutrizione In alcuni casi può essere utile come trial diagnostico e terapeutico l utilizzo in prima istanza di una formula ad idrolisi spinta o di soli aminoacidi (4 settimane). (Pediatrics 2002; 110:972)

92 La terapia: stile di vita Nutrizione Se il lattante è allattato al seno sospendiamo le proteine del latte nella dieta materna (non conviene mai sospendere il latte materno) (Pediatrics 2002; 110:972)

93 La terapia: stile di vita Nutrizione Rigurgito/vomito facilitato da scarsa compliance gastrica, grossi volumi facilitano TRLES: 1) Ridurre il volume 2) Aumentare le poppate 3) Aumentare la densità calorica 4) Attenzione a non ridurre le Kcal!! (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

94 La terapia: stile di vita Nutrizione Ispessiamo il latte? 1) Effetto cosmetico 2) Identico IR ma minore rigurgito (meno alti in phmii) 1) Attenzione potrebbe aumentare la tosse!! 2) Sbilancio nutrizionale (aumento quota calorica) 3) Difficile suzione (tettarella) (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

95 La terapia: stile di vita Nutrizione e i latti ispessiti (Anti Rigurgito)? 1) Riduce frequenza di rigurgito e vomito Amido di riso Amido di patata Amido di mais Farina di carruba Amidi pregelatinizzati 2) Identico IR (meno alti in phmii) 3) Non alterata al quota calorica 4) Permettono una buona crescita 5) Suzione non difficile 6) Migliore qualità di vita dei genitori 1) Alterazione dei micronutrienti (?) (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

96 La terapia: stile di vita Posizione Prono Left side Supino Right side Supino testa sollevata Riduce gli episodi di GER MA 10x rischio di SIDS (prono) 3x rischio di SIDS (lato sinistro) Aumenta episodi di GER Identico a supino OK solo se sveglio ed osservato dopo l anno di vita (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

97 La terapia: stile di vita Evitare Alcool Fumo Cioccolata! Diete grasse Cenare tardi Cibi speziati se provocano sintomi Promuovere Perdita di peso in sovrappeso Dormire lato sinistro e testa elevata (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

98 Domanda Quali farmaci abbiamo a disposizione?

99 I farmaci: anti-h2 Farmacocinetica 2mg/kg/dose: riduce del 44% il tempo di ph<4 (x2) e del 90% (x3); 5mg/Kg/dose: ph<4 per 9-10 ore; Inizio effetto: dopo 30 minuti; Picco plasmatico massimo: 2,5 ore; Emivita: 2 ore; Durata effetto: 6 ore. Utile nelle forme lievi-modarate di GERD Tachifilassi dopo 6 settimane (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

100 I farmaci: anti-h2 Effetti collaterali Irritabilità Inarcamento schiena Cefalea Sonnolenza (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

101 I farmaci: anti-h2 Effetti collaterali del farmaco Interpretati come peggioramento del GERD nel lattante può determinare incremento della dose o passaggio a IPP!!! (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

102 I farmaci: Inibitori Pompa Protonica (PPI) Blocco della via finale della secrezione acida! (pompa protonica Na+ - K+ ATPase)

103 I farmaci: IPP Farmacocinetica Inibizione acida prolungata: inibisce la secrezione acida indotta dai pasti. Riduzione delle secrezioni gastriche (minore volume!!!) Tachifilassi assente Digiuno Effetto massimo tardivo (anche fino a 4 giorni) Non tutti gli IPP hanno lo stesso dosaggio Il bambino richiede dosi diverse dall adulto (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

104 I farmaci: PPI Esofagite severa o refrattaria ad anti-h2 (prima di intervento chirurgico per MRGE) (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

105 I farmaci: PPI Effetti collaterali Reazioni idiosincrasiche (7-14%) diarrea, cefalea, nausea, stipsi Iperplasia cellule parietali gastriche ed ipergastrinemia uso prolungato (anni) Ipocloridria e rischio infettivo polmonite, gastroenterite Nefrite interstiziale acuta adulto Aumentato rischio di frattura adulto (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

106 I farmaci: PPI Rilasciati per uso pediatrico (non sotto l anno di vita) Omeprazolo Lansoprazolo Esomeprazolo Omeprazolo Esomeprazolo

107 I farmaci: Procinetici Domperidone Metoclopramide Betanecolo Eritromicina Baclofen

108 I farmaci: anti-acidi Utilizzo con moderazione Utilizzo on demand OK per il controllo dei sintomi in NERD Attenzione ad alluminio per tossicità in uso cronico Se servono spesso meglio terapia differente (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

109 Domanda Quando serve il collega chirurgo?

110 La chirurgia Presenza di alterazioni anatomiche (malposizione/rotazione gastrica; SIP) Fallimento della terapia medica (valutare la dose in corso di terapia) Dipendenza, non aderenza alla terapia medica (incapacità di interrompere i farmaci) A rischio di complicanze severe (aspirazione) (NASPGHAN Guidelines JPGN 2009; Suppl.2)

111 Gli scenari del GERD Ruggiero Francavilla, MD PhD Consultant in Pediatric Gastroenterology & Hepatology Senior Lecturer in Pediatrics Dpt Biomedicina Età Bioevolutiva University of Bari - Italy

112 Domanda Che fare nel caso del lattante che rigurgita?

113 Lattante con rigurgito non complicato

114 Diagnosi differenziale

115 Lattante con rigurgito non complicato

116 Lattante con rigurgito non complicato

117 Lattante con vomito oltre i 18 mesi Probabile patologia organica (GI, neurologiche, invettive, metaboliche, renali, tossiche, cardiache, altro) Indagare con Ph/MII o EGDS per escludere patologia GI

118 Domanda Che fare nel caso del lattante che rigurgita e cresce poco?

119 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

120 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

121 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

122 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

123 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

124 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

125 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

126 Lattante con rigurgito e scarsa crescita

127 Domanda Che fare nel caso del lattante con sintomi aspecifici (pianto)?

128 Lattante con pianto ed irritabilità GER non è una causa comune (CMA, neurologiche, stipsi, infettive, metaboliche, chirurgiche) Escludere fattori ambientali (es fumo); valutare il tempo di pianto (vn < 6 ore)

129 Lattante con pianto ed irritabilità GER non è una causa comune (CMA, neurologiche, stipsi, infettive, metaboliche, chirurgiche) Escludere fattori ambientali (es fumo); valutare il tempo di pianto (vn < 6 ore) Nessun razionale a PPI

130 Lattante con pianto ed irritabilità GER non è una causa comune (CMA, neurologiche, stipsi, infettive, metaboliche, chirurgiche) Escludere fattori ambientali (es fumo); valutare il tempo di pianto (vn < 6 ore) Nessun razionale a PPI In casi selezionati provare HF o AAF per 2-3 settimane

131 Lattante con pianto ed irritabilità GER non è una causa comune (CMA, neurologiche, stipsi, infettive, metaboliche, chirurgiche) Escludere fattori ambientali (es fumo); valutare il tempo di pianto (vn < 6 ore) Nessun razionale a PPI In casi selezionati provare HF o AAF per 2-3 settimane Persistenza sintomi Indagare con ph/mii, EGDS PPI 2 sett?

132 Domanda Che fare nel caso del bambino con pirosi?

133 Bambino con pirosi

134 Bambino con pirosi

135 Bambino con pirosi

136 Bambino con pirosi

137 Bambino con pirosi

138 Bambino con pirosi

139 Domanda Che fare nel caso del bambino con disfagia?

140 Bambino con disfagia, odinofagia*, rifiuto del cibo No PPI test * Dolore ad ingoiare (faringite, esofagite infettiva (CMV, Herpes), neurologiche) PPI test OK se presenti sintomi tipici di GERD

141 Domanda Che fare nel caso del bambino con asma?

142 Bambino con malattia respiratoria (asma) Aspirazione di contenuto gastrico (infiammazione diretta della mucosa respiratoria) Iperreattività bronchiale (riflesso mediato da recettori laringei o bronchiali) Attivazione vagale per acidificazione esofagea (riflesso mediato da recettori laringei o bronchiali)

143 Bambino con malattia respiratoria (asma) Iperinflazione (riduce la barriera anatomica anti reflusso) Tosse (aumenta la pressione intra-addominale e facilita RGE) Farmaci (?) (riduzione pressione LES; iperacidità)

144 Bambino con malattia respiratoria (asma)

145 Bambino con malattia respiratoria (asma) Sindrome da RGE (tipica)

146 Bambino con malattia respiratoria (asma)

147 Bambino con malattia respiratoria (asma) GER è contributivo

148 Bambino con malattia respiratoria (asma) GER è contributivo

149 Bambino con malattia respiratoria (asma) GER è contributivo

150 Bambino con malattia respiratoria (asma) GER è contributivo

151 Domanda Che fare nel caso del bambino con polmoniti ricorrenti?

152 Bambino con broncopolmoniti ricorrenti 238 casi per analisi delle cause (ricerca retrospettiva) Aspirazione durante deglutizione Disordine immunologico Cardiopatia Asma Anomalie anatomiche Idioaptica RGE

153 Condizioni a rischio Problemi neurologici Paralisi cerebrale Anomalie congenite esofago Atresia esofagea Sindromi Cornelia de Lange, Down Obesità Sherman PM et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

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