TERAPIA MULTIMODALE NEL PIEDE DIABETICO 21 gennaio 2015

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1 Master di I livello in Gestione Infermieristica del Paziente con Ferite Difficili TERAPIA MULTIMODALE NEL PIEDE DIABETICO 21 gennaio 2015 Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)

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3 Definizione Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dalla arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica

4 WHAT DO THEY NEED?

5 Limb AND life treathening

6 Le dimensioni del problema Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un ulcera del piede almeno 1 volta nella vita I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici 85% delle amputazioni sono precedute da un ulcera del piede aggravatasi nel tempo Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d arto

7 Mortality rate for minor and major amputations in diabetic patients 50 % 72 % 3 years 5 years JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3)

8 Major amputation

9 The main action in reducing social and e c o n o m i c c o s t s i n d i a b e t i c f o o t management should be reduction of major amputations Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39

10 Pandemia Diabete 57 milioni con PIEDE DIABETICO (15%)

11 I nemici del piede diabetico Neuropatia Vasculopatia Infezione Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990

12 Neuropatia diabetica SENSITIVA Riduzione della percezione del dolore MOTORIA Deformità /alterazioni biomeccaniche AUTONOMICA Edema / Secchezza della cute Calcificazioni

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20 Monofilamento di Semmes-Weinstein Diapason 128 Hz

21 Neuropatia-elementi di sospetto DEFORMITA IPERCHERATOSI PARTICOLARI CARATTERISTICHE DELLA CUTE SENSIBILITA VIBRATORIA ALTERATA (Diapason 128 Hz) SENSIBILITA PRESSORIA ALTERATA (Monofilamento di Semmes-Weinstein 0.5 mm)

22 IPERCHERATOSI = ALLARME ROSSO!

23 Arteriopatia periferica diabetica Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity Stenosi Occlusioni L Graziani et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 33, (2007)

24 Classificazione di Lèriche-Fontaine 1 stadio: asintomatico X 2 stadio: claudicatio 3 stadio: dolore a riposo (notturno) 4 stadio: ulcera o gangrena

25 Piede ischemico VS neuropatico atrofico/annessi ASPETTO deforme sottile CUTE secca/ipercheratosi Pallido/subcianotico COLORE discromico Ridotta TEMPERATURA normale/aumentata dita/distale SEDE plantare presente/ingravescente DOLORE assente Si CLAUDICATIO No

26 Vasculopatia diabetica- diagnosi PALPAZIONE POLSI PERIFERICI INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI) 0,9-1,3: normalità <0,9: vasculopatia <0,5: vasculopatia severa >1,3: mediocalcinosi

27 Ossimetria transcutanea Correla con la gravità dell ischemia Correla con la probabilità di guarigione Definisce livello di amputazione

28 IN SINTESI Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS Diapason POS Piede neuropatico Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmhg ABI<0,9 Piede ischemico Compresenza di 2 o più fattori Piede neuroischemico

29 INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO ACUTE CRONICHE flemmone gangrena secca gangrena umida cellulo linfangite fascite necrotizzante osteomielite

30 OSTEOMIELITE

31 Classificazione clinica delle infezioni NON INFETTA Assenza di segni di flogosi/secrezioni purulente INFEZIONE LIEVE 2 segni locali di flogosi Cellulite/eritema perilesionali < 2 cm Assenza dei segni/sintomi sistemici Interessa cute e/o sottocute INFEZIONE MODERATA Cellulite/eritema perilesionali > 2 cm Presenza di linfangite Interessa tessuti profondi (fascia, muscoli, tendini, osso) INFEZIONE SEVERA Tossicità sistemica

32 Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo Stafilococco Coag. Neg Enterococci Other Streptococci GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa ANAEROBI Bacteroides spp Other genera published studies, mostly of inpatients Lipsky 2006

33 DFI: Etiologic Agents Based on Presentation Ulcere superficiali Recenti Infezione lieve Gram (+) Ulcere profonde Croniche Infezione moderata/severa Anaerobes Gram (-) Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548

34 Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il Servizio Piede Diabetico e Vulnologia della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008) 11% 40% 49%

35 TERAPIA DEL PIEDE DIABETICO

36 Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA

37 Orientamenti terapeutici GESTIONE MULTIDISCIPLINARE TERAPIA MULTIMODALE

38 Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico

39 Diabetic foot care DEBRIDEMENT CHIRURGIA NPWT ANTIBIOTICO SCARICO OTI PTA By-pass MEDICAZIONI

40 TERAPIA MULTIMODALE

41 IERI OGGI

42 Trattamento locale dell ulcera WOUND BED PREPARATION T I Rimozione dei tessuti non vitali (Debridement) Controllo della carica batterica -Chirurgico -Enzimatico/autolitico -Meccanico -Biologico -Idrogel -Collagenasi -Larve di mosca -Poliuretano -Garze iodate -Garze all argento -Detergenti -Antibiotici topici -Acqua superossidata M Gestione dell essudato -Schiume -Alginati di Ca e Na -Idrocolloidi E Promozione della riepitelizzazione -Innesti cute -Acido ialuronico -Sostituti dermali -Garze grasse

43 TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA - La pressione negativa rimuove il fluido in eccesso (gestione dell essudato) - Consente una riduzione della carica batterica (controllo dell infezione) - Crea un ambiente umido che promuove la crescita di tessuto di granulazione e favorisce le procedure ricostruttive - Stimola la neoangiogenesi - Riduce il volume delle ulcere avvicinandone i lembi (promozione della riepitelizzazione)

44 Indicazioni alla terapia a pressione negativa Ulcere del piede diabetico Ulcere croniche, acute, post-traumatiche Ferite deiescenti Ulcere da pressione Lembi e innesti cutanei Controindicazioni Lesioni cutanee di natura maligna Osteomieliti non trattate Fistole non enteriche o inesplorate Tessuto necrotico con presenza di escara Tessuto ischemico Ulcere sanguinanti Ulcere ben perfuse Recente debridement Ulcere molto essudanti Dimensioni > 2 cm di diametro Paziente compliante Fattori prognostici positivi

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47 21 g

48 Controindicazioni all utilizzo del gambaletto gessato ASSOLUTE Piede ischemico Piede infetto Difficoltà alla deambulazione (esiti di ictus, amputazioni maggiori controlaterali, disturbi dell equilibrio,etc ) Soggetti ipovedenti RELATIVE Ulcere neuropatiche bilaterali

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50 % di guarigione a 12 settimane - Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65,0% - Talus 58,3% p= Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:

52 Ezio Faglia, MD 1, Giacomo Clerici, MD 1, Jacques Clerissi, MD 2, Livio Gabrielli, MD 3, Sergio Losa, MD 3, Manuela Mantero, MD 1, Maurizio Caminiti, MD 1, Vincenzo Curci, MD 1, Antonella Quarantiello, MD 1 and Alberto Morabito, Ph D 4 March 11, pz, Follow-up medio 5.93±1.28 aa Amputazione maggiore 74/564 (13.4%) PTA 34/420 (8.2%) By-pass 24/117 (21.1%) Nulla 16/27 (59.2%) Decessi: 276 (49.8%)

53 Endovascolare Chirurgia 0-4,3 % % 78 % 76 % % 8,9 % Mortalità perioperatoria Mortalità a 1 anno Salvataggio d arto 1 anno Salvataggio d arto a 3 anni Salvataggio d arto a 5 anni Amputazioni a 2 anni 0,8 3,7 % 11,3 21,8% 85 % 82 % 78 % 17,3 % IWGDF 2011

54 Endovascolare Ridotta invasività Anestesia locale Ripetibile Non ferite chirurgiche Ospedalizzazione breve Chirurgia Maggior invasività Anestesia peridurale o generale Difficoltosa REDO-Surgery Ferite chirurgiche Ospedalizzazione lunga

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57 Terapia del piede diabetico infetto PIEDE DIABETICO ACUTO = TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE

58 TRATTAMENTO CHIRURGICO ELETTIVO Cellulite Necrosi - Gangrena secca

59 TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci Mirato sulla base dell antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica - Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica

60 TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Terapia empirica INFEZIONE LIEVE: Somministrazione ORALE Penicillina/Cefalosporine I^gen. Chinolonici (Levofloxacina) Inibitori β-lattamasi INFEZIONE MODERATA-SEVERA: Somministrazione PARENTERALE Come infezione LIEVE con aggiunta di: Clindamicina, glicopeptidi, carbapenemi, metronidazolo DUBBIO DI OSTEOMIELITE: Clindamicina Rifampicina Fluorochinoloni

61 TRATTAMENTO DELL OSTEOMIELITE vs

62 TRATTAMENTO CHIRURGICO Osteomielite Rischio operatorio calcolato Tempi operatori brevi Anestesia tronculare Guarigioni più rapide

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64 PRIMA RIVASCOLARIZZARE, POI OPERARE Necrosi ischemica I dito TcPO2 non eseguita ECD: stenosi serrata TA e TP TcPO2= 11 mmhg PTA sottopoplitea TcPO2 post= 44 mmhg Amputazione Chopart

65 GESTIONE MULTIDISCIPLINARE E TERAPIA MULTIMODALE NELLA PRATICA CLINICA

66 28 gen feb 2010

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69 Gestione multidisciplinare 27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Care 09 apr calzature definitive tecnico ortopedico, diabetologo Ricovero 1 14 gg Ricovero 2 5 gg

70 29 agosto 2012

71 11 settembre settembre settembre 2012

72 august 19, 2013 HOSPITALIZATION -Daptomycin 6 mg/kg/die -Heparin -Insulin -Offloading SURGERY ROOM!!

73 august 21, 2013

74 august 23, 2013 september 2, 2013 september 25, 2013 october 7, 2013

75 is it enough? october 14, 2013

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77 Multidisciplinary approach 19 aug outpatient visit diabetologist, vascular surgeon nurses spec. Wound care specimen for bacterial culture microbiologist, infectivologist foot x-ray radiologist 19 aug debridement + V ray amputation diabetologist, department equipe surgery room equipe 21 aug revascularization vascular surgeon surgery room equipe 02 sep dermal substitute plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe 03 sep department dressings + NPWT diabetologist nurses spec. Wound Care 05 sep outpatient dressings diabetologist, plastic surgeon nurses spec. Wound Care 23 sep mesh graft plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe 24 sep department dressings + NPWT diabetologist nurses spec. Wound Care 17 oct custom-made footwear and prevention orthotist, podiatrist,diabetologist Hospitalization 1 16 days Hospitalization 2 5 days

78 Appropriate Diagnosis First!! Wet gangrene V ray osteomyelitis (Pseudomonas Aer) TcpO2 17 mmhg Blood glucose 328 mg/dl BP 155/60 mmhg, HR 89 bpm TA 36.8 c WBC (N 68%) aug 15, 2014

79 aug 16, 2014 SURGERY ROOM!!

80 Revascularization aug 19, 2014 TcpO2 17 mmhg TcpO2 40 mmhg

81 MULTIMODAL THERAPY aug 22, 2014 sep 2, 2014 sep 22, 2014

82 oct 14, 2014

83 UN CASO FINITO MALE.. Sig. Santino, 65 aa T2DM da 9 aa con vasculopatia Monoarto (amputazione gamba dx per gangrena 5 aa prima) Fumatore 27 gen 2009 Tampone: MRSA TcPO2: 1 mmhg EcoDoppler: stenosi non significativa di AFS; occlusione completa dei tre vasi sottopoplitei

84 Amputazione alla Lisfranc open 40 sedute di OTI VAC Therapy -125 mmhg Linezolid ev 8 sedute OTI 10 gg VAC TcPO2 11 mmhg

85 TcPO2 sopra il ginocchio: 57 mmhg TcPO2 sotto il ginocchio: 62 mmhg

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87 U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe Cristian Nicoletti Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi Ortopedico Giancarlo Mansueto Radiologo Interventista Marco Piacentini Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri

88 Per informazioni ed iscrizioni: