QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE : SOLAR POWER ALL RISKS

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1 QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE : SOLAR POWER ALL RISKS Questionario di adesione alla polizza da compilare ed inviare via FAX a: Fax Area NORD ITALIA - Fax Area CENTRO SUD ITALIA - Scheda Anagrafica Contraente Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione Cellulare Fax Cod. Fiscale Partita IVA Data di nascita Luogo di nascita Prov. ATTENZIONE: attendere la conferma di emissione del contratto prima di effettuare il pagamento. ATTENZIONE: Il proponente dichiara di aver esaminato attentamente l informativa fornita dalla Società ai sensi dell art. 123 del D. Lgs. 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 stessa; Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalervi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo sopra indicato e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Dichiaro altresì di aver stampato preso visione e conservato nota informativa, informativa precontrattuale e condizioni di polizza. Luogo e data: / / / (Firma dell assicurato)

2 PROPOSTA - QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE SOLAR POWER ALL RISKS INCENDIO + FURTO + GUASTI ALLE MACCHINE + DANNI INDIRETTI + RCT (CLAUSOLA RICORSO TERZI) La Compagnia si impegna a fare uso riservato di queste notizie ed informazioni. ANAGRAFICA - Contraente/Assicurato - Domiciliato in - Partita IVA/Codice Fiscale UBICAZIONE DEL RISCHIO Posizionamento dell impianto Ubicato: a terra su tetto Attività svolte all interno dell edificio se l impianto è ubicato sul tetto CATEGORIA IMPIANTO SOMMA DA ASSICURARE Altezza minima fino a 3 metri 1. Macchinari: 2. Costi demolizione e sgombero: altezza minima oltre 3 metri (Euro) Come da testo Solar Power All Risks 2. Potenza nominale dell impianto (nel caso di una convenzione indicare la potenza media dell impianto): Caratteristiche tecniche 3. Marca e/o fornitore dei pannelli fotovoltaici: 4. Altro: TIPO DI GARANZIE RICHIESTE SEZIONE I DANNI DIRETTI Subsezione I Guasti alle Macchine Subsezione II Furto SEZIONE II DANNI INDIRETTI SEZIONE III RCT (CLAUSOLA RICORSO TERZI)

3 DESCRIZIONE SOMMARIA DELL IMPIANTO - MARCA E MODELLO INVERTER - NUM. INVERTER - NUM. MODULI FOTOVOLTAICI CONNESSI A CIASCUN INVERTER - DISPOSITIVO DI RIAGGANCIO AUTOMATICO (indicare se presente o non presente) DESCRIZIONE DEI SISTEMI ANTINTRUSIONE, DI ALLARME E DI FISSAGGIO DEI PANNELLI Modalità di sorveglianza del parco personale residente telecontrollo a distanza (tempi di intervento ) sorveglianza periodica (cadenza ) DANNI SUBITI DALLE COSE ASSICURATE NEGLI ULTIMI 5 ANNI (Data, Circostanze, Causa / origine, Ammontare del danno) DANNI DA RESPONSABILITA CIVILE NEGLI ULTIMI 5 ANNI (Data, Circostanze, Causa / origine, Ammontare del danno) MANUTENZIONE 1. Preddittiva / preventiva 2. Ordinaria / straordinaria 3. Cadenza e durata 4. Personale interno e/o contratti esterni 5. Qualifica ed esperienza del personale preposto 6. Eventuali garanzie dei costruttori / fornitori e durata RICAMBI 1. Originali e non 2. Riserve di magazzino di pezzi strategici 3. Tempi di ricevimento dei ricambi strategici non presenti in magazzino

4 PER L ASSICURAZIONE DANNI INDIRETTI COPERTURA AD UNITÀ DI PRODUZIONE Massima Misura Unitaria di Indennizzo (massimo prezzo di vendita dell energia prodotta, comprensivo dell incentivo in conto energia)* (Euro/kWh) Energia prodotta in un anno* (kwh/anno) (*) Allegare documentazione per il calcolo della somma assicurata INTERRUZIONI DI ESERCIZIO VERIFICATESI NEGLI ULTIMI 5 ANNI 1. Durata ed identità 2. Macchina/impianto che ha determinato l interruzione 3. Causa del danno 4. Misure adottate per evitare il ripetersi del danno POSSIBILITA DI RIDURRE IL DANNO INDIRETTO 1. Noleggio di altre macchine 2. Esistenza macchine di riserva 3. Utilizzo di sistemi package per proseguire la produzione 4. Tempo previsto per il completo rimpiazzo del macchinari principali

5 PER L ASSICURAZIONE RCT (CLAUSOLA RICORSO TERZI) UBICAZIONE DEL RISCHIO E DESCRIZIONEDEGLI ENTI PREESISTENTI ENTI PREESISTENTI NEL RAGGIO DI 1 Km DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 1. Contratto Full Maintenance con il fornitore o con ditta specializzate (la garanzia danni indiretti è concedibile solamente se è attivo un contratto di full maintenance con una ditta specializzata in installazione di impianti fotovoltaici) 2. Documentazione per il calcolo della somma assicurata per i danni indiretti Zurich Insurance plc IL PROPONENTE Sede a Zurich House, Ballsbridge Park, Dublino 4, Irlanda Capitale sociale EUR i.v. Registro del Commercio di Dublino n sottoposta alla vigilanza dell'autorità Irlandese preposta alla regolamentazione dei servizi finanziari. Rappresentanza Generale per l Italia Iscritta all Albo Imprese ISVAP (Elenco I) il 3/1/08 al n C.F./P.IVA/R.I. Milano www.zurich.it