LA PERSONALITA E I SUOI DISTURBI

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1 LA PERSONALITA E I SUOI DISTURBI L. Janiri Policlinico Universitario A. Gemelli - U.C.S.C. - Roma

2 LA DEFINIZIONE DI PERSONALITA : LA PERSONALITA E UN SISTEMA GERARCHICO COMPLESSO CHE PUO ESSERE NATURALMENTE SCOMPOSTO IN DISTINTE DIMENSIONI PSICOBIOLOGICHE DEL TEMPERAMENTO E DEL CARATTERE Cloninger, 1994 CLONINGER E COLLABORATORI (1993) HANNO ELABORATO UN MODELLO PSICOBIOLOGICO DELLA PERSONALITA CHE COMPRENDE QUATTRO DIMENSIONI DEL TEMPERAMENTO E TRE DIMENSIONI DEL CARATTERE. IN BASE A QUESTO MODELLO CIRCA IL 50% DELLA PERSONALITA PUO ESSERE ATTRIBUI- TO AL TEMPERAMENTO,FORTEMENTE INFLUENZATO DA VARIABILI GENETICHE, E IL RESTANTE 50% AL CARATTERE, AMPIAMENTE DETERMINATO DA VARIABILI AMBIENTALI. IL TCI, TEMPERAMENT AND CHARACTER INVENTORY, E UN VALIDO STRUMENTO DI STUDIO DELLA PER- SONALITA ;E UN QUESTIONARIO AUTOSOMMINISTRATO CHE SI ARTICOLA NELLE SUDDETTE SETTE DI- MENSIONI. OGNI DIMENSIONE SIA TEMPERAMENTALE CHE CARATTERIALE(CON L ECCEZIONE DELLA PERSISTENZA) SI COMPONE POI DI SOTTODIMENSIONI.

3 IL TEMPERAMENTO E LE SUE 4 DIMENSIONI E DEFINITO COME L ESPRESSIONE DI RISPOSTE EMOTIVE AUTOMATICHE, IN PARTE DETERMINATE GENETICAMENTE, CHE SI MANTENGONO STABILI NELLA VITA. LE 4 DIMENSIONI SONO: NOVELTY SEEKING (ricerca delle sensazioni) HARM AVOIDANCE (evitamento del danno) REWARD DEPENDANCE (dipendenza della ricompensa) PERSISTANCE (persistenza)

4 NOVELTY SEEKING (NS): ricerca delle sensazioni IMPLICA LA NECESSITA DI ELEVATI LIVELLI DI STIMOLAZIONE E SI AVVICINA PERTANTO ALL ESTROVERSIONE. INDICA TENDENZA ALL ESPLORATIVITA E ALL ENTUSIASMO, CON FACILITA AD ANNOIARSI ED INCLINAZIONE ALL IM- PULSIVITA, ALL INSTABILTA RELAZIONALE ED AL DISORDINE. LA CONSEGUENZA E RAPPRESENTATA DA VOLUBILITA DECISIONALE ED IM- PROVVISI SCOPPI DI COLLERA. LE SOTTODIMENSIONI SONO: NS1: ECCITABILITA ESPLORATORIA VS.RIGIDITA STOICA NS2: IMPULSIVITA VS. RIFLESSIVITA NS3: STRAVAGANZA VS. RISERVATEZZA NS4: DISORDINE VS. REGIMENTAZIONE

5 HARM AVOIDANCE (HA): evitamento del danno IMPLICA PREOCCUPAZIONE PER LE POSSIBILI CONSEGUENZE DELLE PROPRIE AZIONI E RAPPRESENTA LA POLARITA OPPOSTA ALL IMPULSIVITA. E INDICE DI CAUTELA ED APPRENSIVITA CON INSOLITA SENSIBILITA ALLE CRITICHE ED ALLE PUNIZIONI. LE SOTTODIMENSIONI SONO: HA1: PAURA ANTICIPATORIA E PESSIMISMO VS. DISINIBITO OTTIMISMO HA2: PAURA DELL INCERTEZZA HA3: TIMIDEZZA CON GLI ESTRANEI HA4: AFFATICABILITA VS. RIGORE

6 REWARD DEPENDENCE (RD): dipendenza dalla ricompensa IMPLICA PREOCCUPAZIONE PER LA REAZIONE DELLE ALTRE PERSONE AL PROPRIO COMPORTAMENTO. E INDICE DI SENSIBILITA AI SEGNALI SOCIALI E DI SOCIEVOLEZZA. LE SOTTODIMENSIONI SONO: RD1: SENTIMENTALISMO VS. DETERMINAZIONE RD2: ATTACCAMENTO VS. DISTACCO RD3: DIPENDENZA VS. INDIPENDENZA

7 PERSISTENCE (P): persistenza RIFLETTE LA CAPACITA DI PERSEVERAZIONE E QUINDI DI DETERMINAZIONE E COSTAN- ZA, NONOSTANTE LA FRUSTRAZIONE E LA FATICA, PREDICE LA RESISTENZA ALL ESTIN- ZIONE DI UN COMPORTAMENTOA FRONTE DI RINFORZI INTERMITTENTI. E INDICE DI AMBIZIONE E DI PERFEZIONISMO CHE SPINGONO LAVORATIVAMENTE BEN OLTRE I LIMITI COMUNI. NON SONO PREVISTE SOTODIMENSIONI.

8 IL CARATTERE E LE SUE 3 DIMENSIONI CONFIGURAZIONE INDIVIDUALE, COMPLESSIVAMENTE STABILE, DI DISPOSIZIONI PERSONOLOGICHE ACQUISITE DALLA VITA ESPERIENZIALE, NEL PROPRIO CONTESTO AMBIENTALE (AFFETTIVO, SOCIALE, CULTURALE, FISICO). IL CARATTERE SEGUE UN CRITERIO TEMPORALE (TANTO PIU PRECOCEMENTE AVVIENE L ESPERIENZA TANTO PIU L APPRENDIMENTO ESPERIENZIALE E DETERMINANTE) E, SEBBENE STABILE, E MODIFICABILE O MODULABILE DA NUOVE ESPERIENZE INTERIORIZZATE. LE 3 DIMENSIONI SONO: SELF DIRECTEDNESS (autodeterminazione) COOPERATIVENESS (cooperatività) SELF-TRASCENDENCES (autotrascendenza)

9 SELF DIRECTEDNESS (SD): autodeterminazione E LA CAPACITA DI DIRIGERE SE STESSI ED ESPRIME IL RAPPORTO CHE L INDIVIDUO HA CON SE STESSO, OSSIA L IMMAGINE DI SE, CHE CONTIENE ASPETTI QUALI AUTO- ACCETTAZIONE, AUTO-CONDANNA, INSODDISFAZIONE DI SE LE SOTTODIMENSIONI SONO: SD1: RESPONSABILITA VS. AUTOCOMMISERAZIONE SD2: RICCHEZZA DI PROPOSITI VS. MANCANZA DI DIRETTIVITA VERSO OBBIETTIVI SD3: RICCHEZZA DI RISORSE VS. INERZIA SD4: AUTOACCETTAZIONE VS. AUTOBIASIMO SD5: UNA SECONDA NATURA CONGRUENTE VS. CATTIVE ABITUDINI

10 COOPERATIVENESS (C): cooperatività E LA CAPACITA /BISOGNO DI RELAZIONARSI CON GLI ALTRI. QUINDI SI DESCRIVE COME ACCETAZIONE DEGLI ALTRI E SENSO DI APPARTENENZA AD UNA REALTA ESTERNA. E INDICE DI EMPATIA,TOLLERANZA, CAPACITA SUPPORTIVA, COMPASSIONE E LEALTA. LE SOTTODIMENSIONI SONO: C1: ACCETTAZIONE SOCIALE VS. INOLLERANZA SOCIALE C2: EMPATIA VS. DISINTERESSE SOCIALE C3: UTILITA VS. INUTILITA C4: COMPASSIONE VS. VENDICATIVITA C5: BUONA COSCIENZA VS. VANTAGGIO PERSONALE

11 SELF-TRASCENDECES ( ST):auto-trascendenza E INDICE DI CREATIVITA, ALTRUISMO E SPIRITUALITA. SEGNALA LA CAPACITA DI GODERE A PIENO DELLA MAGGIOR PARTE DELLE PROPRIE ATTIVITA, SENZA DOVERNE CONOSCERE IL SIGNIFICATO. L AUTOTRASCENDENZA RIGUARDA IL CONCETTO DELLA NOSTRA PARTECIPAZIONE NEL MONDO COME TOTALITA (PER ESEMPIO RELAZIONI OGGETTO-OGGETTO). LE SOTTODIMENSIONI SONO: ST1: DIMENTICANZA DI SE VS. AUTOCONSAPEVOLEZZA ST2: IDENTIFICAZIONE TRANSPERSOALE VS. AUTODIFFERENZIAZIONE ST3: ACCETTAZIONE SPIRITUALE VS. MATERIALISMO

12 COS E UN DISTURBO DI PERSONALITA? DEFINIZIONE DI SCHNEIDER (1958): UN DISTURBO DI PERSONALITA E PRESENTE LADDOVE VI SIA UNA SOFFERENZA PER IL PAZIENTE O GLI ALTRI CAUSATA DALL ANOMALIA PERSONOLOGICA.

13 DISTURBI DI PERSONALITA :dal DSM-IV al DSM-5 LE CATEGORIE DIAGNOSTICHE SONO RIDOTTE A 5: ANTISOCIALE, EVITANTE, BORDERLINE, OSSESSIVO-COMPULSIVO E SCHIZOTIPICO, ESCLUDENDO QUADRI CLINICI RILEVANTI COME IL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA, IL PARANOIDE, IL DIPENDENTE, LO SCHIZOIDE E L ISTRIONICO. INOLTRE E PROPOSTO UN MODELLO IBRIDO CHE COMBINI SPECIFICI DISTURBI DI PERSONALITA E TRATTI DI PERSONALITA.

14 CRITERI DEL MODELLO IBRIDO A: VALUTAZIONE DA BLANDA A ELEVATA DISFUNZIONE NEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO DELLA PERSONALITA B:VALUTAZIONE DELLA «BUONA» O «OTTIMA» CORRISPONDENZA AD UN TIPO DI DISTURBO DI PERSONALITA O UNA VALUTAZIONE «PIUTTOSTO SIMILE» O «ESTREMAMENTE SIMILE» A UNO O PIU DEI SEI DOMINI DEI TRATTI DI PERSONALITA LA DIAGNOSI INOLTRE NECESSITA DI UNA RELATIVA STABILITA NEL TEMPO E NELLE SITUAZIONI, DELL ESCLUSIONE DI CARATTERISTICHE CULTURALI PREVALENTI, DOVUTE AI DIRETTI EFFETTI FISIOLOGICI O ALL EFFETTO DI USO DI SOSTANZE O AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE.

15 DISFUNZIONE DEL FUNZIONAMENTO DELLA PERSONALITA Vanno tenute in considerazione due dimensioni: 1) Sé 2) Interpersonale Esplorare dimensioni dell identità (esperienza di sé,stabilità, capacità di avere esperienze emotive) e dell autodeterminazione(perseguire scopi) Esplorare dimensioni dell empatia ( comprensione delle esperienze altrui) e dell intimità( profondità e durata dei rapporti interpersonali)

16 DOMINI DEI TRATTI DI PERSONALITA (aspetti del tratto di ordine minore) Emozionalità negativa : esperienza di emozioni quali ansia, depressione, colpa,rabbia e delle manifestazioni comportamentali relative a tali emozioni. Trait facets: ansia, sottomissione, insicurezza, bassa autostima Distacco: ritiro dagli altri che varia dal ritiro delle relazioni intime al ritiro dal mondo Trait facets: ritiro sociale, evitamento, anedonia Antagonismo: antipatia verso gli altri a cui corrisponde un esagerato senso di presunzione (narcisismo) Trait facets:insensibilità, manipolazione, narcisismo, stile istrionico Disinibizione: orientamento verso la gratificazione immediata con comportamenti senza considerazione delle conseguenze Trait facets: impulsività, distraibilità, irresponsabilità Compulsività: perfezionismo e perseverazione, comportamenti mossi da un ideale definito e dall aspettativia rigida Trait facets: perfezionismo, perseverazione, rigidità Schizotipia: comportamente eccentrici e insoliti con cognizioni inusuali (credenze) Trait facets: percezioni inusuali, pensieri insoliti, eccentricità

17 DISTURBI DI PERSONALITA : conclusioni PERTANTO IL DSM-5 INSERISCE LA VALUTAZIONE DEL GRADO DI DISFUNZIONE GENERATA DAL DISTURBO. IL COMPITO AFFIDATO AL CLINICO E IL CONFRONTO DEL PAZIENTE CON DESCRIZIONI DEI TIPI DI DISTURBO, O L ATTRIBUZIONE DI SPECIFICHE SFACCETTATURE DI UN GENERALE TRATTO DI PERSONALITA. A DIFFERENZA DEL DSM-IV DOVE I DISTURBI ERANO INCLUDIBILI IN CATEGORIE DICOTOMICHE PER CUI IL DISTURBO ERA PRESENTE O ASSENTE, QUI SARA INVECE POSSIBILE RINTRACCIARE VARIABILITA DI FUNZIONAMENTO IN INDIVIDUI CON LO STESSO DISTURBO.

18 Disturbo Antisociale Di Personalità E Psicopatia Hervey Cleckley nel suo classico lavoro del 1941, The Mask of sanity, ha fornito la prima descrizione clinica esauriente del paziente PSICOPATICO: Un individuo non palesemente psicotico, ma con comportamenti così caotici e così scarsamente in sintonia con le richieste della realtà e della società da indicare la presenza di una psicosi sottostante. Nei decenni successivi al pionieristico lavoro di Cleckley il termine psicopatico è caduto progressivamente in disuso e dalla pubblicazione, nel 1968, del DSM-II l espressione personalità antisociale è diventata la denominazione preferita. Con la pubblicazione del DSM-III il disturbo antisociale di personalità è stato significativamente modificato rispetto alla descrizione originale di Cleckley ed il punto focale del disturbo è stato ristretto ad una popolazione criminale verosimilmente connessa con ceti sociali inferiori oppressi ed economicamente svantaggiati. Ad oggi è possibile evidenziare una distinzione clinicamente utile tra il Disturbo antisociale di personalità (DSM-5) e lo psicopatico.

19 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA nel DSM-5 UN QUADRO DI INOSSERVANZA E DI VIOLAZIONE DEI DIRITTI DEGLI ALTRI, CHE SI MANIFESTA SIN DALL ETA DI 15 ANNI, COME INDICATO DA 3 O PIU DEI SEGUENTI ELEMENTI: 1) INCAPACITA DI CONFORMARSI ALLE NORME SOCIALI PER CIO CHE CONCERNE IL COMPORTAMENTO LEGALE, COME INDICATO DAL RIPETERSI DI CONDOTTE SUSCETTIBILI DI ARRESTO 2) DISONESTA, COME INDICATO DAL MENTIRE, USARE FALSI NOMI, O TRUFFARE GLI ALTRI RIPETUTAMENTE, PER PROFITTO O PER PIACERE PERSONALE 3) IMPULSIVITA O INCAPACITA DI PIANIFICARE 4) INOSSERVANZA SPERICOLATA DELLA SICUREZZA PROPRIA E ALTRUI 5) IRRITABILITA E AGGRESSIVITA, COME INDICATO DA SCONTRI O ASSALTI FISICI RIPETUTI 6) IRRESPONSABILITA ABITUALE, COME INDICATO DALLA RIPETUTA INCAPACITA DI SOSTENERE UNA ATTIVITA LAVORATIVA CONTINUATIVA, O DI FAR FRONTE A OBBLIGHI FINANZIARI 7) MANCANZA DI RIMORSO, COME INDICATO DALL ESSERE INDIFFERENTI O DAL RAZIONALIZZARE DOPO AVER DANNEGGIATO, MALTRATTATO O DERUBATO UN ALTRO.

20 LA PSICOPATIA Nel 1980, Hare sviluppa la cosiddetta Psychopathy Checklist (PCL), nella quale i tratti psicopatici sono raggruppati e suddivisi in due fattori. Il primo fattore riguarda la dimensione della personalità e misura tratti affettivi e e interpersonali; comprende sintomi quali: loquacità e superficialità, egocentrismo e grandiosità, mancanza di rimorso e di senso di colpa, mancanza di empatia, disonestà cronica e manipolazione, presenza di emozioni superficiali. Il secondo fattore si occupa di dimensione comportamentale e descrive la condotta antisociale dell individuo e il suo stile di vita instabile; comprende sintomi quali: impulsività, presenza di scarsi sistemi di controllo di comportamento, bisogno costante di eccitazione,mancanza di responsabilità, problemi comportamentali precoci, comportamento antisociale da adulto.

21 DAP E PSICOPATIA: conclusioni Sebbene i due costrutti condividano i tratti di impulsività e tendenza a comportamenti che violano le regole, in generale comunque, la psicopatia è molto più grave sia in termini di manifestazioni cliniche sia per quanto riguarda la resistenza al trattamento. Il paziente psicopatico presenta caratteristiche neuropsicologiche sostanzialmente diverse rispetto agli individui con DAP; possono essere meno rispettosi delle norme sociali e meno capaci di sviluppare qualsiasi forma di attaccamento emozionale. Mentre le azioni del soggetto antisociale sono dettate dall impulsività fine a se stessa, nel caso dello psicopatico puro si ritrovano pensieri finalizzati all azione, forme di progettazione dettagliate ed elaborate, sempre tese al proprio guadagno e al danneggiamento altrui; esse sorgono comunque da impulsi improvvisi. Un altro aspetto caratterizzante la psicopatia è l uso e la capacità di simulazione di emozioni. Questi soggetti sono del tutto privi di empatia, ma sono particolarmente capaci di riconoscere cio che gli altri provano da un punto di vista intellettivo.

22 DAP E PSICOPATIA: conclusioni (2) I pazienti affeti da DAP provengono da famiglie disagiate e sembrano vivere ai margini della società; invece i pazienti psicopatici appaiono ben integrati e appartenenti alla classe medioalta. Inoltre i pazienti antisociali vedono nel crimine una modalità di sopravvivenza, mentre gli ultimi hanno un impiego e si dedicano al crimine per scopi diversi. Partendo dalle differenti origini socio-culturali è stato osservato come l educazione del paziente antisociale sia nettamente inferiore rispetto a quella dello psicopatico.