PRESA VISIONE DICHIARA

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1 Allegato A al bando Modello di domanda per l assegnazione di lotti n.1, n. 2 e n.3 nel PIP - località Fratta. (in bollo) Spett.le Comune di Bonea (BN) Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a......in via n... C.F... titolare / legale rappresentante della società/impresa/ ditta:. con sede a. in via.. C.F. P.IVA..... PRESA VISIONE del bando pubblico per l assegnazione di lotti nel P.I.P.- località Fratta - e degli allegati in esso espressamente richiamati; CHIEDE l assegnazione in proprietà di un area di mq..(in lettere ) per la realizzazione dell'intervento edilizio di seguito descritto: destinazione (specificare se artigianale, industriale, commerciale o altro ); La preferenza è per il lotto n di mq.. circa. Si esprime preferenza ulteriore per il lotto/i n. per complessivi mq.. circa. DICHIARA ai fini della valutazione dell istanza di assegnazione dei lotti e della collocazione nella graduatoria, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.46 del D.P.R. n. 445 del : - di conoscere i contenuti del bando e del regolamento di assegnazione dei lotti, del progetto preliminare per l infrastrutturazione dell area PIP, del modello e del piano di gestione; - di impegnarsi a versare il saldo delle somme per l acquisizione dei suoli della zona PIP secondo le modalità previste dal bando e dal regolamento per l assegnazione dei lotti; - di impegnarsi a cofinanziare la realizzazione delle opere di urbanizzazione del PIP, secondo le modalità previste dal bando e dal regolamento di assegnazione dei lotti; - di impegnarsi ad aderire alla costituzione di società consortile fra i cui compiti rientrano quelli della gestione del PIP; - di accettare tutte le altre condizioni previste nel relativo bando di assegnazione aree PIP del Comune di Bonea (BN); - di non aver riportato condanne penali e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia), e che a proprio carico non esistono cause di incapacità a stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione, previste dalla normativa vigente (tale dichiarazione dovrà essere resa, ciascuno per suo conto, da tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, se trattasi di società di capitali, tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice). DICHIARA INOLTRE a. anno di inizio dell attività.. 1

2 b. sede legale della ditta. c. sede operativa della ditta.... d. codice fiscale. e. Partita IVA.... f. iscrizione al Tribunale di.... N. del.... g. iscrizione al R.I. presso la C.C.I.A.A. di.. N... del.. h. notizie relative all attività aziendale: settore di attività:... attività svolta:. principali prodotti:.. principali mercati di vendita: numero occupati attuali:.. incremento occupazionale previsto:.. se trattasi di impresa femminile e/o giovanile:. potenza dell impianto di captazione energetica da installare:... ALLEGA la seguente documentazione a) - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, con la quale il concorrente si impegna, a pena di decadenza, in caso di assegnazione di lotti, a sottoscrivere l'atto di assegnazione nei modi e tempi previsti dal presente Regolamento. Tale dichiarazione dovrà essere resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 dal titolare o legate rappresentante dell'impresa concorrente. b) - certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, dal quale risulti che l'impresa non si trovi in stato di fallimento, cessazione di attività, concordato preventivo, amministrazione controllata, liquidazione coatta, liquidazione volontaria, o altra situazione equivalente, no di aver attivato procedure in tal senso. c) - certificato generale del casellario giudiziale: - del titolare e del direttore tecnico per le imprese individuali; - del legale rappresentante e di tutti i soci, nonché del direttore tecnico, se l'impresa è una società in nome collettivo o equiparata; - del legale rappresentante e di tutti i soci accomandatari, nonché del direttore tecnico, se l'impresa è una società in accomandita semplice o per azioni ; - di tutti i soci per le società cooperative e degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, per le S.r.l. e per le S.p.A.; d) - autocertificazione antimafia; e) - dichiarazione sostitutiva, ai sensi del DPR n. 445/2000, attestante che l'impresa non si trova in nessuna delle condizioni di incapacità a contrarre con la P.A.; I documenti di cui ai precedenti punti b), c) potranno essere sostituiti da dichiarazione sostitutiva ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n 445/2000; f) - un piano di fattibilità (Businnes-plan) dell intervento che si propone, nel quale siano indicati: a1) Relazione tecnico-economica sul programma di investimento che specifichi e valuti principalmente: 1. fattibilità dell'attività proposta; 2. prospettive di mercato; 3. prospettive occupazionali (con indicazione puntuale del numero di unità lavorative che saranno occupate) 4. tempo necessario per realizzare l'intervento; 2

3 5. eventuale presenza e consistenza di imprenditoria giovanile; 6. eventuale descrizione dei caratteri innovativi di prodotto e/o di processo; 7. dichiarazione documentata del possesso di finanziamenti ai sensi di leggi regionali o nazionali o di iniziative europee; 8. impegno a pagare gli oneri di acquisizione relativi all'area di cui si chiede l assegnazione; b1) Piano finanziario a copertura del programma di investimento; c1) Progetto di massima con valutazione di impatto ambientale con indicazione della superficie necessaria all'insediamento, il presunto fabbisogno idrico giornaliero (espresso mc/giorno), presunto fabbisogno energetico (espresso in Kwh); d1) almeno una referenza bancaria (attestante la disponibilità di mezzi finanziari liquidi o di immediata liquidabilità adeguati nella loro consistenza a far fronte agli apporti di mezzi propri necessari alla copertura dell'investimento nei previsti tempi di realizzazione). ALLEGA Inoltre fotocopia di un documento d identità in corso di validità ai fini dell autentificazione della firma del richiedente. Letto, confermato e sottoscritto. Data. Firma. Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.lgs. 196 del 30/06/2003 e successive modifiche, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della Legge 7 agosto 1990, n. 241 e del D. Lgs. 50/16. Letto, confermato e sottoscritto Data Firma 3

4 Allegato A al bando Modello di domanda per l assegnazione di lotti n.1, n. 2 e n.3 nel PIP - località Fratta. (in bollo) Spett.le Comune di Bonea (BN) Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a......in via n... C.F... titolare / legale rappresentante della società/impresa/ ditta:. con sede a. in via.. C.F. P.IVA..... PRESA VISIONE del bando pubblico per l assegnazione di lotti nel P.I.P.- località Fratta - e degli allegati in esso espressamente richiamati; CHIEDE l assegnazione in proprietà di un area di mq..(in lettere ) per la realizzazione dell'intervento edilizio di seguito descritto: destinazione (specificare se artigianale, industriale, commerciale o altro ); La preferenza è per il lotto n di mq.. circa. Si esprime preferenza ulteriore per il lotto/i n. per complessivi mq.. circa. DICHIARA ai fini della valutazione dell istanza di assegnazione dei lotti e della collocazione nella graduatoria, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.46 del D.P.R. n. 445 del : - di conoscere i contenuti del bando e del regolamento di assegnazione dei lotti, del progetto preliminare per l infrastrutturazione dell area PIP, del modello e del piano di gestione; - di impegnarsi a versare il saldo delle somme per l acquisizione dei suoli della zona PIP secondo le modalità previste dal bando e dal regolamento per l assegnazione dei lotti; - di impegnarsi a cofinanziare la realizzazione delle opere di urbanizzazione del PIP, secondo le modalità previste dal bando e dal regolamento di assegnazione dei lotti; - di impegnarsi ad aderire alla costituzione di società consortile fra i cui compiti rientrano quelli della gestione del PIP; - di accettare tutte le altre condizioni previste nel relativo bando di assegnazione aree PIP del Comune di Bonea (BN); - di non aver riportato condanne penali e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia), e che a proprio carico non esistono cause di incapacità a stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione, previste dalla normativa vigente (tale dichiarazione dovrà essere resa, ciascuno per suo conto, da tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, se trattasi di società di capitali, tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice). DICHIARA INOLTRE a. anno di inizio dell attività.. 1

5 b. sede legale della ditta. c. sede operativa della ditta.... d. codice fiscale. e. Partita IVA.... f. iscrizione al Tribunale di.... N. del.... g. iscrizione al R.I. presso la C.C.I.A.A. di.. N... del.. h. notizie relative all attività aziendale: settore di attività:... attività svolta:. principali prodotti:.. principali mercati di vendita: numero occupati attuali:.. incremento occupazionale previsto:.. se trattasi di impresa femminile e/o giovanile:. potenza dell impianto di captazione energetica da installare:... ALLEGA la seguente documentazione a) - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, con la quale il concorrente si impegna, a pena di decadenza, in caso di assegnazione di lotti, a sottoscrivere l'atto di assegnazione nei modi e tempi previsti dal presente Regolamento. Tale dichiarazione dovrà essere resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 dal titolare o legate rappresentante dell'impresa concorrente. b) - certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, dal quale risulti che l'impresa non si trovi in stato di fallimento, cessazione di attività, concordato preventivo, amministrazione controllata, liquidazione coatta, liquidazione volontaria, o altra situazione equivalente, no di aver attivato procedure in tal senso. c) - certificato generale del casellario giudiziale: - del titolare e del direttore tecnico per le imprese individuali; - del legale rappresentante e di tutti i soci, nonché del direttore tecnico, se l'impresa è una società in nome collettivo o equiparata; - del legale rappresentante e di tutti i soci accomandatari, nonché del direttore tecnico, se l'impresa è una società in accomandita semplice o per azioni ; - di tutti i soci per le società cooperative e degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, per le S.r.l. e per le S.p.A.; d) - autocertificazione antimafia; e) - dichiarazione sostitutiva, ai sensi del DPR n. 445/2000, attestante che l'impresa non si trova in nessuna delle condizioni di incapacità a contrarre con la P.A.; I documenti di cui ai precedenti punti b), c) potranno essere sostituiti da dichiarazione sostitutiva ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n 445/2000; f) - un piano di fattibilità (Businnes-plan) dell intervento che si propone, nel quale siano indicati: a1) Relazione tecnico-economica sul programma di investimento che specifichi e valuti principalmente: 1. fattibilità dell'attività proposta; 2. prospettive di mercato; 3. prospettive occupazionali (con indicazione puntuale del numero di unità lavorative che saranno occupate) 4. tempo necessario per realizzare l'intervento; 2

6 5. eventuale presenza e consistenza di imprenditoria giovanile; 6. eventuale descrizione dei caratteri innovativi di prodotto e/o di processo; 7. dichiarazione documentata del possesso di finanziamenti ai sensi di leggi regionali o nazionali o di iniziative europee; 8. impegno a pagare gli oneri di acquisizione relativi all'area di cui si chiede l assegnazione; b1) Piano finanziario a copertura del programma di investimento; c1) Progetto di massima con valutazione di impatto ambientale con indicazione della superficie necessaria all'insediamento, il presunto fabbisogno idrico giornaliero (espresso mc/giorno), presunto fabbisogno energetico (espresso in Kwh); d1) almeno una referenza bancaria (attestante la disponibilità di mezzi finanziari liquidi o di immediata liquidabilità adeguati nella loro consistenza a far fronte agli apporti di mezzi propri necessari alla copertura dell'investimento nei previsti tempi di realizzazione). ALLEGA Inoltre fotocopia di un documento d identità in corso di validità ai fini dell autentificazione della firma del richiedente. Letto, confermato e sottoscritto. Data. Firma. Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.lgs. 196 del 30/06/2003 e successive modifiche, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della Legge 7 agosto 1990, n. 241 e del D. Lgs. 50/16. Letto, confermato e sottoscritto Data Firma 3