Il percorso per le cure di fine vita in medicina interna: come e perchè

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Costanzo Rota
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1 1 Convegno Triveneto A.N.I.M.O. Castelfranco Veneto 15 marzo 2013 Il percorso per le cure di fine vita in medicina interna: come e perchè Gabriella Bordin Medicina Interna Castelfranco Veneto

2 Il percorso per le cure di fine vita Perché Come Risultati

3 Perché Italia: dove si muore? Luogo di decesso Casa di residenza Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Italia 46 25,7 55,5 93,5 55,7 Altra casa 1,8 2,5 4,2 0,5 2,2 Ospedale 42,4 60,2 33 4,6 34,6 Hospice 0,5 1,4 1,1-0,7 RSA 9,2 10,3 5,2 0,9 6,5 ambulanza 0,2-1,0 0,5 0,4 totale Beccaro M, Costantini M, Giorgi Rossi P, Miccinesi G, Grimaldi M, Bruzzi P. (2006) Actual and preferred place of death of cancer patients. Results from the Italian Survey of the Dying of Cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm Health ; 60:

Ospedale 42,4 60,2 33 4,6 34,6 Hospice 0,5 1,4 1,1-0,7 RSA 9,2 10,3 5,2 0,9 6,5 ambulanza 0,2-1,0 0,5 0,4 totale 100 100 100 100 100

4 Perché Veneto: dove si muore? Luogo del decesso per neoplasia Regione Veneto 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% abitazione ospedale RSA altro non indicato Regione Veneto. SER L ASSISTENZA OSPEDALIERA NEL FINE VITA ONCOLOGICO NELLA REGIONE VENETO (2012)

5 Perché Qual è la qualità dell assistenza erogata al paziente morente?

6 Qual è la qualità dell assistenza erogata al paziente morente? Trattamenti ricevuti %EOLO: ultime 24 ore di vita 370 pazienti 30 ospedali centro nord Liquidi ev 71 Prelievi ematici 57 Stick glicemici - Trasfusioni 9 Esami radiologici 8 CVC 7 SNG 3 NPT 2 Nutrizione enterale - Toracentesi/paracentesi - Consulenze - Dialisi peritoneale 8 Chemioterapia 4 % Castelfranco ultime 48 ore di vita 82 pazienti ( ) , , Toscani F., Di Giulio P., Brunelli C. et al. (2005) How people die in hospital general wards: a descriptive study, J Pain Syntom Manage, 30:

Trasfusioni 9 Esami radiologici 8 CVC 7 SNG 3 NPT 2 Nutrizione enterale - Toracentesi/paracentesi - Consulenze - Dialisi peritoneale 8 Chemioterapia

7 Qual è la qualità dell assistenza erogata al paziente morente? Letteratura Mancato controllo dei sintomi (dolore, astenia, dispnea, inappetenza, stipsi insonnia) Stato complessivo di sofferenza vissuta dal paziente ma percepita anche dai familiari. Castelfranco Veneto Sintomi presenti nelle ultime 48 ore di vita 82 pazienti oncologici deceduti ( ) ritenzione U incontinenza F incontinenza U febbre nausea stispi rantolo dispnea agitazione dolore 0% 50% 100% Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of cancer patient. Result from the Italian survey of dying of cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm Health. 60:

8 Qual è la qualità dell assistenza erogata al paziente morente? Letteratura Poca attenzione al comfort, al sostegno psicologico e al supporto spirituale Mancata partecipazione dei familiari alla cura del proprio caro Mancata considerazione delle necessità assistenziali dei familiari dopo il decesso Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of cancer patient. Result from the Italian survey of dying of cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm Health. 60: Murphy D., Ellershaw J. (2008), Liverpool Care Pathway for the dying patient. In Costantini M. Borreani C., Grubich S. Migliorare la qualità delle cure di fine vita. Erickson Trento: Castelfranco A tutti è stata praticata di routine la mobilizzazione e gestione delle LDD A tutti è stato eseguita l igiene completa mentre veniva trascurata l igiene del cavo orale non documentata 89% Cura del cavo orale documentata 11%

assistenziali dei familiari dopo il decesso Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of cancer patient.

9 Le cure di fine vita in ospedale: barriere Difficoltà a porre diagnosi di morte imminente Morte come un fallimento terapeutico Inadeguata formazione Carenza culturale in merito ai veri bisogni del morente Barriere culturali, spirituali, personali Esasperata attenzione ad aspetti medico legali Ellershaw JE., Ward C. (2003). Care of dying patient: the last hours or days of life, BMJ, 326: Schlairet M. (2008), End of life nursing care: statewide survey of nurses education needs and effects of education. Journal of Professional Nursing, 25,3:

aspetti medico legali Ellershaw JE., Ward C. (2003). Care of dying patient: the last hours or days of life, BMJ, 326: 30-34. Schlairet M.

10 Esiste un modello di cura per paziente morente ricoverato in ospedale? Liverpool Integrated Care Pathway percorso integrato di cura strumento multiprofessionale, basato sulle evidenze pensato per migliorare le cure al paziente morente in tutti i contesti assistenziali. Murphy D., Ellershaw J. (2008), Liverpool Care Pathway for the dying patient. In Costantini M. Borreani C., Grubich S. Migliorare la qualità delle cure di fine vita. Erickson Trento:11-21

pensato per migliorare le cure al paziente morente in tutti i contesti assistenziali. Murphy D., Ellershaw J.

11 migliorare le cure dei pazienti oncologici rendere competenti gli operatori sanitari non specializzati a fornire le migliori cure di fine vita possibili Hospice Paziente oncologico Liverpool Integrated Care Pathway Ospedale Paziente con insufficienza renale insufficienze cardiaca neuropatie degenerative pediatrici terapie intensive Murphy D., Ellershaw J. (2008), Liverpool Care Pathway for the dying patient. In Costantini M. Borreani C., Grubich S. Migliorare la qualità delle cure di fine vita. Erickson Trento:11-21

1990 2010 Hospice Paziente oncologico Liverpool Integrated Care Pathway Ospedale Paziente con insufficienza renale insufficienze

12 In pratica Il PCFV: Definisce i criteri di inserimento Fa lavorare sugli obiettivi Permette il controllo del raggiungimento dei risultati Guida i professionisti nelle scelte

13 vita di qualità morte di qualità

14 MORTE DI QUALITÀ Paradossale? si lavora per la vita (e il suo prolungamento) esorcismo? Cinico? reticenza come premurosa protezione violazione di un diritto?

15 CAMBIO DI PARADIGMA La morte non è il fallimento delle cure E' doveroso farsi carico di parlarne esplicitamente Tutto in funzione del comfort del paziente

16 confusione allucinazioni agitazione delirio via difficile MALATTIA sopore letargia via normale convulsioni ottundimento coma vigile coma EXITUS

17 TRAIETTORIE MALATTIE TERMINALI NEOPLASIA INSUFFIC. CARDIACA/RESPIRTORIA EXITUS Ann Int Med 2008;148: tempo

18 CURE DI FINE VITA fond. Sue Ryder LICP MI Castelfranco V.to ANALISI : come si muore in MI (storico) FORMAZIONE ($, tempo) SPERIMENTAZIONE (malati oncologici) IMPLEMENTAZIONE A REGIME

19 CURE DI FINE VITA LA DIAGNOSI 1.Il paziente è quasi completamente allettato 2.Il p. è sonnolento, tendenzialmente soporoso 3.Il p. assume solo piccoli sorsi liquidi 4.Il p. non è in grado di assumere terapia orale - DOPO AVER ESCLUSO OGNI CAUSA DI REVERSIBILITA' - 2/4 criteri

Il p. assume solo piccoli sorsi liquidi 4.Il p. non è in grado di

20 CURE DI FINE VITA GLI OBIETTIVI 1.TERAPIA: sospensione terapia non essenziale 2.TERAPIA AL BISOGNO 3.SOSPENSIONE INTERVENTI INAPPROPRIATI 4.VALUTAZIONE CONSAPEVOLEZZA (paz./fam.) 5.MODALITA' INFORMAZIONE (famiglia) 6.INFORMAZIONE MMGG 7.PIANO ASSISTENZIALE (spiegazione continua)

21 CURE DI FINE VITA I BISOGNI 1.DOLORE 2.AGITAZIONE 3.SECREZIONI RESPIRATORIE 4.NAUSEA/VOMITO 5.DISPNEA

22 CURE DI FINE VITA IL REPERTORIO FARMACOLOGICO, s.c. oppiacei: morfina, oxicodone, fentanyl, buprenorfina aloperidolo (SERENASE) midazolam (IPNOVEL) metococlopramide (PLASIL) joscina (BUSCOPAN) desametazone (DECADRON) octreotide (LONGASTATINA) furosemide (LASIX)

23 CURE DI FINE VITA LA PRATICA CARTELLA CLINICA AD HOC CONCETTO DI VARIANZA LAVORO DI GRUPPO momento decisionale collegiale nesssuno può essere escluso INTENSITA' DI CURE

24 Chi ha in mano un martello pensa che tutti i problemi siano un chiodo proverbio (riportato da Amos Oz)

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