Rinite allergica ma non solo: dalla Sindrome Orale Allergica all Anafilassi
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1 Rinite allergica ma non solo: dalla Sindrome Orale Allergica all Anafilassi Reazioni avverse agli alimenti Rapallo, 23 maggio 2015 Massimiliano Atzei
2 Osservò che l ingestione di latte vaccino poteva provocare in alcuni soggetti una reazione avversa Ippocrate ( A.C.) La parola allergia deriva dal greco: αλλοσ = altro, εργον = reazione C. von Pirquet ( ) 1995 A lui si devono i classici studi di immunologia con la formulazione del concetto di "allergia e di tolleranza alimentare European Academy of Allergy and Clinical Immunology published the first paper on Adverse reactions to food
3 REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL ASSUNZIONE DI CIBO Tossiche Non Tossiche Tossine batteriche Cibi Avariati Aflatossine Veleni Sgombroidi Immuno-mediate Non Immuno-mediate ALLERGIE INTOLLERANZE
4 REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL ASSUNZIONE DI CIBO ALLERGIE INTOLLERANZE Allergie Reazioni avverse che si presentano sistematicamente entro minuti o ore dopo l ingestione di un determinato alimento allergene Le reazioni sono scatenate da una risposta immune Intolleranze Reazioni avverse che si presentano dopo ingestione di un determinato alimento spesso in relazione alla quantità in assenza di una risposta immune
5 Allergie Alimentari Prevalenza USA 8 % UK 6 % Germany 4 % Denmark 2 % Vari studi epidemiologici riportano un incremento sia della prevalenza che dell incidenza nei paesi industrializzati malattia del benessere incremento del 20-30% Devereux G., Nat Rev Immunol 2006
6 CAUSE INCREMENTO Condizioni igienico-sanitarie Mancato allattamento al seno Uso ed abuso di antibiotici Hygiene Hypothesis Deficit di vitamina D Utilizzo di additivi nell industria alimentare Additivi alimentari Sostanze utilizzate come antiossidanti, antimicrobici e conservanti Solfiti (frutta secca, verdure già pronte, crostacei, etc) Benzoati (bibite, succhi di frutta, etc) Glutammato monosodico (prodotti confezionati, etc) Coloranti (bibite, caramelle, etc)
7 EPIDEMIOLOGIA 6-8% Lattanti 3-5% Bambini < 8 anni 2-4% della popolazione generale ADULTA Bambini > Adulti Prima causa di anafilassi nel bambino Principali allergeni alimentari Neonato: latte e soia Bambino: latte, uova, soia, frumento, frutta, pesce Adulto: arachidi, crostacei, pesce, frutta secca
8 Allergie alimentari in relazione all età Bambini: uova e latte Adulti: frutta e noci Il 70 % dei bambini perdono l allergia durante l adolescenza
9 REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL ASSUNZIONE DI CIBO Immuno-mediate Non Immuno-mediate ALLERGIE INTOLLERANZE IgE Mediate Ipersensibilita GI Edema del cavo orale Anafilassi Non IgE Mediate Entero-coliti Entero-Proctiti Enteropatie Miste Esofagite Eosinofila Gastroenterite Eosinofila
10 Allergie Alimentari IgE Mediate Costituiscono la maggioranza delle reazioni allergiche Sono severe ed ad insorgenza rapida (minuti 1-2 ore) 50-80% nausea, dolore, vomito e diarrea 20-40% orticaria Alimenti: uova, latte, soia, grano, arachidi, nocciole, crostacei, e frutti di mare Insorgono nei primi 2 anni di vita ma regrediscono con l adolescenza ad eccezione delle allergie alle arachidi e nocciole che tendono a persistere
11 Allergie IgE Mediate IPERSENSIBILITA IMMEDIATA GASTROINTESTINALE Nausea, vomito, crampi addominali diarrea, insorgenza rapida dopo ingestione di cibo SINDROME DA ALLERGIA ORALE AL CIBO E considerata una orticaria del cavo orale da contatto. Insorge rapidamente: prurito, edema delle labbra, lingua e palato Raramente coinvolge le vie respiratorie o altri organi. E scatenata dall assunzione di cibi crudi Frutta fresca: Melone, banana, mela, kiwi, Verdure: pomodori e sedano Nel 50% dei casi rino-congiuntivite da pollini Più frequente negli adulti che nei bambini
12 Allergie IgE Mediate ANAFILASSI Reazione allergica grave, a rapida insorgenza che può causare la morte. Sintomi: prurito, laringospasmo, reazione orticaroide, ipotensione, shock. CAUSES OF ANAPHYLAXIS USA Food Incidenza: 7,6/ / anno Morti /anno Terapia: Adrenalina da 0.01 to 0,5 mg/kg im
13 Allergie alimentari Non IgE Mediate Entero-Coliti indotte da proteine alimentari Procto-Coliti indotte da proteine alimentari Enteropatie indotte da proteine alimentari Patologie della prima infanzia che interessano generalmente solo il tratto GI e si risolvono entro il III anno di vita ENTEROCOLITI PROCTOCOLITI ENTEROPATIE ETA Entro 9 mesi Primi mesi Entro il primo mese CIBI SCATENANTI Latte, soia, riso, patate, carote, uova, legumi, pollo, pesce, banana Latte, soia uova Latte PATOGENESI Stimolazione cellule T mucosali TNFα TGFβ Risposta cellulomediata a proteine del cibo Cellule T mediata con atrofia villi e infiltrato linfocitario SINTOMI Vomito ± diarrea severi Sintomi sistemici Rettorragia e mucorrea Diarrea e steatorrea Crescita stentata
14 Allergie Alimentari Miste ESOFAGITE EOSINOFILA 1977 primo caso, ma solo dopo il 1991 incremento incidentale Incidenza 1/ Prevalenza 4/ M/F: 3/1 Storia di allergia personale e familiare Può associarsi al reflusso gastro-esofageo ma è un entità distinta Sintomi: Disfagia a solidi, reflusso, pirosi, resistenza ai PPI EGD scopia: papule biancastre, anelli concentrici, rigidità del viscere Terapia: dieta da eliminazione, fluticasone propionato (fluspiral), anti-leuk D4 (Montelukast 30mg/die) Prednisone 30 mg/die EGD scopia: biopsie III medio-prossimale Istologia: > 15 eosinofili/campo
15 Allergie Alimentari Miste GASTROENTERITE EOSINOFILA 1937 Kaijser descrisse il primo caso Incidenza: non definita (assenza di definiti criteri diagnostici) 300 casi riportati in letteratura Insorsenza III-V decade Storia di allergie alimentari o di atopia Istologia: infiltrazione eosinofila diffusa o localizzata Mucosale: Muscolare: Sierosa: vomito, diarrea, rettorragia, anemia, malassorbimento enteropatia protido dispersiva dolori addominali con sintomi sub occlusivi ascite essudativa con presenta di eosinofili
16 REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL ASSUNZIONE DI CIBO Immuno-mediate ALLERGIE Non Immuno-mediate INTOLLERANZE IgE Mediate Non IgE Mediate Miste Metaboliche Deficit enzimatici Farmacologiche Caffeina Amine vasoattive Salicilati Non Specifiche Colon Irritabile? Turbe Funzionali? 10 volte > delle Allergie 20% della popolazione Storia familiare di intolleranze Svariate manifestazioni cliniche Reazione dose-dipendente
17 Intolleranze Alimentari Metaboliche Deficit Enzima Lattasi Enzima Trealeasi Enzima Fenil-Alanina-Idrossilasi Carrier di Membrana GLUT-5 Superficie assorbente Malassorbimento Lattosio Trealosio Fenilchetonuria Fruttosio Sorbitolo Il malassorbimento di lattosio è la più comune intolleranza alimentare nella popolazione Europea Y. Zopf, 2009
18 INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE Alimenti contenenti SALICILATI Alimenti Salicilati (mg/kg) Sintomi Peperoncino 2030 Origano 660 Mostarda 260 Prevalenza 2,5% in Europe Effetto tossico: inibizione COX-1 Prostaglandine LeuKotrieni Pepe 176 Rinite Arancia 23 Mela 4 Pera 3 Patata 2 Banana 0.1 Sinusite Asma Sintomi GI Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006
19 INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE Alimenti contenenti AMINE VASOATTIVE Alimento Monoamina Sintomi Fave, legumi Dopamina Prevalenza: 1% popolazione adulta Inducono effetti tossici per inibizione enzima MAO e DAO Vino rosso Formaggi Feniletilamina Frutta Verdure Formaggi Vino Soia Serotonina Tiramina Ipertensione Emicrania Tachicardia Astenia Formaggi, Alcolici Noci Sgombro Istamina L intensità dei sintomi correla negativamente con l attività enzimatica Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006
20 INTOLLERANZE ALIMENTARI AD ADDITIVI 1959 Lockey riportò un caso di orticaria dopo ingestione di tartrazine (colorante) ADDITIVI COMUNI Dati epidemiologici - 1% adulti - 2% bambini - 7% bambini con storia di allergia Generalmente associate a: - Storia di asma - Allergia ad aspirina - Antiossidanti Tocoferoli, Bisolfiti - Emulsionanti Stearato di sodio, lactilato sodico,estere diacetil tartarico di monogliceride - Aromatizzanti: Glutammato di sodio, Nitrati, Aspartame - Coloranti: Tartrazina, Sunset yellow, Ponceau - Conservanti: Sulfiti, Benzoati, Sorbati
21 Intolleranze alimentari 15-20% F O O D M A P Intestino Irritabile 15-20% La maggioranza riferisce sintomi gastrointestinali 80% dei casi 60-80% dei casi sintomi correlati al cibo
22 In pazienti con IBS la frequenza di intollaranze alimentari è almeno 2 volte più frequente che nella popolazione generale Intolleranze alimentari 15-20% Intestino Irritabile 15-20% FODMAPs
23 INTOLLERANZE ALIMENTARI IDIOPATICHE F ermentable O ligosaccharides D isaccharides M onosaccharides A nd P olyols Componenti alimentari che sono Scarsamente assorbiti dall intestino Osmoticamente attivi Rapidamente fermentati dai batteri MECCANISMO - Deficit di disaccaridasi - Deficit di lattasi - Deficit di Sucrosio-isomaltasiisomaltasi - Deficit di idrolasi - Deficit assorbitivi
24 Cibi che contengono i FODMAPs La dieta è ricca di FODMAPs Gibson P, Am J Gastroenterol 2012
25 DIETA POVERA IN FODMAP Latticini Frutta Verdure Cereali Formaggi stagionati Latte povero di lattosio Agrumi Fagiolini Riso Banane Carote Pasta aglutinata Fragole Lattuga Pasta di mais Melone Spinaci Pane di mais Lamponi Mais Kiwi Cipolline Mirtilli Melenzane Pompelmo Patate Carne e Pesce di tutti i tipi sono consentiti
26 REAZIONI AVVERSE AL CIBO ALLERGIA INTOLLERANZA Presentazione Reazioni acute - Rash peri- orale - Orticaria - Angioedema - Vomito - Difficoltà respiratorie - Anafilassi Età di insorgenza Infanzia Ogni età Episodici/Ricorrenti/Cronici - Dispepsia - Emicrania - Ipertensione - Astenia - Ulcere orali - Congestione-polipi nasali Storia familiare Atopia IBS, Emicrania, Aftosi orale Tempo di reazione Minuti 1-2 ore Ore Giorni Patogenesi Immune (IgE) Non-immune Alimento scatenante Test Dieto-terapia Decorso Uova, latte, arachidi, noci,sesamo, pesce, crostacei, grano, soia - Test cutanei Prick - IgE sieriche specificge (RAST) Completa eliminazione delle proteine identificate -Uova, latte, grano e soia SPESSO SCOMPAIONO - Allergia a noci e crostacei SPESSO PERSISTONO Salicilati, Amine, Additivi, Cereali, Latticini, - Dieta di eliminazione - Challenge con sostanza scatenante Tenere l assunzione della sostanza implicata al di sotto della soglia scatenante la reazione Suscettibilità a vita Tolleranza variabile Sintomi ricorrenti Modified from Hodge L, Austr Family Phys 2009
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28 Quesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di intolleranze alimentari
29 INTOLLERANZE ALIMENTARI A tutt oggi non sono disponibili test affidabili Spesso l alimento scatenante rimane non identificato La diagnosi spesso richiede un periodo prolungato di dieta con l esclusione dell alimento o dell additivo alimentare sospettato seguito dalla riesposizione in doppio cieco controllata
30 Test alla moda!!! TEST CHINESIOLOGICO: misurazione della forza muscolare prima e dopo il contatto (fialetta stretta in mano) degli alimenti sospetti DRIATEST: stesso principio ma con l utilizzo di apparecchiatura che misura la forza muscolare CYTOTEST: isolamento di globuli bianchi che vengono posti su appositi vetrini e messi a contatto con l allergene. Dopo breve incubazione si osserva al microscopio eventuali modifiche IRIDOCHINESI: consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico MINERALOGRAMMA DEL CAPELLO BIORISONANZA DETERMINAZIONE IgG e IgG4 specifiche per gli alimenti TEST ELETTRODERMICO (EAV, VEGA test, Sarm test, Biostrength test) TEST DI PROVOCAZIONE E NEUTRALIZZAZIONE (intradermico e sublinguale) NON VALIDATI SCIENTIFICAMENTE
31 Grazie per l attenzione
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